肝衰竭诊疗指南解读

肝衰竭诊疗指南解读王宇明第三军医大学西南医院全军感染病中心年月出台的《肝衰竭诊疗指南》（以下简称《指南》）是我国第一部有关肝衰竭的指南。

国际上迄今为止仅见美国肝病联合会（）于年月出台的有关《急性肝衰竭处理》的意见书，且范围局限。

因此，我国的《指南》应属最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状。

该《指南》由中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会的肝衰竭与人工肝学组组织撰写，先后经两个学会多次广泛征求意见，历时年余，终于出台。

现将有关热点内容解读如下。

一、关于《指南》的总体构思近年，国际上对肝衰竭的研究日益重视。

最显著的标志，是美国于年成立了肝衰竭研究小组（），并作了大量工作；国际上有关急性肝衰竭过程的（肝肾综合征、肝性脑病及腹水个病理生理过程及急性肝衰竭的处理指南）相继出台；在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要内容。

据不完全统计，近年我国的肝衰竭发病率和发病数有增无减，反映出病毒性肝炎（主要是乙型肝炎）所致重症化居高不下，而中毒、感染及外伤所致肝衰竭明显增多。

为此，根据我国临床的实际需要，制订有关肝衰竭的诊疗指南，是必要的。

《指南》的制订中，突出了以下特色：①在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了使用性；②始终遵循了循证医学的原则，即只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为个级别，个等级；③反映了国内外肝衰竭研究的最新进展，针对本领域争议较多的特点，尽量求大同，存小异，力求反映当前专业学术界的最新共识；④由于篇幅限制，扼要反映了有关肝衰竭的定义和诱因、肝衰竭的分类和诊断、肝衰竭的治疗等个相对独立而又相互关联的部分。

二、关于肝衰竭的定义和诱因一个值得关注的现象是，国外多称肝衰竭（），而国人多称肝功能衰竭。

究其原因，可能与国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能。

由此联想到，在重症肝病研究的着眼点上，欧美国家较重视肝衰竭这一病理生理过程，而我国与日本等亚洲国家则较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断。

考虑到肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性。

有关肝衰竭病因组成的差异，是多年来注意到的现象，也曾被认为是我国难以与国际接轨甚至是不可能接轨的主要原因。

《指南》较为详细地列举了肝衰竭的各种原因，也指出了国内外的病因学差异。

然而，同时还应看到，随着全球化的进程，众多差异正在缩小。

例如，我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多，而国外中药所致肝衰竭亦见增加；反之在病毒性方面，国内与或混合感染所致肝衰竭正在增加，而国外由于亚裔的大批移民，所致肝衰竭亦在增多。

正如等在有关处理的指南中所指出的，的病因是最好的预后指征之一。

既然肝衰竭包括了以肝坏死为主和失代偿为主的两大类症候群，同时的病因亦各不相同，这说明肝衰竭本身就是异质性的群体，就没有必要强调病因与接轨的关系了。

同时，这种病因在预后上的差异更反映了针对病因的特异性治疗之重要性。

三、关于肝衰竭的分类和诊断多年来，有关肝衰竭的分类和诊断一直是国内外讨论的核心内容。

争执的焦点主要有：．对肝衰竭命名和分型方法不一致，在命名方面有多种名称，如急性肝衰竭（、）、暴发性肝衰竭（、），在分型上有急性肝衰竭（暴发型肝衰竭）、亚急性肝衰竭（亚暴发性肝衰竭），在分期上有超急性（< 日）、急性（如≤ 日、≤ 日及≤ 周等）、亚急性（如> 日、> 日及> 周等）、缓发性肝衰竭（, ）及慢加急性肝衰竭（, ）等。

．对临床诊断命名不统一。

如前所述，我国和日本较为重视临床诊断，如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎（）和重症肝炎。

我国则统称重型肝炎。

欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断，常常特指病毒所致以炎症反应为主要特征的急性肝衰竭。

虽然暴发性肝炎属急性肝衰竭范畴，但急性肝衰竭并不都是暴发性肝炎。

鉴于肝衰竭包括急性和慢性肝衰竭，其相应临床诊断如何命名，尚无统一意见。

．对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一。

从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的；但从救治疗效及预后看又须将其分开，因为二者是有显著差异的。

．对过去肝病史的认识不一。

如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列入此类）如何命名？如对于急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎），我国学者严格定义为过去无肝病史（包括携带史），而欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。

国外将慢性携带者发生肝炎突发（）、慢性乙型肝炎发生再活化（）、丁型肝炎病毒（）重叠感染及从到抗的血清学转换等所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴，这与我国的分类方法颇不一致。

究其原因，系国外对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计，只要携带者过去无明显肝病发作史，本次发病为急性起病，即可列入急性肝衰竭范畴。

分析我国与国外分类的差异，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。

尽管存在以上分歧，但国际上学术界已趋于统一。

主要表现在对以上分歧点逐渐趋于一致：①在命名和分型方面，命名已趋于简化为急性肝衰竭（包括急性和亚急性）和慢性肝衰竭（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类；分型更趋于简化，指南明确指出，过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用；②在临床诊断方面，由于肝衰竭病因众多，极难取得统一，只能采用临床诊断（如急性重型乙型肝炎）与病理生理诊断（如急性肝衰竭）相结合的办法，这在本指南中已得到反映；③有关肝性脑病是否作为肝衰竭必备条件，目前倾向于酌情处理，即急性肝衰竭仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病），而慢性肝衰竭则以肝失代偿为主要表现，不一定有肝性脑病。

关于肝衰竭的病理改变，目前较为公认的有肝坏死（包括大块和亚大块坏死）及肝硬化，在临床表现方面，前者主要表现急起全身症状如黄疸、肝性脑病以非氮质性为主，而腹水、感染、低蛋白血症及门静脉高压症状出现较迟，后者则主要表现为肝功能失代偿，如明显门静脉高压如腹水、低蛋白血症、上消化道出血、自发性腹膜炎、发作性肝性脑病等。

等将两类肝衰竭的差异作过比较（见表）。

然而，以上只是两类肝衰竭的典型改变，实际情况可能较为复杂。

例如，等曾指出，虽然的典型改变是肝坏死，但实际上有时表现为肝细胞功能的全面瘫痪（）或顿挫（）而非坏死，这可以解释为何有书上所见为肝细胞高度肿胀（我国学者称之为水肿型）。

反之，在慢性肝病甚至是肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿，如我国常见的为长期反复炎症发作的过程，此类病人的一般发作足以引起急性失代偿过程，这就解释了为何要设立慢加急性肝衰竭的分类，其目的实际上系用于区别终末期肝病的单纯失代偿过程。

四、关于肝衰竭的治疗在感染病科、消化内科及肝病科的病人中，肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体，其人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大。

多年以来，在众多学者予以高度重视，积极探索各种新疗法的同时，亦有少数人以缺乏公认有效手段而采取消极态度。

通过广泛复习和总结国内外有关肝衰竭的治疗研究经验，《指南》本着循证医学的原则，对肝衰竭治疗进行了较全面的简介，力求反映较为成熟、有效及新颖的治疗现状，有关内容的主要特点，一是突出反映了“治病必求其本”的病因学治疗内容，二是突出反映若干治疗新进展。

现介绍如下：（一）病因或特异性治疗．抗病毒治疗：近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分重型乙型肝炎患者有不同程度的病毒复制，宜进行抗病毒治疗。

一般主张根据定量结果进行，选择药物有核苷类似物拉米夫定及膦甲酸钠等。

值得注意的是，由于过强免疫反应所致肝细胞坏死的同时，常伴明显的病毒清除；或因肝纤维化、肝硬化时残存肝细胞减少致使病毒载量偏低，但仍进行抗病毒治疗。

我们体会，对阳性者≥ 拷贝、阴性者≥ 拷贝者，亦可酌情行抗病毒治疗。

拉米夫定（, ）为核苷类似物抗病毒药，能有效抑制复制，同时患者易于耐受，这些特性使之更适用于重型肝炎的抗病毒治疗。

有报道对例严重失代偿性肝硬化患者予每日口服拉米夫定或。

结果除例服药不足个月者死于肝衰竭外，例得以在用药个月内接受了原位肝移植，另例服药时间平均个月，病情显著好转，血清消失，、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间均已接近正常。

拉米夫定能抑制复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。

用拉米夫定治疗例引起的肝衰竭，其中例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另例病情日趋稳定。

上述结果说明，拉米夫定不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。

近年，核苷类似物阿德福韦酯（）亦被应用于重型乙型肝炎的抗病毒治疗，获较好疗效。

其优点是耐药率低，可供长期应用，惟初期抑制不如拉米夫定等快速。

我科对例重型肝炎进行每日口服拉米夫定治疗，结果例（）治愈或好转，例（）无效或死亡，与对照组（例）比较差异显著（<）。

我们经比较发现治疗重型肝炎拉米夫定作用强，副反应小；早期应用可阻止肝坏死；长期应用可减少发作且耐药不多见；用药过程中如果出现耐药，重症化也少见。

但是停药需谨慎，需要有经验的专科医师指导。

我科有关拉米夫定治疗重型肝炎的结果见表及图。

表拉米夫定治疗后重型肝炎患者转归情况例数治愈或好转（）无效或死亡（）（对照组）（）（）（治疗组）（）()α由于可通过多个环节激活宿主抗病毒免疫，在重型肝炎患者不能使用。

因此拉米夫定及阿德福韦成为目前重型乙型病毒性肝炎患者抗病毒治疗的首选药物，随着恩替卡韦等新型核苷类似物的上市，重型乙型肝炎患者的抗病毒治疗可拥有更多选择。

特别是恩替卡韦具有强效快速抑制的优点，可通过迅速抑制因宿主过强免疫反应所致肝细胞坏死。