临床路径与单病种质量管理与持续改进.doc

评审标准

4．4． 1． 1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

评审标准

4．4．2． 1 遵照循证医学原则，结合本院实

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进

4．4．1 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要

的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

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【Ｃ】

1．成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组及 1. 每缺 1个管理组织，扣 0.25 1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及

科室临床路径实施小组，职责明确并认真履行。分；职责不明确，扣 0.25 分。科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织 2. 制定临床路径实施方案及相关配套制度，认真组织落

2. 无实施方案，扣 0.25 分；无

配套制度，扣0.25 分；未落

实，

落实。实。

扣0.25 分。

3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊

3. 院长将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入

规范临床诊疗行为的重要内容之一，作为医疗质量管理的3．未做到，扣 0.25 分。

疗行为、加强质量管理的重要内容。

内容之一。

4．有指定的部门负责上述工作。 4. 有负责临床路径与单病种质量管理的指定部门。 4. 无指定部门，扣 0.25 分。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

建立由院领导主持的医疗、护理、医技、药房等部门与临

医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，未建立，扣 0.25 分。

床之间协调机制

有多部门间和科室间的协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

开展临床路径病种及覆盖率达到卫生主管部门要求。

开展临床路径病种数＜ 80个，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。扣0.25 分

4． 4．2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院

执行文件，实施教育培训。

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【Ｃ】

1．制定临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，

1. 无目录，扣0.25 分；无临床1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，路径文本，无单病种质量标

有临床路径文本和单病种质量管理标准。

有临床路径文本和单病种质量管理标准。准，扣 0.25 分。

2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 2. 建立对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 2. 无制度，扣0.25 分；无程序，

际，制定本院执行文件，实施教育培训。

评审标准4．4．3．1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种

扣0.25 分。

3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管

3. 查记录，未做到扣 0.25 分。理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

4．临床科室有收集、记录变异的制度与程序，相关人员 4. 知晓率未达100%，扣 0.25

均知晓并遵循。分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、1．根据本院实际情况，遵照循证医学原则，筛选并确定 1. 未做到，扣0.25 分。

分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展开展临床路径的科室和病种。

临床路径的科室和病种。

2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关 2. 开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要

2. 不符合，扣0.25 分。

要求。求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对临床路径和单病种实施效果评价，及时调整病种、修订

根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路未做到，扣 0.25 分。

文本、优化路径。

径。

4． 4． 3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

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【Ｃ】 1. 在医院信息系统中建立临床路径与单病种质量管理信息平

1. 未建立，扣0.25 分。

1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。台。

2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。 2. 在临床路径与单病种质量管理信息平台中实时监控。

2. 未有效实时监控，扣0.25

分。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实

1. 未做到，扣0.25 分。

1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时

施中存在的问题与缺陷。

收集、记录实施中存在的问题与缺陷。

2．医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分析

2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存

并用以不断完善和 2. 未做到，扣0.25 分。

影响病种实施临床路径的问题和变异性原因，

在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。

改进临床路径。

质量管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗、护理、质控主管部门定期召开联席会议，总结与分析影

实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与响病种实施临床路径的问题和变异性原因，并不断完善和改进查记录，未做到扣0.25 分。

单病种质量管理。临床路径。

4．4． 4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死

评审标准

4．4．4． 1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。亡率等指标的统计分析。

评审要点评审细则需提供资料【Ｃ】 1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的

对临床路径与单病种质量管理的病例进行监测，至少

病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第1．未做到，扣 0.25 分。

满足第七章有关监测指标要求。

七章有关监测指标要求。

2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效

疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症等指标列入 2. 未做到，扣 0.25 分。

症等指标列入监测范围的规定与程序。监测范围

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

职能部门每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措查记录，未做到扣 0.25 分。

续改进措施。

施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥ 50%，入组

1. 未达到 1项，扣 0.25 分。1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，完成率≥ 70%。

入组完成率≥ 70%。

2．持续改进有成效。

医院定期对临床路径与单病种质量管理监控结果进行

2. 未做到，扣 0.25 分。

分析，持续改进有成效。

评审标准4．4． 5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

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4．4．5． 1 【Ｃ】 1．对执行临床路径管理相关的医务人员和 1. 对实施临床路径工作的相关医务人员和接受此项服务的患1．查相关台账，未做到，对执行临床路径患者进行满意度调查。者进行满意度调查。扣 0.25 分。

管理相关的医务2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种2．职能部门对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进

2. 未做到，扣 0.25 分。人员和患者进行进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。