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富源县十八连山卫生院

出院小结

科室内儿科床号29 住院号21138

姓名：郭粉琼之子性别：女年龄：8月职业：无婚姻状况：未婚

入院日期：2015-10-13 出院日期：2015-10-21住院天数：8 天

入院时情况（重要病史、体征、检查结果）患者自6天前开始，因受凉感冒后出现咳嗽、咯痰症状，咳嗽呈阵发性非刺激性咳嗽，程度中等，以夜间及晨起时明显，伴咯少量白粘痰，约2ml/日，可自行咯出，无咯血或痰中带血、低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、胸痛、腹胀、尿少。在外未做特殊处理，今日为求进一步系统诊治，就诊我院，予收住我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠可。体格检查：体温36.0℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压：未测。一般情况可，神清，自动体位，查体合作，对答切题，慢性缺氧病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无黄染，头颅五官外形无畸形，眼睑无浮肿，唇舌无发绀，颈软，气管居中，甲状腺不大，肺气肿征阳性，双肺呼吸音减弱，双肺未闻及湿罗音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。脊柱、四肢无异常，活动可，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查特点：DR提示：肺炎

入院诊断：肺炎

诊疗经过：入院后予以清淡饮食；进一步完善相关辅助检查以明确诊断，根据病情变化及时调整治疗方案；抗炎、抗感染、止咳祛痰、解痉平喘及对症支持治疗。经治疗后患者病情稳定、好转。

出院诊断：肺炎

出院情况：病情稳定、好转

出院医嘱：

1、建议患者合理饮食；

2、注意休息；

3、规律服药；

4、不适随诊。

医师：易正平／

2015年 10 月 21 日