项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录
痹症门诊病历书写范文
痹症门诊病历书写范文# 痹症门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉。
“大夫啊，我这浑身关节疼得厉害，都好一阵子了，实在是受不了啦。
”患者愁眉苦脸地说道。
二、现病史。
患者大概在[X]月前，也没什么特别明显的原因，就开始觉得关节不舒服。
一开始是手指关节，早上起来的时候那叫一个僵硬，就跟机器人似的，得活动好一会儿才能恢复正常，他还打趣说自己是不是要变身机械战警了。
这手指关节疼呢，还不是一直疼，时轻时重的，阴天下雨或者累着的时候就更严重，感觉就像有个小恶魔在关节里又敲又打的。
后来啊，这疼痛就开始蔓延了，手腕、膝盖也跟着凑热闹。
膝盖疼起来的时候，上下楼梯都费劲，像个小老头似的，一步一步慢慢挪。
患者说他以前可是个登山爱好者呢，现在可好，连个小土坡都不敢爬了。
而且这个关节啊，还老是感觉凉飕飕的，就像冬天没穿秋裤似的，盖多少被子都暖和不过来。
在这期间呢，患者自己也试过一些办法。
听别人说热敷好，就拿热毛巾敷，刚开始感觉还挺舒服，可过一会儿就又疼了。
还贴过那些止痛的膏药，一股浓浓的药味，满屋子都是，结果也没起多大作用，就像给关节贴了张纸，根本没治到根儿上。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累着过腰，不过后来也慢慢好了。
也没有什么药物过敏史，就是小时候打预防针的时候，有一次打完针有点低热，不过很快就好了，也不知道算不算过敏。
四、家族史。
家里人身体都还可以，父母都健在，就是父亲有点高血压，母亲有点骨质疏松。
患者有个哥哥，身体倍儿棒，吃嘛嘛香，没有类似的关节疼痛的毛病。
五、体格检查。
1. 望诊。
患者走进诊室的时候，步伐有点缓慢，特别是膝盖那里，感觉有点不敢用力。
整个人看起来有点萎靡不振的，不像那种活力满满的样子。
手指关节没有明显的红肿，但是能看出来患者自己在有意无意地活动手指，想让关节舒服点。
2. 触诊。
先摸了摸患者的手指关节，感觉温度稍微有点低，按压的时候患者疼得直咧嘴，尤其是关节两侧，感觉压痛比较明显。
项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录
韶关市中医院病历姓名XXX科室针推病床XX住院号XXXX病程记录XXXX －XX －XX XX ： XX主治医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。
口服：追风透骨丸 6g bid。
中风回春丸 1.8g tid 三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT 可鉴别。
四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减羌活 10独活10藁本10防风10甘草(炙) 5川芎各10蔓荆子10桂枝10麻黄5葛根15饮片 X 剂，水煎温服，日一剂住院医师： XXX主治医师： XXX xxxx －xx －xx8：00科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）今日XXX 科主任详问病史、仔细检体之后指示：一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、 TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针 20ml 或参芎葡萄糖注射液 200ml 静滴活血通络。
(完整版)风寒湿痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病72例的临床观察
项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病72例的临床观察摘要：目的：观察项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病的临床疗效。
方法：将144例辩证为风寒湿痹证的颈椎病患者随机分治疗组72例与对照组72例。
对照组口服颈复康颗粒。
每袋装5g。
口服，一次1袋。
一日两次。
治疗组口服项痹消痛汤，每日1剂，分两次口服。
均治疗1个疗程（28天为1个疗程）后评价疗效。
结果：总有效率治疗组95.83%，对照组为83.33%。
两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；患者颈肩背疼痛、颈肩部僵硬、上肢麻木，颈部活动不利等症候改善的例数两组比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），治疗组均优于对照组。
结论：项痹消痛汤治疗风寒湿痹证颈椎病具有较好的疗效。
关键词：风寒湿痹证型颈椎病；项痹消痛汤；颈复康颗粒1.资料与方法颈椎病亦称“颈肩综合征”，是一种常见的慢性病。
多见于年龄较大者。
我们自2011年7月至2015年6月，采用我院经验方项痹消痛汤治疗风寒湿痹证的颈椎病72例，取得较好的疗效，现报告如下：1.1、诊断标准（1）西医诊断标准：颈椎病是由于椎间盘发生退行性病变，同时椎体的骨膜因受到外力的牵拉及挤压的刺激而逐渐形成赘生骨，破裂的椎间盘、赘生骨及后纵韧带组成嵴状物，突向椎管内或周围，引起神经或血管受压的一系列症状。
临床上一般分为神经根型、交感神经型、脊髓型、椎动脉型和混合型五钟。
（2）中医诊断标准：症见颈肩部疼痛、僵硬，活动不利，头晕头痛，上肢麻木，遇风寒症状加重、舌淡苔白，脉弦紧等。
结合颈椎MRI、CT或X片检查可诊断为风寒阻络证的项痹（颈椎病）。
1.2排除标准：1.年龄小于18岁或大于65岁患者，2.伴有高血压，心血管疾病、精神病患者，3.颈椎错位、脊柱结核，肿瘤所致颈椎病患者。
1.3将2011年7月至2015年6月，在我院治疗的144例风寒湿痹证颈椎病患者，随机分为治疗组72例与对照组72例。
治疗组男38例，女33例，平均年龄56.8岁，平均病程6.6年，对照组男36例，女34例，平均年龄56.9岁，平均病程6.7年。
风寒湿痹病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-风寒湿痹；西医：右膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹风寒湿痹西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感，关节活动欠利，得热则舒。
二便调。
舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡；辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿痛X年，加重X天"入院，此次又因受寒后致膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因伴关节活动受限，舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡，当辨为"风寒湿痹"型。
辩证依据：缘患者长年居住于寒冷之地，且嗜食寒凉之品，易内生寒邪，寒为阴邪，使经络气血运行不畅，加之此次为受寒湿而发，内因外邪合而为病，致局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节酸楚疼痛、痛处固定；寒主收引，故见痛如刀割；湿邪为患，其性粘滞重着，或有明显重着感；寒湿均为阴邪，故关节活动欠利，且得热则舒；舌质淡暗，苔薄白腻，脉紧或濡为寒湿凝结之征。
颈椎病疑难病例
疑难病例讨论记录时间 2016年07月15日地点：医生办公室参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XX、科室副主任XX主治医师、XX住院医师XXXX主持人：科室副主任XXX主治医师病例报告人：XX医师病例简要 XX 性别：男年龄：36岁主因"反复颈项部疼痛伴肩胛部疼痛3年，加重2月"入住我科。
现病史：患者于3年前无明显诱因，出现颈项部疼痛，伴肩胛部疼痛。
右上肢疼痛，得热痛减，遇寒痛甚，颈项僵硬；倦怠乏力，纳眠可，二便调。
舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈25°，后伸20°，左右侧弯25°，左右旋转35°）。
叩顶试验（+），双上肢臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压、分离试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。
辅助检查：入院颈椎四位片示：颈椎生理曲线强直并轻度反曲，C4-6椎体钩突轻度骨质增生，各椎间隙未见明显狭窄，双侧C6-7椎间孔狭窄。
目前诊断：中医诊断：项痹病（风寒痹阻证）西医诊断：颈椎病（神经根型缓解期）入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天。
现患者诉肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显，发言人：XXX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等对症治疗9天肩胛部及右上肢疼痛缓解不明显；本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原因。
2、明确诊断，确定后期的治疗方案。
XXX医师：患者右上肢疼痛应与肩周炎相鉴别：肩周炎多因肩关节疼痛而活动受限，与颈椎活动无关，肩周组织压痛、肿胀，颈神经根无压痛，肩关节局部激素封闭有效。
则有助于诊断。
故不考虑肩周炎。
XXX住院医师：患者感受风寒湿邪后，邪气痹阻颈项经络，因寒性收引、湿性重浊粘腻，寒湿之邪侵袭颈项部，致经脉痹阻，气血运行不畅，经气阻滞，不通则痛，治法：祛风散寒通络。
项痹中医治疗一例
夏枯草30g
生白芍15 射干9g
芦根60g 薏苡仁30g
黄芩12g 瓜蒌45g
杏仁15g 莪术9g
继续服用鲜竹沥口服液
5.11 患者恶心，食生冷后口中涎增多，畏寒。
吴茱萸汤：吴茱萸15g 生姜12g 大枣12g 党参15g
继续服用鲜竹沥口服液
5.18 患者口中涎量减少，吞咽困难好转。夜尿2-3次，舌红，苔厚如积粉。 达原饮加减：厚朴12g 槟榔12g 草果12g 黄芩6g 知母8g 柴胡12g 枳壳
既往史：甲状腺瘤切除术后2年，“腰椎间盘突出症”病史1年，“食道平滑 肌瘤”史1年，否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病病史。否认肝炎、肺 结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤及输血史。预防接 种史不详。
中医辩证
患者颈部、头部疼痛，属于中医学“项痹”范畴。患者素体偏胖，痰湿内生， 加之久病体虚，气血运行不畅，痰浊痹阻经络，不通则痛，出现颈腰部关节 疼痛，双手及下肢麻木。痰浊久而化热，痰热上扰则失眠，健忘。痰湿困脾 则神疲、乏力。舌淡，苔黄腻，脉滑数。均为痰湿内阻表现，诊断为“痰湿
内阻证”
初步诊断：
中医诊断：项痹 痰湿内阻证 西医诊断： 1.颈椎病
2.腔隙性脑梗塞 3.甲状腺瘤次全切术后 4.食管平滑肌瘤
治疗：
1.针灸治疗，予通络止痛为主，针刺穴位如下： 颈夹脊 阿是穴 后溪 曲池 合谷 申脉 肩髎 足三里 风池（双）
2.给予中药封包、铜罐疗法、小针刀、穴位放血对症治疗。
菔子20g 白芥子30g 生姜15g 旋复花12g 代赭石30g 党参15g 白芍60g 生甘草20g *4剂
予颈项部小针刀治疗，穴位放血：取攒竹。
用药及治疗后患者双手麻木缓解。眠差。头痛加重。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
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病程记录
XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。
口服：追风透骨丸 6g bid。
中风回春丸 1.8g tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减
羌活10 独活10 藁本10 防风10
甘草(炙) 5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10
麻黄5 葛根15
饮片X剂，水煎温服，日一剂
住院医师：XXX
主治医师：XXX xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。
（风寒湿痹）今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。
口服：追
风透骨丸 6g bid。
中风回春丸 1.8g tid
三、患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。
四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。
颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。
五、《素问.痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜祛风化湿，散寒通络，方用羌活胜湿汤加减。
方中羌活、独活共为君药，二者皆为辛苦温燥，其辛散祛风，味苦燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。
其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。
臣以防风、藁本，入太阳经，祛风胜湿，且善止项痛。
佐以川芎、蔓荆子活血行气，祛风止痛；葛根、麻黄、桂枝散寒解表、缓急止痛。
使以甘草调和诸药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师：XXX
科主任：XXX
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。