体外循环麻醉讲义

2019/10/26
用药方案
咪达唑仑0.15 ～ 0.2mg/kg
乙托咪酯0.1～0.3mg/kg
异丙酚0.5～1.5mg/kg
阿曲库铵0.3 ～ 0.6mg/kg （维库溴铵0.07 ～ 0.15mg/kg）
儿童不合作→氯胺酮5 ～ 8mg/kg肌注；

合作→咪达唑仑0.15 ～ 0.3mg/kg静注
4.输液 2-4ml/kg/h： （因体外循环会预充大量液体建议转 流可停止补液，除术中需常规维持的麻醉药品外）
重度心衰、婴幼儿、严重二狭、左房粘液瘤，转流前严格 控制输液量和速度。
紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心 脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行等 容血液稀释 。
体外循环麻 醉
麻醉诱导
心功能Ⅰ~Ⅱ级者：丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼。 （均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射 速度过快时，可引起心动过速和低血压。）
心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、 芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功 能影响均较轻微）。
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心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病 人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率 较容易。
7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。 此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥 离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。
8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房 性心律失常有一定作用。
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体外循环中的麻醉管理
9.体外循环开始前，应及时追加麻药。 10.体外循环一开始即停止使用吸入性麻醉剂和静脉输液。 11.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，
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夹层手术略有不同，左心引流管一般从右上肺静脉插入， 术中用来引流心腔内的血液，左心的血液主要来源于肺 循环，此种插管方法不经过房间隔，可以用来测量复跳 后左房压（ 危重的病人）。
左心引流的好处是:(1)可防止主动脉阻断期间侧支循环回 心血流引起的心脏膨胀;(2)能使在缺血后冠状动脉再灌 注期间,即开放主动脉钳后左心压力及室壁张力明显减低, 从而减少氧耗量
芬太尼 20μg/kg（5 ～ 15）；
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心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改 芬太尼10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在 以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮 0.2～1mg/kg，维持一定心率。
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体外下腔静脉→易出现BP↓和心律失常,劈胸 骨后即可全身肝素化，3分钟后即可查ACT值，为插管转 机提供依据(ACT大于360s可以插管，大于480s既可以转 机)
转流前→适量补充镇痛和肌松 。
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补充芬太尼、肌松剂→开始转流→停机械通气，吸 入麻醉
前并行阶段转流流量逐渐加大，直到全流量转机， （一般时间很短）这个过程中机械通气应逐渐减少 直至停止，完全过渡到体外循环阶段。
预计放血量=（最大稀释量-2000）/3 最大稀释量=（HCT-24）/24*体重*（血容量） {血容量：男性70-80ml/Kg， 女性65-70ml/Kg}
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5.插管前肝素化：Kg*400U 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml； （一般每一小时左右监测ACT 一次，若为粘液瘤患
者或血凝异常者则监测更为频繁）运转1小时后，经 人工心肺机补充肝素半量。
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运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。 肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每 小时追加肝素 1 mg/kg,或根据ACT值追加肝素用 量。 （我院一般根据ACT值加肝素）
6.建立CPB步骤： 腔静脉套带，动脉插管， 腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引 流插管，开始转流，降温，阻断升主动脉。
PaCO30～40mmHg，气压15 ～ 20 cmH2O 成人 RR10 ～ 16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20 ～ 30 <15kg 10ml/kg 小儿 RR 14 ～ 16 >15kg 12-15ml/kg
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2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。
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强效吸入麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力 减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且 有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可 引起“冠脉窃血”现象。
气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反 应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进 行气管插管。预防性使用利多卡因（静脉或者喷 喉）。
窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg， 氯胺酮1～1.5mg/kg。
心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。 心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量
吸入麻醉。
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3.加深麻醉：
劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环 复温，关闭胸骨等时期。
紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻 醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可 抑制肺循环阻力升高。目的是使体循环压力大于肺 循环，减少右向左分流。
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先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动 脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者， 麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。 防波动。
此阶段因由搏动灌注逐渐过渡到平流灌注，故短时 间内会出现血压下降，一般全流量转机后会逐渐改 善，若持续时间较长，应与灌注师一起寻找诱因并 解除，必要时使用升压药维持血压。
转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸 附和消耗）→补充芬太尼、肌松剂。
一定时长→补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg，体外 循环一般预充量达2000ml左右，故应充分考虑转机 后麻醉药物的稀释。