癫痫病人随访表格

全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表
地区： 1. 黑龙江 2. 河南 3. 江苏 4. 宁夏 5. 山西 6.湖南7. 山东 8. 甘肃 9. 陕西
10. 四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15. 青海 16. 湖北 17. 广西18 贵州□□
当地（县）编号 : □□乡（镇）编号：□□
姓名：性别：1=男 2= 女□户主姓名：
年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□ / □□
民族：职业：
身高：厘米□□□体重：公斤□□□
住址：电话：
一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）
补充询问：
（ 1）发作时是否有意识丧失？1= 每次有2= 无3= 不是每次都有□（ 2）发作时是否有四肢抽搐？1= 每次有2= 无3= 不是每次都有□（ 3）发作时是否有大小便失禁？1= 每次有2= 无3= 不是每次都有□（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？1= 每次有2= 无3= 不是每次都有□（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有 2= 无 3= 不是每次□（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1= 每次有 2= 无 3= 不是每次都有□（7）首次发作时年龄：（周岁）□□（ 8）近一年内发作次数：次□□二、既往治疗史
1．曾在何种医院诊治 ?
□ 1. 市级医院□ 2. 县级医院□ 3. 乡卫生院□ 4. 个体医生
是否曾被确诊为癫痫 ? （ 1）确诊（ 2）未确诊（ 3）不知道□2．过去曾用过的治疗方法：（ 1)= 未治疗过（ 2)= 治疗过□（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）
（2）其它方法：□ 1=中药；□ 2=针灸；□ 3=割治；□ 4=埋线；□ 5=民间验方
三、近期治疗与发作情况（指 12个月内）
1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）
发作次数：①次/ 月□□②次/年□□③已月未发作□□
2. 服药不规律或从未治疗： 1=服药不规律 2= 从未治疗□
发作次数：①次/ 月□□②次/年□□③已月未发作□□
调查医师：调查日期：年月日
神经科医师复查表
（此表使用时可印在筛查表的背面）
一．诊断依据：
1.病史及临床表现：
2.做过何种仪器检查：
二．治疗情况：
1. 从未治疗；① 是② 否□
2. 近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是” ，则不再问 2－ 4 个问题）□
（1）未服药
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：
4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名 :）；2＝无□5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗③从未治疗□
三．诊断：
1=确诊癫痫 ,符合入组标准；2=确诊癫痫，但不符合入组标准
3=排除癫痫诊断□四．发作类型：
五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？
1=同意2= 不同意□如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：__ _____________
六．（苯巴比妥治疗）入组病例编号：□□□□复查医师：复查日期：年月日
医生随访表第次随访□□
地区： 1. 黑龙江 2. 河南 3. 江苏 4. 宁夏 5. 山西 6. 湖南 7. 山东 8. 甘肃 9. 陕西 10. 四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15. 青海 16. 湖北 17.
广西 18 贵州□□
（县）编号：□□（乡）编号：□□病例编号：□□□□姓名：性别：1=男2= 女□年龄：（周岁）□□出生年月：年□□□□ /□□民族：职业：
身高：厘米□□□体重：公斤□□□
住址：电话：
********************************************************************
一、上次随访时间：年月日□□□□ /□□/□□
二、苯巴比妥剂量：毫克/日□□□
三、近 2 周是否在同时服用其他抗癫痫药？1＝是； 2 ＝否□
如回答“是”，请写出药名和剂量：
四、自上次随访后强直－阵挛发作：次□□
五、发作与以前比：□
1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；
2. 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；
4. 意识丧失和抽搐与以往一样。

六、不
良反应：（请在相应的位置打“√” ，后面空格填写相应的数字）
不良反应不良反应程度
困倦、嗜睡1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
共济失调1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□头晕1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
头痛1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
多动1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
皮疹1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□消化道症状1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
忧郁、焦虑1＝无2＝轻度3＝中度4＝严重□
医生对不良反应的综合判断： 1 ＝无；2＝轻度； 3 ＝中度； 4 ＝严重□七、医生对患者总体依从性的判断： 1=依从性良好； 2= 依从性不好□
（1）预计剩余药片数：□□；（2）实际剩余药片数：□□八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何?
1．好一些 2.没有变化 3.更差□随访医师：随访日期：年月日
患者姓名患者年龄患者家属家庭地址
患者或其家属自愿接受
治疗
村委会
意见
乡镇政府有关部门意
见
县癫痫项目办公室意见丙戊酸钠入组治疗患者审核表
性别
患者身份证号码
联系方式
患者或其家属签字：
年月日
村委会盖章：
年月日
部门盖章：
年月日
部门盖章：
年月日
丙戊酸钠治疗患者入组表
地区： 1. 黑龙江 2. 河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西
10. 四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15. 青海 16. 湖北 17. 广西18贵州□□
县□□乡□□病例编号:□□□□
姓名：性别：1=男2=女□体重：公斤□□□
年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□ /□□
住址：电话：
患者来源：1=乡镇卫生院转诊；2= 县医院门诊；3=其他（）□
一.病史
1.首次发病时年龄：岁？□□
2.首次发作的日期：年月□□□□ /□□
3.近1年内发作了几次？次□□□
4.过去都使用过什么方法治疗？
（ 1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间）
（ 2）其它方法：□ 1=中药；□2=针灸；□ 3=割治；□ 4=埋线；□ 5=民间验方
5.目前正在服用的抗癫痫药物和剂量？
（ 1）目前正在服用抗癫痫药：1=是；2=否（未服药）□（ 2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
6．患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗？ 1 ＝是；2＝否□二．本次使用丙戊酸钠治疗的原因
1=苯巴比妥治疗效果不好；2=对苯巴比妥有较严重的不良反应；
3=未入苯巴比妥治疗组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求；□
三 .诊断：1=全面性强直－阵挛发作；2= 全面性发作合并其他类型发作；
3=其他类型发作（注明：）□四．开始服药日期：年月日□□□□ /□□ /□□
五．丙戊酸钠剂量：毫克/日□□□□
填表医生：日期：年月日
丙戊酸钠治疗患者随诊记录第次随诊□□地区： 1. 黑龙江 2. 河南 3. 江苏 4. 宁夏 5. 山西 6. 湖南7. 山东 8. 甘肃 9. 陕西
10. 四川 11. 安徽 12. 云南 13. 吉林 14. 河北 15. 青海 16. 湖北 17. 广西 18 贵州□□
县□□乡□□病例编号 : □□□姓名：性别： 1＝男； 2＝女□体重：公斤□□□住址：电话：
一．上次随诊时间：年月日□□ /□□/ □□二．上次丙戊酸钠剂量：毫克 / 日□□□□三．目前是否正在同时服用其他抗癫痫药？1= 是； 2=否□如果答“是” ，写出药名和剂量：
四．自上次随诊后至今发作：次□□五．不良反应： 1= 无； 2= 有□
1.消化系统反应：□ 1=恶心或呕吐；□ 2=腹泻；□ 3=消化不良；□ 4=便秘；
2.神经系统反应：□ 1=困倦或疲乏；□ 2=头痛；□ 3=眩晕；□ 4=共济失调；
3.其他（）□六．随诊医生对不良反应的判断：□1=轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受；
2=中度：不良反应已影响到日常生活；
3=重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动；
七．谷丙转氨酶结果：1=正常； 2= 轻度升高； 3=超过正常值一倍（）□八．血常规结果：1= 正常； 2= 不正常（说明：）□
九 .不良反应的处理：1=随诊观察； 2=减药或停药； 3=使用拮抗药；4=转上级会诊□
十 .对患者依从性的判断：
A.是否按时来随诊？1＝是； 2 ＝否□
B.是否按时、按医嘱服药？1＝是； 2 ＝否□
C. 剩余药片数符合预计药片数？1＝是； 2 ＝否□
1=依从性良好（以上3项中 2项以上回答“是”，为良好）；2=依从性不好□
十一．这段时间患者自我感觉病情有无改善？
A.1= 和以前比无明显变化；2= 感觉比以前好些；3= 感觉比以前更差□
B. □ 4=症状减轻，劳动能力提高；□ 5=社会活动增加；□ 6=学习能力提高
十二．本次决定给予丙戊酸钠剂量：毫克/日；□□□给予药片数：片□□□
十三．如患者退出，退组日期：年月日□□□□ /□□ /□□退出原因：
随诊医生：随诊日期：年月日。