多层螺旋CT诊断外伤性肝动脉-门静脉瘘1例

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1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理

1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理韩琳秋,沈鸣雁,陶丽燕摘要总结1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理㊂护理要点:组建多学科护理团队,做好消化道出血的急救护理及止血术配合,经导管动脉化疗栓塞(T A C E )术后重点落实急性肝功能衰竭护理,采取中西医结合措施管理顽固性腹腔积液,分阶段开展心理护理及非药物睡眠管理㊂经过多学科专业化护理,病人于住院54d 后出院,随访1个月,恢复良好㊂关键词肝癌;肝动脉-门静脉瘘;护理K e yw o r d s l i v e r c a n c e r ;h e p a t i c a r t e r i o -p o r t a l f i s t u l a ;n u r s i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.04.042 肝动脉-门静脉瘘(h e p a t i ca r t e r i o -po r t a l f i s t u l a ,H A P F )是并发于肝脏恶性肿瘤及肝硬化晚期的一种少见的血管畸形,指存在于肝动脉与门静脉间的异常血流直接交通[1-2]㊂H A P F 形成后,高压的肝动脉血液直接进入门静脉系统,使肝脏正常血流动力学发生改变,导致窦前性门静脉高压或加重原有的门静脉压力,临床表现为上消化道出血㊁腹腔积液㊁肝功能损害㊁心力衰竭等症状[3]㊂近年来,临床多采用瘘口栓塞介入治疗,但仍存在瘘口再通㊁侧支循环形成㊁肿瘤栓塞不满意等,使得治疗效果并不理想[1,4-5]㊂‘原发性肝癌诊疗指南(2022年版)“提出了精细经导管动脉化疗栓塞(t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l c h e m o e m b o l i z a t i o n ,T A C E )治疗理念,微导管超选择性插管至肿瘤的供血动脉支进行栓塞㊁术中采用锥形束C T 技术辅助靶血管的精准插管和监测栓塞后疗效,根据病人的肿瘤㊁肝功能情况和治疗目的采用不同的栓塞终点[6]㊂2022年10月,本院肝胆胰外科收治1例肝癌合并H A P F 病人,入院时消化道大出血伴休克,病情危重,经积极治疗和多学科专业化护理,病人好转出院㊂现将护理体会报道如下㊂1 病例介绍病人,男,56岁,因肝癌综合治疗后2年,消化道出血于2022年10月2日入院㊂2年前诊断为右肝癌行右肝部分切除术㊂1年前复发,先后行介入治疗,瑞格非尼靶向治疗㊁替雷利珠单抗免疫治疗㊂入院前1d 出现腹痛伴大量呕血㊂查体:体温36.4ħ,脉搏128/m i n ,呼吸16/m i n ,血压100/54mmH g㊂意识清,皮肤巩膜轻度黄染,两肺呼吸音清,心前区无隆起,腹部膨隆明显,无压痛㊁反跳痛,肝脾肋下1指,双下肢基金项目 2023年浙江省医药卫生科技计划项目,编号:2023K Y 215;2024年度浙江省中医药科技计划项目,编号:2024Z L 845㊂作者简介韩琳秋,硕士研究生在读,单位:310053,浙江中医药大学;沈鸣雁(通讯作者)㊁陶丽燕单位:310022,树兰(杭州)医院㊂引用信息韩琳秋,沈鸣雁,陶丽燕.1例肝癌合并肝动脉-门静脉瘘病人的多学科专业化护理[J ].全科护理,2024,22(4):778-780.轻度水肿㊂实验室检查:白细胞计数4.8ˑ109/L ,红细胞计数3.75ˑ1012/L ,血红蛋白79g /L ,血小板计数268ˑ109/L ,总胆红素27μm o l /L ,直接胆红素19μm o l /L ,间接胆红素8μm o l /L ,白蛋白29.4g /L ,凝血酶原时间10.9s ,异常凝血酶原>20000n g /m L ,甲胎蛋白572.6n g/m L ㊂急诊胃镜示食管静脉中度曲张㊁门静脉高压性胃病,贲门撕裂伴消化道活动性出血 ,予以钛夹+聚桂醇止血㊂入院后17d ,增强C T 提示肝脏多发肝癌㊁门静脉系统多发癌栓㊁H A P F ㊁腹腔积液㊂入院后25d 行T A C E ,微导管超选至肿瘤供血动脉及H A P F 瘘口处,经微导管缓慢灌注明胶海绵颗粒加载碘化油㊁伊达比星混悬液行T A C E ,血流缓慢后停止,造影复查H A P F 及肿瘤染色基本消失㊂入院26d 起,病人相继出现急性肝功能衰竭㊁大量腹腔积液,落实护肝㊁腹腔积液引流及利尿㊁营养支持等措施,病人全身情况逐渐好转㊂住院54d 后步行出院㊂随访1个月,恢复良好㊂2 护理2.1 消化道大出血的急救护理和内镜止血配合 H A P F 使肝动脉与门静脉间存在异常血流通道,大量动脉血流入门静脉,导致邻近的门静脉血流量增加和门静脉压力增高,从而出现肝前型门静脉高压,继而引发上消化道出血[7]㊂该例病人肝癌复发后,先后行瑞格非尼靶向治疗㊁替雷利珠单抗免疫治疗㊂研究显示,肝癌病人使用靶向药物会发生消化道出血等不良反应,其中食管静脉曲张破裂出血发生率为2.4%[8-10]㊂一旦发生消化道大出血,紧急止血是挽救病人生命的关键所在㊂针对该例病人,落实下列护理措施:1)病人因大量呕血入院时处于休克状态,急诊科护士根据消化道出血病人急救流程,协助医生紧急留置锁骨下中心静脉管,快速补充液体以维持血流动力学稳定,遵医嘱使用生长抑素㊁兰索拉唑等药物,并与胃镜室做好交接,落实安全转运㊂2)医生探查后决定使用钛夹+聚桂醇注射止血,该方法不仅能快速止血,还有助于恢复㊃877㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G F e b r u a r y 2024V o l .22N o .4门静脉血流速度,降低迟发性出血发生率㊂内镜专科护士做好协助,当医生使用钛夹直接止血时,在保证视野的前提下协助抽吸胃腔气体,有利于夹闭出血点㊂聚桂醇泡沫中的平均气泡直径越小,泡沫越均匀,稳定性越好㊂护士配制时利用2个注射器呈90ʎ,采用1个三通连接,反复推注20次左右,形成均匀泡沫,以最少药液达到最佳治疗效果㊂3)胃镜止血术后,密切观察病人生命体征,评估有无头晕㊁心悸㊁咽部疼痛㊁异物感㊁呕血和黑便症状,48h后予温凉流质饮食㊂落实上述措施后,病人血红蛋白逐渐上升至95g/L,住院期间未再次发生消化道出血㊂2.2 T A C E术后密切观察病情,做好急性肝功能衰竭的护理肝功能损害是T A C E术后的主要不良反应之一,是由化疗药物及动脉栓塞双方面因素导致的叠加损害,其中3%的病人可出现不可逆性肝功能失代偿,典型表现为转氨酶水平急剧升高[11-12]㊂护理措施:1)介入科护士协助医生行超选择栓塞技术,有助于栓塞剂在病灶部位合理分布,保护肝脏功能㊂2)术后每小时监测病人血压㊁心率㊁呼吸和血氧饱和度,每隔4h评估病人消化道㊁乏力及黄疸症状㊂3)T A C E术后予高碳水化合物㊁低脂㊁适量蛋白饮食,联系营养室夜间加餐补充能量㊂4)将丙氨酸氨基转移酶㊁天门冬氨酸氨基转移酶㊁总胆红素㊁白蛋白指标设置为电子系统的观察指标,自动形成点线图,动态呈现肝功能变化趋势㊂肝脏细胞受损时,转氨酶进入血液中,导致生化指标升高㊂该例T A C E术后1d,丙氨酸氨基转移酶快速上升至705U/L,天门冬氨酸氨基转移酶上升至1274 U/L㊂遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液㊁异甘草酸镁注射液㊁门冬氨酸鸟氨酸注射液护肝治疗㊂保持大便通畅,每日3次口服肠道微生态制剂酪酸梭菌二联活菌散改善肝衰竭病人预后㊂落实上述措施后, T A C E术后15d病人天门冬氨酸氨基转移酶下降至68U/L,丙氨酸氨基转移酶下降至40U/L㊂2.3顽固性腹腔积液期间实施中西医结合护理病人入院时B超提示腹腔中等量积液㊂腹腔积液形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果[13]㊂护理措施:1)指导病人半卧位在床上休息,增加肝㊁肾血流量㊂2)每日晨起排便后测腹围㊁体重㊂3)遵医嘱使用特利加压素静脉滴注,该药可有效减少病人术后腹腔积液生成量,且对电解质平衡影响小[14]㊂每日予呋塞米20m g静脉推注,加用20g白蛋白针提高血浆胶体渗透压㊂4)每日使用通腹一号方穴位贴[15]敷于神阙㊁中脘㊁肝俞㊁足三里㊁脾俞穴位,每次持续6h㊂诸穴所主之脏腑均与水湿代谢密切相关,使肝得疏泄㊁脾得运化㊁三焦通畅㊁水湿得运,缓解腹胀的症状㊂5)入院后32d,病人腹胀加重,测量腹围较前增加5c m,B超提示腹腔大量积液㊂医生行腹部穿刺置管术,当日腹腔引流黄色液体1000m L㊂病人腹内压增高㊁腹壁薄,出现腹腔穿刺引流管口持续腹腔积液渗漏,频繁地更换引流管口敷料和被服,不仅增加了住院费用及护理工作量,还会引发局部刺激性皮炎,增加继发感染的风险㊂对此,清洁置管口周围皮肤后,根据导管口裁剪人工肛门袋底盘,将引流管放入袋内,尾部开口处接引流袋,有效管理渗液㊂入院后46d起,未再发生渗漏现象㊂入院后53d复查B超为少量腹腔积液,医生予拔除腹腔穿刺管㊂2.4开展心理护理和非药物性睡眠干预病人病程长㊁病情反复且危重,病人在治疗期间情绪低落㊁睡眠质量差,有明显的疲乏感,医院焦虑抑郁量表(H A D)焦虑分量表总评分为17分㊂分阶段做好心理护理㊂1)急性期与病人沟通时,站在病人的角度去考虑问题,主动告知内镜止血的优点,止血术后及时告知疗效㊂指导家属不要表现出焦躁情绪,床边交谈话题不要集中在病情上,以宽容的态度为病人提供倾诉和发泄的机会㊂2)出血控制后,实施非药物性睡眠干预㊂将利尿剂安排在早晨给药,22:00~05:30协助病人佩戴眼罩和耳塞,调节病房光线㊁将监护仪报警音量调至低档㊁集中安排护理操作㊂3)病情稳定后,实施正念减压结合渐进性肌肉放松训练㊂每日上㊁下午指导病人进行正念呼吸引导全身放松,充分感受身体不适部位并认同;配合肌肉放松训练进行交替的收缩和放松动作,收缩动作做10~15s,放松动作做15~20s,每个部位重复训练3次㊂落实上述措施,病人焦虑情绪逐渐好转,夜间睡眠每晚大于6h,能配合治疗护理㊂2.5做好出院指导和延续性护理出院前,护士重点做好下列宣教:1)指导病人妻子每日协助病人测量血压㊁心率㊁体重并做好记录㊂通过每日的检测和总结,及早发现异常㊂2)出院后继续服用护肝药,一旦出现厌食㊁腹胀㊁皮肤巩膜发黄㊁呕血㊁黑便,立即就诊㊂3)协助下载手机饮食管理软件,遵照高蛋白㊁高维生素㊁低脂㊁低盐原则进行食物选择和烹调㊂4)按时复诊㊂病人出院后,护士进行电话随访,随访时间为出院后1周㊁出院后2周㊁之后每月1次㊂评估病人居家照期间的用药依从性㊁胃纳㊁情绪㊁休息等,做好相关指导㊂3小结该例肝癌合并H A P F病人病情危重,先后在急诊㊁肝胆胰外科病房㊁内镜室㊁介入中心接受治疗,实施个体化治疗和护理,最大限度地改善了病人的症状和预后㊂总结经验:多学科专业化护理是保障护理质量和病人安全的关键所在㊂在明确诊治方案后,制订相应护理方案并定期联合查房,入院后重点做好休克期液体管理,急诊内镜止血和安全转运;T A C E护理要点为出血防范㊁肝衰竭和顽固性腹腔积液的护理,密切关注病人心理变化,给予正向引导;开展延续性护理,保证居家照护质量㊂参考文献:㊃977㊃全科护理2024年2月第22卷第4期[1] C H A N D E LK ,P A T E L R K ,T R I P A T H Y T P ,e ta l .H e pa t i c a r t e r i o po r t a l f i s t u l ai n p a t i e n t s w i t 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].新疆中医药,2022,40(4):35-37.(收稿日期:2023-06-12;修回日期:2023-12-21)(本文编辑李进鹏)1例高龄心力衰竭病人肠内营养干预的护理朝艳玲,林俊青,李彦,余永金,李莹摘要总结1例高龄㊁心力衰竭伴营养不良的重症监护病人行肠内营养干预治疗的护理体会㊂针对腹胀腹痛㊁食欲差㊁经口进食量极少等临床问题,全面动态评估病人病情,在给予抗心力衰竭㊁抗感染㊁护肝㊁维持性血液透析㊁灌肠㊁腹部按摩等治疗基础上,采取多学科协作(M D T ),及时行肠内营养干预,病人各项临床指标及症状均好转,食欲得到改善,行鼻饲泵注喂养33d 后拔除胃管,恢复经口进食,成功转出心内科重症监护室(C C U )㊂关键词高龄;心力衰竭;肠内营养干预;个案护理K e yw o r d s a d v a n c e da g e ;h e a r t f a i l u r e ;e n t e r a l n u t r i t i o n i n t e r v e n t i o n ;c a s en u r s i n g d o i :10.12104/j.i s s n .1674-4748.2024.04.043 心力衰竭(h e a r t f a i l u r e ,H F )是各种心血管疾病发展至终末期的一种表现,也是老年心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]㊂在50~89岁人群中,年龄每增加10岁,心力衰竭的患病率增加1倍,在超过89岁的超高龄病人中心力衰竭的患病率高达10%[2]㊂高龄病人由于各系统脏器衰老严重致使摄入的蛋白质利用率及合成率低,故高龄病人合并营养不良发生率高㊂有研究显示,国内内科住院的高龄心力衰竭病人营养不良风险高达91.3%,对高龄心力衰竭病人在进行积极抗心力衰竭治疗的同时进行营养评估,加用肠内营养剂能快速有效地纠正病人的营养状态,降低机体炎症因子水平,减轻炎症反应,改善心肌功能,进而改善作者简介朝艳玲,副主任护师,本科,单位:518020,深圳市第三人民医院;林俊青㊁李彦㊁余永金㊁李莹单位:518020,深圳市第三人民医院㊂引用信息朝艳玲,林俊青,李彦,等.1例高龄心力衰竭病人肠内营养干预的护理[J ].全科护理,2024,22(4):780-782.病人预后[3]㊂本心内科重症监护室(C C U )于2022年1月5日收治1例高龄心力衰竭伴营养不良的重症监护病人,经过全面动态的护理评估,在给予抗心力衰竭㊁抗感染㊁护肝㊁维持性血液透析等治疗的基础上,采取多学科协作(M D T ),积极落实肠内营养支持治疗及护理,病人恢复良好,各项临床指标及症状均好转,食欲得到改善,行鼻饲泵注喂养33d 后拔除胃管,恢复经口进食,于2022年2月10日成功转出C C U ,现将护理总结报道如下㊂1 病例介绍余某,男,84岁㊂主要诊断:急性心力衰竭;急性非S T 段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉成形术(P T C A )术后;心功能Ⅳ级;慢性肾功能不全急性加重;肺部感染等㊂病人于2021年11月20日在外院诊断为急性非S T 段抬高型心肌梗死,干预第一对角支(D 1)及回旋支(L C X )行P T C A 术后症状好转出院㊂2021年12月2日因胸闷气促㊁意识丧失至我院C C U㊃087㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G F e b r u a r y 2024V o l .22N o .4。

肝移植术后肝穿刺活检引起肝动脉-门静脉瘘超声表现1例

肝移植术后肝穿刺活检引起肝动脉-门静脉瘘超声表现1例刘东阳;唐缨【期刊名称】《中国临床医学影像杂志》【年(卷),期】2015(026)004【总页数】2页(P301-302)【关键词】动静脉瘘;肝移植;活组织检查,针吸;超声检查,多普勒,彩色;放射学,介入性【作者】刘东阳;唐缨【作者单位】天津市第一中心医院超声科,天津300192;天津市第一中心医院超声科,天津300192【正文语种】中文【中图分类】R657.3;R445.1病例男，48岁，丙肝后肝癌，肝移植术后3年，状况良好，3月入院复查。

入院超声提示：肝移植术后，移植肝大血管及血流未见明显异常。

2次超声引导下肝活检：右侧第8肋间腋前线，18G穿刺针取出1条移植肝组织，术后无明显不适，病理回报是肝炎复发。

增强CT：动脉期门静脉右支部分可见显影，并可见其与肝右动脉分支相通。

CT提示移植肝内肝动脉-门静脉分流。

4月后超声检查：门静脉主干内径1.9 cm，血流速度为16.7 cm/s。

门静脉右支CDFI：呈蓝色逆肝血流表现，血流速度为-16.3 cm/s。

频谱呈博动性。

肝动脉粗大，收缩期血流速度（S）为155 cm/s，舒张期血流速度（D）为51.5 cm/s， S/D为3.12，脾厚为5.6 cm。

下腹肠间见无回声，深约3.5 cm。

超声提示移植肝门静脉右支腔内逆向血流（动脉-静脉瘘不除外），脾大，腹水（图1）。

患者于5月后行介入治疗，在肝动脉-门静脉漏口处两端封堵，成功后再次行肝动脉造影可见肝右动脉分支显影良好，门静脉未显影，提示肝右动脉与门静脉之间的瘘口消失（图2）。

复查超声：门静脉主干内径1.2cm，腔内血流方向恢复为正向入肝血流，血流速度略偏低，为21.6 cm/s，肝动脉粗大，S为 92 cm/s，D为 22 cm/s，S/D为4.18，脾厚为4.4 cm。

超声提示移植肝门静脉血流恢复，余大血管及血流未见明显异常（图3）。

讨论肝动脉-门静脉瘘的病因分为先天性和后天性，先天性较少见，后天性较常见，病因较多，创伤（如枪击伤和其他贯通伤、肝破裂）、医源性创伤（如肝活检、肝脏手术）等可引起，肝脏肿瘤亦能引起肝动静脉瘘。

门静脉-肝静脉瘘的MSCT诊断

ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＶＥＧＦ，ＦＧＦ２，ＴＧＦ一１３１，２，３ａｎｄｃｏｇｎａｔｅｒｅ超在乳腺肿块诊断中的检查意义分析［Ｊ］．
ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｓｃｒｔｎｅａｏｌｌｓｗｏｕｎｄｈｅｌｉａｎｇｓｓａｃｉｏａｔｅｄｗｉｔｌｌａｎｉｎｃｒｅａｓｅｉｎ
［５］ＬａｎｄｉｓＪＲ，ＫｏｃｈＧＧ．Ｔｈｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｏｂｓｅｒｖｅｒａｇｒｅｅ－
ｍｅｎｔｆｏｒＧａｔｅｇｏｒｉｅｌａｄａｔａ［Ｊ］．Ｂｉｏｍｅｔｉｒｃｓ，１９７７，３３（１）：１５９．［６］付志勇，万淑华，孙志芳．彩色多普勒超声对乳腺癌诊断的价值［Ｊ］．中国超声杂志，２００６，７（２）：９４．
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门静脉-肝静脉瘘的MSCT诊断

门静脉-肝静脉瘘的MSCT诊断
陈明东;吕顽;莫鸿忠
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2013(034)031
【摘要】目的:探讨门静脉-肝静脉瘘多层螺旋CT(MSCT)表现及诊断价值.方法:回顾性分析5例门静脉-肝静脉瘘患者临床及MSCT资料.结果:5例中4例合并肝硬化、门脉高压,肝左叶3例,右叶2例,病变均位于肝包膜下,增强后门脉期与门静脉同步均匀强化,瘤样扩张血管团将门静脉及肝静脉相连通,CPR及VR清晰、直观显示门静脉-肝静脉瘘血管走行及瘘口局部情况.结论:MSCT及三维后处理技术能显示门静脉-肝静脉瘘特征性表现,可作为首选检查方法.
【总页数】2页(P6470-6471)
【作者】陈明东;吕顽;莫鸿忠
【作者单位】广西玉林市第一人民医院放射科,广西,玉林,537000;广西玉林市第一人民医院放射科,广西,玉林,537000;广西玉林市第一人民医院放射科,广西,玉
林,537000
【正文语种】中文
【相关文献】
1.门静脉-肝静脉瘘的多层螺旋CT诊断 [J], 张丽敏;滕陈迪;黄崇权;洪瑞镇
2.超声对门静脉-肝静脉瘘的诊断价值 [J], 罗孝勇;陈宇;吴杭
3.肝内门静脉-肝静脉瘘的超声诊断:2例报告与文献复习 [J], 张慧;周长江;邹峰;吴桂花;霍丽娜;巩新玲
4.超声诊断门静脉-肝静脉瘘1例并文献复习 [J], 王敏;王刘辉
5.门静脉-肝静脉瘘的MSCT诊断 [J], 陈明东;吕顽;莫鸿忠
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肝动脉鄄门静脉瘘的分类及治疗进展

变。是引起窦前性门静脉高压的原因之一。１ＨＡＰＦｓ的研究历史．、
常表现为腹痛、腹泻； ④ 肝功能损伤：表现为恶心、厌油腻感、消化不良等症状，主要肝动脉血异常流入门静脉，导致供
应正常肝组织的血流减少，引起正常肝组织缺血血现象造成肠系膜动脉远端分支
减少，血流减少，组织缺血坏死，可表现为坏死性肠炎，但最
成异常的血流通道，使压力较高的动脉血“ 不经过 ” 毛细血管网．直接冲击瘘道后进入门静脉致使其扩张，从而导致瘘口局部血管发生病变或瘘口周围、甚至全身血流动力学发生改
４ＨＡＰＦｓ病理生理变化
１８８６年Ｗｅｉｇｅｒｔ报道了第一例关于ＨＡＰＦｓ的文献；１８９２
年Ｓａｃｈｓ报道了因食管胃底静脉重度曲张破裂出血的患者，在尸检时发现存在较大的ＨＡＰＦｓ［－］：ＨＡＰＦｓ由经皮经肝穿刺
动脉伴行呈双轨征；中央型表现为动脉期门静脉主干及大分支显影，伴有ＨＡＰＦｓ的肝癌患者造影检查可见肿瘤染色出
现在门静脉显影之后。中央型的患者一般分流严重，远端肝动脉显影差。
口主要表现为： ①腹部杂音：当ＨＡＰＦｓ瘘口较大、肝内弥散
为：低流量ＨＡＰＦｓ即肝动脉显影至门静脉显影时间≥３Ｓ：中
可清楚地观察到向肝型门静脉血或离肝型门静脉血。一般向
肝型门静脉血多为小的、周围型的瘘口，很少出现门静脉高压表现；而大的、中央型的瘘口多为离肝型门静脉血流，常表现为门静脉高压表现及肝硬化。数字减影血管造影（ＤＳＡ）是ＨＡＰＦｓ的决定性检查手段．同时也为确定治疗方式提供重要的判断依据。ＨＡＰＦｓ行肝动脉造影检查可见门静脉主干或其分支过早显影。周围型表现为动脉期出现门静脉分支显影。有时与

PTCD术后门静脉肝总管瘘1例

PTCD术后门静脉肝总管瘘1例郭元星;陈勇;李彦豪【期刊名称】《中国医学影像技术》【年(卷),期】2001(017)005【摘要】@@ 患者女，56岁，因胆道术后1年，眼黄尿3个月，PTCD术后血性引流液3天入院。

患者胆囊切除、胆总管探查术后一年。

3个月前无诱因出现巩膜黄染，伴尿色加深，大便呈陶土色，在广州某医院诊断炎症瘢痕性胆道狭窄，并于2000年6月初行PTCD，术后即从PTCD引流管引出血性液体每日约300～400ml，伴高热达40.0°C，无呕血及黑便，经对症处理无好转。

三日后转入我院。

rn入院后B超、CT检查均提示有胆道出血，ERCP检查见从十二指肠乳头及PTCD引流管内有大量鲜血流出。

在积极抗休克、抗感染的同时及时行腹腔动脉造影，但未见明显出血征象。

于是沿引流管送入导丝后缓慢拔除原10F引流管，见有大量鲜红血液从穿刺道涌出，经导丝送入12F金属血管鞘以止血，并静注立止血1K单位，半小时后拔除血管鞘引入7F的引流管，复查腹腔动脉造影仍未见明显出血征象。

为进一步治疗在全麻下行剖腹探查术，术中从肝总管向肝内探查见大量鲜血涌出，肝总管与门静脉之间形成直径约4.0mm的瘘口，活动性出血，引流管经门静脉穿入胆道。

予缝合止血，并行胆肠吻合术，黄疸消退，痊愈出院。

rn 讨论PTCD术后胆道出血的发生率为3%～8%。

少量出血时的原因可能为穿刺道的小血管损伤、肝功能差、凝血机制不全或全身抗凝治疗，经积极的输血、止血治疗可痊愈，当出现大量出血导致休克时其原因有：①静脉性，PTCD术损伤门静脉主干或主支，在门静脉与胆道之间形成瘘口，特别当患者有门脉高压症时。

本例即为较粗的引流管经肝内门静脉主干后送入肝总管形成了门静脉肝总管瘘。

此类PTCD并发症目前国内尚未见报道。

②动脉性，PTCD术时损伤肝内动脉分支，导致动脉胆管瘘或假性动脉瘤形成。

【总页数】1页(P433)【作者】郭元星;陈勇;李彦豪【作者单位】广州第一军医大学附属南方医院介入治疗科,;广州第一军医大学附属南方医院介入治疗科,;广州第一军医大学附属南方医院介入治疗科,【正文语种】中文【中图分类】R815【相关文献】1.肝硬化脾切除术后伴脾动脉门静脉瘘、门静脉血栓1例 [J], 王菲;徐泽全;徐光旭;刘静;吴浩2.肝移植术后肝穿刺活检引起肝动脉-门静脉瘘超声表现1例 [J], 刘东阳;唐缨3.介入治疗脾动静脉瘘术后门静脉系统急性血栓形成1例 [J], 丁鹏绪;李震;韩新巍;化召辉;付明倜4.肝移植术后肝动脉-门静脉瘘的介入治疗：附2例病例报告 [J], 伊正甲;高海军;王浩;陈光5.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术后并发胆管支气管瘘的护理 [J], 王仁芳;沈鸣雁;卢芳燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

双源CT双动脉期增强扫描对肝动脉-门静脉瘘的评估价值及风险因素分析

肝动静脉瘘是指肝动脉和肝静脉或门静脉之间形成的异常吻合的畸形血管团［1］，可以是先天性的［2］，也可由肝脏的各种疾病引起，主要包括肝硬化、肝癌、肝血管瘤、肝脓肿、肝转移瘤等［3-4］。

肝动静脉瘘分为肝动脉-门静脉瘘（hepatic artery -portal vein fistula ，HAPVF ）、肝动脉-肝静脉瘘和混合型双源CT 双动脉期增强扫描对肝动脉-门静脉瘘的评估价值及风险因素分析许小兰，窦斌，杨斐，魏文鑫，朱晓宁，刘征山东省日照市中医医院CT 室，山东日照 276800［摘要］目的：探讨双源CT 双动脉期增强扫描模式对肝动脉-门静脉瘘（HAPVF ）的评估价值及风险因素分析。

方法：选取HAPVF 和非HAPVF 患者各60例，分别为HAPVF 组和非HAPVF 组，行双源CT 双动脉期增强扫描，比较2组临床指标及CT 征象差异。

以DSA 为金标准，对比动脉早期、动脉晚期和双动脉期对HAPVF 的诊断敏感度、特异度，以及对HAPVF 分型的诊断准确率。

应用logistic 回归分析探讨HAPVF 的危险因素，采用ROC 曲线评估危险因素预测HAPVF 的价值。

结果：双动脉期诊断HAPVF 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及分型准确率均明显高于单独2期（均P <0.05）。

2组肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓比较，差异均有统计学意义（均P <0.05）。

logistic 回归分析显示，肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓均是HAPVF 的独立危险因素。

ROC 曲线表明，单因素预测HAPVF 效果最好的是包膜类型，其次是门静脉癌栓，再次是肝癌大小。

综合多因素联合预测分析显示，肝癌大小+包膜类型+门静脉癌栓预测效果最好。

结论：双源CT 双动脉期增强扫描模式对HAPVF 的诊断敏感度、特异度较高，且在HAPVF 分型中具有较好的诊断效果。

HAPVF 的临床及影像学征象具有一定特点，其中肝癌大小、包膜类型、门静脉癌栓均是HAPVF 的独立危险因素，三者联合预测效果最好，能为临床及时诊治提供可靠依据。

外伤性肠系膜上、下动脉-门静脉瘘介入治疗一例

１４８４．
［］Ｖｈｉ８ｅｒＡ，ＭｏｅｔＰ，ＤｒｕｚＡ，ｅａ．Ｒｄｏｒｑｅｃｒｔｏｏｉｚｉｇｔ１ａｉｆｕｎｙｅ
ｔｅｍａａｌｔｎ（ｈｒｌｂａｉＲＦＡ）ｆｅｔａａｔｒａｃｅｅｏｉａｉｎｏａｒｒｎｓｒｅｉｌｈｍｏｍｂｌｔｔｚｏ
切除术，但术后因反流性胃炎，后行毕Ｉ胃大部分切４年式除术。年前出现腹胀、痛。１月腹痛加剧，时伴有半腹近个同低热、泻等症状。螺旋Ｃ腹Ｔ增强示动脉期门静脉主干在肠系膜上静脉和脾静脉显影前提前显影，门静脉主干增粗，达
讨论
外伤性肠系膜上动脉、下动脉一门静脉瘘在临床罕见。对
该病例的总体诊疗过程加以总结，纳为以下几点：外伤归 ① 特别是钝性挫伤、弹伤除引起腹腔脏器损伤外，是造成枪还
血管损伤的重要原因。治疗上可选择手术方式修补瘘口，但
（ＡＥ）ｓｃｍｂｎｄｈｒｐｆｒｎｅｅｔｂｅｏ —ａｌＴＣａａｏｉｅｔｅａｙｏｕｒｓｃｌａｎｎｅｒｙｈｐｔｅｕａａｃｎｍａ（Ｃ［］ｕｄａ，２０ｅａｏｌｌｒｃｒｉｏｅｌＨＣ）Ｊ．ＥｒＲａｉｌ０６，１６：
勇；
粒子组织间植入对裸鼠移植瘤

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良好，上肢静脉通畅，愈出院。随访６个月，不适主右痊无诉，已恢复正常生活。
讨论
胸腹部钢筋贯通伤往往是严重多发伤，及多器官、伤多
脏器，强调多科协作非常重要，必须在最短的时间内，组织多科专家包括麻醉科在内的会诊，制定出切实可行的手术方案。我们的经验是迅速通报院医务科组织协调，各相关科室密切配合，开通医院绿色通道，争分夺秒，据患者当时的具根
参考文献：
［］Ｓｉｄ，ｏｄＫｔｅａ．ｅｏｅｙｏａｄｏｅａｆｒ１ｈｎｏＳＨｎａＹ，ａｓＭ，ｔ１ＲｃｖｒｆｃｒｉｍｇｌａｔｕｙｅｔａｍｎｆｔｕａｉｐｐｉａａｔｏｅｏｓｆｔｌＪ．ｉ，ｒｔｅｔｏｒｍｔｏｌｅｌｒｒｖｎｕｉｕａ［］ＣｒＪｅａｃｔｅｉｓｃ
［４］ＣｈｎＪＲｊＧ，ｏｏｉＭ，ｔａ．ｒｅｔｅｄｖｓｕａｔｎｒｆｏｅＥ，ａＧｍｒＪｅ１Ｕｇｎｎｏａｃｌｒｓｔａｚｅｇｔ
ｐｃｍｎｆａｍｔｅｅａｎｂｌｉｔｊｅ［］ｌｅｅｔｒｒａｃｐｎｔｔｇｕｃｖｎａｅｉｕｓＪ．Ｊａｔｕｉｏｒｉｓａａｒｒｎｒｙｉ
间要密切配合，一指挥。始终记住病人是一个整体，统始终记住先救命后看病，先保命后保肢体。如病例１胸外科、普
外科医师同时上台，行胸腹联合切口，充分暴露，术在直视手
下进行，安全可靠。病例２以胸外科为统筹，中见锁骨下术
游离损伤下腔静脉主干两端及左右肾静脉后，分别予以细的尿管阻断，缓慢向下拔除钢筋，安全、稳妥；病例２是锁骨下静脉严重挫裂伤大出血，暴露困难，们果断地将锁骨中断我
（收稿日期：２１００１— ３—２；修回日期：２１００）９０１— ７— ４
静脉严重挫裂伤大出血，暴露困难，断地将锁骨中断并切果
体情况和生命体征，做恰当的检查，可能快地手术治疗。尽
比如病例１无法搬动，只能做床边胸片和Ｂ超；病例暴露，血准确、止迅速、可靠；血管外科行自体大隐静脉．骨下静脉移植，锁保证了右上肢的
ｎｕｓｌ：ｅｄｖｓｕａｅｔｅｔｉｏｅｅｔｎ［］ＪＶｓｏｓｆｔａｎｏａｃｌｒｒａｍｎｗｔａｃｖｒｄｓｔＪ．ａｃｉｕｔｈｅ
Ｓｒ，０８，７３：５ｕｇ２０４（）６４—６６５．
多层螺旋Ｃ、Ｔ彩超均可发现ＡＦ而ＤＡ由于能直观地Ｐ，Ｓ显示肝动脉系的全貌，已成为诊断ＡＦ的主要手段。瘘口小Ｐ时，动脉显影，口附近静脉也显影，瘘但瘘口远端静脉很少显
２０３（）１００９，２５：１５—１０．１７
ＣＴ值 ≥１０开始启动扫描，０Ｈｕ然后延迟２开始静脉期扫５秒
描，再延迟３５秒后开始延迟期扫描，ＡＦ通常在动脉期即而Ｐ
可做出较明确的诊断。
［］ＷｕＣＬＹＬ３Ｇ，ｉＤ，ｉＭＨ．ｏｔｒｕａｉｓｐｒｒｍｓｎｅｉａｅｏｅＰｓｔｍｔｕｅｏｅｅｔｃｒｒｖ— －ａｃｉｒｔｉ
死，因此早期诊断和治疗对患者预后具有很大的意义。门静脉提前显影是ＴＡＦ的主要ＣＨＰＴ特征，主要表现为脾静脉和肠系膜上静脉还未显影，门静脉主干已经显影，而或门静脉主干未显影，门静脉分支已显影，由于破口一般较小，Ｃ在Ｔ上通常难以显示。而诊断ＴＡＦ应严格掌控造影ＨＰ
（本文编辑：易萍）
（接第５７页）上６
２３结果．
住院３周，患者伤口Ｉ期愈合，胸部、骨恢复锁
并切除一段，将锁骨下静脉两断端阻断后缓慢从上端拔除钢筋，ｒｌｅ－Ｐｏｅ４０线缝合止血，ｎ这样暴露好，止血确切，同时行自体血回收，既节约血源，又安全，又能快速输血。主刀医师要沉着、静、镇思路清晰，要坚决果断，还科室
２０７４：７７８０９，３（）７６— ７．
［］ＫｃＯＣＥＰｙｉｉｌＢｅａＣｍｌｅｔｙｓｏＮＣ２ｏ，ｉＢ，ｅｒｏｕ，ｔ１ｏｐｍｎｒｕｅｆＢＡｌｎｃｇ．ｅａ
ｗｉｈｔｔｅＡｍｐａｚｒｖｓｕａｌｇｆｒｅｏｉａｉｎｏｉｈ－ｏｒｕｈｌｔｅａｃｌｒｐｕｏｍｂｌｔｏｆｈｆｗｔａ — ｚａｇｌ
血液回流；骨科行锁骨内固定。整个手术过程有序进行，这也是手术成功的关键。参考文献：
［］陶永忠，１吕兵，钟斌，罕见胸腹腔贯通伤２等．例抢救体会［］创Ｊ．伤外科杂志，０，１３：５２９１（）２．０８
搬动，时行胸部Ｃ及Ｔ检查，为手术提供了帮助和指导。
对于刺人人体内的异物，尤其是螺纹钢筋，原则上不要
贸然拔除，因为不能确定具体损伤部位及损伤程度 … ，可亦
能造成二次损伤或大出血无法抢救。我们的经验是麻醉成
功后，保证血源供应充足，开胸腔、腔，速查找出可能打腹迅出血的部位，快速止血，再拔除钢筋。病例１出血不明显，在
创伤外科杂志２１年第１０１３卷第６期
ＪＴａｍａＳｒ，０１Ｖ１１，ｏ６ｒｕｕｇ２１，ｏ．３Ｎ．
・
５６９・
性和慢性，急性者处理相对容易，但不容易发现，一旦发展成所在，口远端静脉亦可显示。ＤＡ可作为诊断ＴＡＦ的瘘ＳＨＰ慢性则很难处理，且危害严重，经常导致高输出性心力衰竭，局部组织缺血甚至危及生命ｕ。ＴＡＦ是指肝动脉和与之平行的门静脉在外伤的作用下ＨＰ
（本文编辑：贺羽）
导致血管壁破裂，从而在彼此之间形成异常的血管通道。由于
金标准，ＳＤＡ可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管及其
侧支循环情况。目前，入治疗通过以金属钢圈、介明胶海绵等材料黏堵瘘口，到消除ＡＦ的目的，达Ｐ该方法微创安全，针对性强，已
剂注射后的扫描时间，常规选择肝门平面腹主动脉做为触发
区，注射对比剂后延迟５秒开始动脉期追踪扫描，当触发区
ｍａｃｈｐｔ￣ｒｖｎｕｓｌ［］ＣｒｉｖｓｎｅｖｎＲｄｏ，ｔｅａｃａｅｏｅｏｓｉｕａＪ．ａｄｏａｃＩｔｅｔａｉｌｉｉｉｆｔｒ
动脉的血液流入伴行的门静脉，周围血流动力学会发生一系取代常规手术成为治疗ＡＦ的首选。即便血肿感染需开腹瘘Ｐ
列的变化。ＡＦ可使部分动脉血未流经灌注组织的毛细血管而手术，Ｐ病变被栓塞后也可大大降低手术风险。
直接流入门静脉，效的侧支循环可造成无灌注的组织缺血坏无
ＮｕｏＳｉ２０，７（：５ —ｌ７ｅｒｌｃ，０８２２２）１ｌ５．
示。瘘口大时，需快速摄片才能见到动脉显影，但瘘附近扩
张静脉显影明显，扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位
（收稿日期：２１ — ４—１０１０９；修回日期：２１ — ６— ００１０３）