国家医疗保障按病种分值付费技术规范
医保病种分值付费(DIP)的院内专业指导
医保病种分值付费(DIP)的院内专业指导医保病种分值付费（DIP）的院内专业指导一、背景介绍医保病种分值付费（Diagnosis-Intervention Pairing-based Payment，简称DIP）是一种基于病种诊断和干预配对组合的医保支付方式。
此方法旨在更精确地反映疾病的严重程度和治疗复杂性，实现医保基金的科学分配和合理使用。
为积极响应国家关于深化医疗保障制度改革的要求，推动医疗保险基金更加高效、公平地分配，我们医院决定引入医保病种分值付费（DIP）制度。
本专业指导旨在帮助医院内部各相关部门和医护人员全面了解DIP制度，确保在改革过渡期间，医疗质量不受影响，患者权益得到保障。
二、DIP付费原理1. 病种诊断与干预配对DIP模式通过将疾病的诊断与治疗干预措施相结合，形成病种诊断与干预配对（DI），以此来反映疾病的特性和治疗的必要性。
2. 分值确定每个DI配对会被赋予一个分值，分值的高低取决于疾病的严重程度、治疗复杂性以及资源消耗等因素。
分值的确定通常由专业的医疗团队和统计学方法共同完成。
3. 付费计算根据患者的实际诊断和治疗情况，计算其总的DIP分值，再结合医保基金的支付标准，确定应支付给医院的费用。
三、院内实施步骤1. 组织培训与宣传组织全院范围内的DIP知识培训，确保医护人员充分理解新制度的内涵和实施要求。
同时，通过宣传材料，使患者也能了解DIP 付费的相关信息。
2. 完善信息系统升级医院信息系统，确保能够准确、高效地收集、处理和上报与DIP相关的数据信息。
3. 制定院内管理细则根据DIP制度的特点，细化院内管理流程，包括病案首页的填写、病种编码的准确性、医疗服务的合理性等方面。
4. 质量控制与监督建立质量控制机制，定期对DIP付费过程中的关键环节进行监督和评估，确保医疗质量和患者安全不受影响。
5. 患者沟通与教育加强对患者的沟通和教育，使其了解DIP可能带来的就医体验变化，并为其提供必要的解释和指导。
医保按病种分值付费(DIP)院内培训
医保按病种分值付费(DIP)院内培训1. 引言医保按病种分值付费(DIP)是一种新型的医保付费方式，它以病种为单位，根据病种的分类和分值确定医疗服务的费用。
DIP的实施，对于医疗机构来说，需要进行相应的培训，以提高医务人员对DIP的理解和操作水平。
本文档旨在对DIP的相关知识进行简要介绍，并对DIP的操作方法进行详细说明，以供医疗机构内部培训使用。
2. DIP的基本概念DIP是医保按病种分值付费制度的简称。
它是一种基于病种的付费方式，主要包括以下几个要点：•病种分类：将各类疾病按照一定的标准进行分类，方便进行费用评估和管理。
•病种分值：每个病种都有相应的分值，表示该病种所需医疗服务的费用。
•医疗服务费用：根据病种分值，确定医疗服务的费用，包括诊断费、手术费、药品费等。
•医疗机构参与：医疗机构需要根据病种分值制定相应的费用标准，参与DIP的实施。
DIP的实施，旨在通过合理的付费方式，优化医疗资源的分配，提高医疗服务的质量和效率。
3. DIP的操作方法3.1 病种分值的确定病种分值的确定是DIP的核心要素。
医保部门会根据相关指导文件和疾病的临床特点，对各个病种的分值进行评定。
医疗机构需要参考医保部门公布的病种分值表，了解各个病种的分值，为后续的费用制定提供依据。
3.2 费用制定根据病种分值和医疗机构的实际情况，制定相应的费用标准。
费用标准应包括各项医疗服务费用的具体金额，以及该病种的治疗方案和规范。
3.3 病案管理医疗机构需要建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等。
病案应包括病历、检查结果、手术记录等相关资料，以便进行报销和审核。
3.4 数据报送医疗机构需要按照规定的时间节点，将医疗服务的相关数据报送给医保部门。
数据报送的内容包括病案资料、费用明细等。
4. DIP的优势与挑战4.1 优势DIP的实施可以提高医疗服务质量和效率，具有以下优势：•提高医疗资源的利用效率：通过合理的病种分类和分值确定，优化医疗资源的分配，提高资源利用效率。
医院分值付费管理制度
一、目的为深化医疗保障制度改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，推进按病种分值付费（DIP）改革，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者，包括公立医院、民营医院及各类医疗机构。
三、管理原则1. 公平、合理：按病种分值付费（DIP）制度应确保公平、合理地分配医疗资源，提高医疗服务质量。
2. 效率、透明：通过按病种分值付费（DIP）制度，提高医疗服务效率，实现医疗费用的透明化。
3. 鼓励创新：鼓励医疗机构在医疗服务、管理、技术创新等方面不断进步，提高医疗服务水平。
四、分值付费体系1. 病种分组：根据国家医保局发布的《按病种分值付费（DIP）病种分组标准》，将所有病种分为若干组，每组赋予一定的分值。
2. 分值确定：根据病种分组标准，结合我院实际医疗技术水平、医疗资源消耗等因素，确定各病种分值。
3. 预算分配：根据国家医保局和省医保局的要求，制定年度医保基金总额预算，并根据各病种分值分配到各医疗机构。
4. 结算方式：按月结算，根据各医疗机构实际出院患者病种分值，计算实际支付金额。
五、医疗机构职责1. 严格执行国家医保政策和本制度，规范医疗服务行为。
2. 加强病案管理，确保病历完整、准确、及时。
3. 积极开展临床路径管理，提高医疗服务效率。
4. 加强成本控制，降低医疗费用。
5. 积极配合医保部门开展DIP付费制度改革，提高医疗服务质量。
六、医保部门职责1. 制定和完善DIP付费政策，确保政策公平、合理。
2. 加强对医疗机构的监管，确保医疗服务质量和医疗费用合理。
3. 定期对医疗机构进行考核，对违规行为进行处罚。
4. 及时向医疗机构反馈考核结果，指导医疗机构改进工作。
七、监督与考核1. 我院设立DIP付费工作领导小组，负责监督和考核DIP付费制度的实施。
2. 定期对医疗机构进行考核，考核内容包括医疗服务质量、医疗费用控制、病案管理等方面。
3. 对考核不合格的医疗机构，责令整改，并对相关责任人进行问责。
区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案
肆
PART FOUR
试点内容
试点内容
实行区域总额预算管理
实现住院病例全覆盖
制定配套的结算方式
打造数据中心
加强配套监管措施
完善协议管理
加强专业技术能力建设
（一）实行区域总额预算管理
统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风 险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健 全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再 细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一 定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标， 得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
2
定期报告机制
3
监测评估机制
4
学习交流机制
5
宣传引导机制
试点保障机制
(一)组织领导机制。 各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点 工作，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机 构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。
试点目标
用1-2年的时间，将统筹地区 医保总额预算与点数法相结合，实 现住院以按病种分值付费为主的多 元复合支付方式。建立起现代化的 数据治理机制，形成数据采集、存 储、使用的规范和标准。逐步建立 以病种为基本单元，以结果为导向 的医疗服务付费体系，完善医保与 医疗机构的沟通谈判机制。加强基 于病种的量化评估，使医疗行为可 量化、可比较。形成可借鉴、可复 制、可推广的经验，为下一步在更 大范围推广打好基础。
（五）加强配套监管措施
针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标， 实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免 高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。
【读懂DIP】DIP实施后对医院的影响,权威解读!
【读懂DIP】DIP实施后对医院的影响，权威解读！导读:国家医保局三个⽂件连续下发，《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范（以下简称《技术规范》）和DIP病种⽂录库（1.0版）（以下简称《病种库》的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点⽂作⽂案的通知》，全国71个试点城市，⽂2021年3⽂起，具备条件的地区备案后可以先⽂启动实际付费，2021年年底前，全部试点地区进⽂实际付费阶段。
实际付费时间紧任务重，DIP将会对医院带来哪些影响？1、DIP分值对医院的影响病种分值是不同出院病例的标化单位，可以利⽂该分值实现医院医疗服务产出的评价与⽂较，形成⽂付的基础。
具体计算公式为：RWi=mi/MM：是指区域内全部病例平均住院费⽂。
mi：第i 类病种组合内病例的平均住院费⽂，为综合反映历年疾病及费⽂的发展趋势，以近3 年的往期数据按照时间加权的形式计算该费⽂均值，如当前年度为2019 年，则采⽂前三年历史数据，按照2016 年:2017 年:2018 年=1:2:7 的⽂例进⽂测算。
按照区域医院前三年的病例平均住院费⽂1:2:7 的⽂例进⽂测算，使⽂“均值”测算病种分值，⽂于均值的医院就可能影响到医保收⽂的减少，低于均值的医院就可能医保收⽂增加。
2、病种分值结构对医院的影响针对每⽂病种组合中药品及耗材的标化单位，对资源消耗进⽂结构评价，包括DIP 药品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依据全样本数据病例平均药品费⽂测算。
医院DIP 药品占⽂和DIP 耗材占⽂数值越⽂，医院获得的DIP医保收⽂含⽂量就低，反之数值越低，医院获得的DIP医保收⽂含⽂量就⽂。
分析：有助于医院加强病种成本管控，努⽂降低药占⽂和耗材⽂。
3、DIP数量多少对医院的影响DIP数量的多少，直接影响到医院的医保收⽂，DIP数量越多，与相应的分值对应，医院就能获得较多的医保收⽂，反之，DIP数量越少，医院获得的医保收⽂就少。
区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)经办规程(试行)
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DlP）经办规程（试行）第一章总则第一条为进一步深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益，规范区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）业务经办管理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知》《区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（以下简称“实施办法”）等文件规定，结合实际，制定本规程。
第二条医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）与DIP 付费管理的医疗机构，就参保人员住院诊疗中产生的基本医保统筹基金费用结算,适用本规程。
第三条医保经办机构应根据相关规定加强对医疗机构的指导、监督检查和考核，督促医疗机构根据DIP付费管理要求,健全内部管理机制、完善信息系统建设、提高病案管理质量、规范诊疗服务行为、保障参保人员权益。
第二章协议管理第四条完善服务协议。
医保经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）等有关规定，完善补充协议。
DlP协议内容包括DIP数据报送、费用审核、申报结算、费用拨付、违规处理及争议处理等内容。
第五条签订服务协议。
医保经办机构与医疗机构通过签订DIP补充服务协议，明确双方权利义务。
第三章系统建设第六条DlP付费系统建设。
医保经办机构通过政府采购方式引入第三方技术服务公司，开发建设DIP付费管理系统，实现DIP 业务所属的数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构数据处理及医疗机构调整系数或医疗机构病种系数、病种分值计算、审核结算管理、智能监控预警等功能。
第七条医疗机构信息系统建设。
医疗机构在医保经办机构督促下建立医院信息系统并根据DIP业务需要进行信息系统升级改造。
第八条系统对接。
DIP付费系统通过数据接口连接医保平台，实现与核心经办系统双向对接。
DIP专题培训
超长住院评分辅助目录
大数据可对区域内每一个病种组合的平均住院日进行标化，超出区域内每病种平均住院日1倍及以
上的为超长住院病例。由于疾病不确定性，疾病个体差异、复杂程度等均会对应不同平均住院日，
分析不同病种延长住院的发生频率，对资源消耗增加程度进行评估，以确定超长住院的合理性
死亡风险评分辅助目录
0.55—0.15
者分流，推进分级诊疗 最直接就是控费，保基本，解决看病“贵“、看病“难”
按病种分值付费（DIP） 举例：假设某病种支付标准10000，患者自付比例40%，说明：
费用类别
实际费用 患者自付 医保补偿 医院结余
费用金额 10000
4000（40%） 6000 0 标准
费用金额 12000
4800（40%） 5200 -2000
基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体 病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力
0.55---0.15
DIP辅助目录（负权重）
违 规 行 为 监 管 辅 助 目 录
（5类）
病案质量指数辅助目录
病案质量指数包含三个部分，合规性指数（0.2)。编码套高指பைடு நூலகம்(0.3)，编码套低指数(0.5)
病例数量多、分值低、变异系数小，如“未特指的脑梗死保守治疗”
病种分值的概念和计算方法
病种权重（Related Weight , RW）：是依据每一个病种组合的资源消 耗程度所赋予的权值，反映的是疾病的严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度。
病种代码 K35.9
(若mi采用前三年数据时，历年比例可按照1:2:7测算)
中医加成
医保按病种分值付费(DIP)应用指南
医保按病种分值付费(DIP)应用指南医保按病种分值付费（DIP）应用指南1. 引言本指南旨在帮助医疗机构、医保部门及相关利益相关者理解和应用按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packs，DIP）医保支付方式。
DIP是一种基于病种和干预措施的付费模式，通过将病种和干预措施进行组合，为医疗机构提供一种更加科学、公正、激励相容的支付方式。
2. DIP支付方式概述2.1 DIP支付方式的定义DIP支付方式是一种基于病种和干预措施的医保支付方式，通过对病种进行分类，将病种与相应的干预措施进行组合，形成病种干预组合（Diagnosis-Intervention Packs），然后根据病种干预组合的分值和医疗机构的实际服务情况，进行医保费用的支付。
2.2 DIP支付方式的优势DIP支付方式具有以下优势：- 科学性：通过对病种和干预措施的组合，更加准确地反映医疗机构的服务内容和难度，提高医保支付的科学性。
- 公正性：DIP支付方式将医疗机构的服务量和服务质量进行综合考虑，有助于实现医保支付的公正性。
- 激励相容：DIP支付方式鼓励医疗机构通过提高服务质量和技术水平来提高分值，从而实现激励相容。
3. DIP应用流程3.1 病种分类与编码根据国家医保局发布的《医保按病种分值付费病种目录》，将病种进行分类和编码，作为DIP支付的基础。
3.2 病种干预组合（DIP）构建根据病种编码和干预措施，构建病种干预组合。
病种干预组合包括基础分值、调整分值等参数。
3.3 医疗机构服务量统计统计医疗机构提供的病种干预组合服务量，包括基础服务量、调整服务量等。
3.4 医保费用计算根据病种干预组合的分值和医疗机构的服务量，计算医保费用。
计算公式如下：医保费用 = （基础分值 + 调整分值）×服务量 ×病种权重3.5 费用结算根据计算的医保费用，进行医疗机构的费用结算。
4. DIP应用注意事项4.1 病种编码的准确性确保医疗机构提供的病种编码准确无误，以免影响医保费用的计算和结算。
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国家医疗保障按病种分值付费技术规范国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范是指根据疾病的临床
特征和治疗费用等因素，对医疗保障进行分病种的付费方式。
这种付费方
式基于病种分值，通过对不同疾病的诊断、治疗和康复等环节进行量化评估，从而实现公平、合理、有效的医疗费用分配。
以下是国家医疗保障按
病种分值付费技术规范的内容。
首先，该技术规范需要明确病种分值的分类和评估方法。
对于不同的
疾病，应先进行分类，例如按病种、按疾病类型等进行划分。
然后，针对
每个病种，制定相应的评估方法，包括病种识别、诊断依据、临床流程、
治疗费用等方面的指标。
评估方法应该基于科学、标准的依据，确保评估
结果的准确性和公正性。
其次，技术规范需要明确病种分值的计算方法。
在对病种进行评估后，应该使用一定的计算方法得出病种的分值。
这个计算方法应该考虑病种的
临床特征、治疗费用等因素，确保分值的科学性和合理性。
此外，还应该
考虑不同地区、不同医疗机构的差异，因此可以根据不同的地域和医疗机
构类型制定相应的调整系数，以实现差异化的付费。
第三，该技术规范需要明确医疗服务的范围和标准。
对于每个病种，
应明确相应的医疗服务范围和标准，这包括病种的诊断、治疗、康复等方面。
通过明确标准，可以避免过度治疗或欠治疗的情况，确保患者得到恰
当的治疗和关怀。
最后，技术规范需要建立相应的监管和管理机制。
医疗保障按病种分
值付费是一个复杂的系统工程，需要相关部门制定相应的监管和管理措施。
这包括对医疗机构、医生、患者等的监管和评估，对病种分值的动态调整
等方面的管理。
总之，国家医疗保障按病种分值付费技术规范是建立在科学、公正、
合理的基础上的一种付费方式。
通过明确病种分类、评估方法、计算方法、医疗服务范围和标准等方面，可以实现医疗保障的公平、高效和可持续发展。
但同时也需要建立相应的监管和管理机制，以确保规范的执行和有效
的结果。