医院护理文书管理制度

医院护理文书管理制度

1. 根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《湖南省医院护理工作规范》等要求，护士必须认真填写体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。

2. 归档护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录。我院根据实际需要，设置了血糖、血运情况单项监测记录单，需归档管理。任何科室不得自设监测单。

3. 非归档文书包括给药单、输液卡、治疗单、病室交班志等，经护士签名后，由科室保存两年。

4. 护理文书必须保持整洁，各种记录单按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

5. 病区设护理文书质控员一名，专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

6. A、B以及C、D型病历中非病危病人病历实行护理病历三级质控制度，即护士、责任护士、质控护士三级质控。死亡病历、有纠纷或潜在纠纷的病历、转科病人病历、C、D型病历中病危病人病历实行护理病历四级质控制度。即护士、责任护士、质控护士、护士长四级质控，层层把关并有检查记录、评价、分析和整改措施。

7. 护士长每天需对危重病人病历、有纠纷或潜在纠纷的病历进行检查。

8. 护理部护理文书质控护士长每月组织质控护士对全院各护理单元进行护理书写抽查，并有记录、评价、分析和整改反馈措施。