肝动脉-门静脉瘘多层螺旋CT诊断及临床意义

肝动脉-门静脉瘘多层螺旋CT诊断及临床意义 作者：高知玲，马菁，陈勇，王晓东，蔡磊，侯登华，郭玉林 作者单位：宁夏医学院附属医院放射科，银川 750004 【摘要】 目的 探讨肝动脉门静脉瘘(arterioportal shunt，APS)的多层螺旋CT(Multidetector spiral CT，MSCT)增强特征及形成机制，评价MSCT在APS诊断中的作用和临床意义。方法 45例APS病变患者，采用8排螺旋CT平扫及增强扫描后，应用容积重建(volume rendering，VR)、多平面重组(Multi planar reconstructions，MPR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)等方法对腹腔干、门静脉、下腔静脉及其主要分支进行三维重建分析。分析APS的CT特征及分流类型、程度。结果 45例均有动脉期门静脉主干或分支提前显影。动脉期肝实质呈楔形、三角形、不规则形片异常强化39例。按分流部位分：中央型21例，周围型9例，混合型14例，弥漫型1例。按分流程度分为：轻度6例，中度26例，重度13例。结论 MSCT能够明确APS诊断，初步判断APS的分流部位、类型和程度，对肝癌的综合治疗及APS的栓塞治疗有重要意义。

【关键词】 体层摄影术；X线计算机；肝动脉门静脉瘘 基金项目：宁夏回族自治区科技厅科技攻关项目(05GG-20707) Multidetector Spiral CT Features and its Clinical Significance of Arterioportal Shunt

Dept. of Radiology，the Affiliated Hospital of Ningxia Med. Coll.，Yinchuan 750004 Abstract：Objective To discuss Multidetector spiral CT features of arterioportal shunt(APS) and its mechanism and to evaluate MSCT diagnostic ability and clinical significance for APS. Methods Forty-five patients with APS were scanned by 8-detectors spiral CT，plan and enhancement were performed. We reconstructed the celiac trunk，portal vein and their branches to three-dimensional vessel analysis by volume rendering(VR) technique，multiplanar reconstructions (MPR)and maximum intensity projection (MIP)technique. CT features of APS were analyzed and the category and degree of shunts were evaluate.Results Early opacification of main portal vein and its branches was seen in 45cases and triangular shape or irregular patchy enhancement was found in 39 cases during arterial phase. There were 45 APS，including 21 central，9 peripheral，l4 mixed and 1 diffuse or 13 severe，26 moderate，6 mild APS. Conclusion MSCT can diagnose APS and judge position，the category and degree of shunt. MSCT diagnosis of APS is of important clinical significance in the treatment of HCC and APS.

Key words：tomography；X-ray computed；arterioportal shunt 肝动脉门静脉瘘(arterioportal shunt，APS)是肝动脉与门静脉系统间一个功能性或器质性的交通，导致肝动脉血流入门静脉。APS一般没有症状，但在瘘口较大的情况下，大量高压的动脉血直接经瘘口进入压力较低的门静脉内，导致门静脉压力升高，易引起脾肿大、腹水及胃肠道出血。以往APS的诊断主要依据经导管肝动脉造影检查，但由于受到设备条件、技术水平、检查费用和创伤性检查等的限制，临床上相当一部分患者不可能常规作此检查而漏诊。随着多层螺旋ＣＴ(Multidetector spiral CT，MSCT)肝动态增强扫描技术的应用，APS的检出率明显升高。笔者收集我院45例APS病例进行分析，探讨APS的MSCT特征，以提高其诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法 本院2003年1月～2007年4月间上腹部MSCT扫描检出的45例APS患者，男32例，女 13例，年龄6～72岁，平均 54.2岁。 背景基础疾病：原发性肝癌 37例，肝血管瘤3例，肝转移瘤 2例，胆道穿刺引流术后2例，先天性APS 1例。9例原发性肝癌经手术证实，其余病例的诊断依据影像学(MSCT、MRI、DSA、彩超)、甲胎蛋白检查及治疗观察等临床综合诊断。 扫描设备及扫描方法：扫描采用美国GE Lightspeed Ultra CT99多排螺旋CT机，一次可采集8层。扫描方法：本组病例均行平扫及增强扫描：包括动脉期(25～28s)和门脉期(60～65s)。选用非离子造影剂(欧乃派克或优维显，300mgI/mL)成人90mL，流量3.0～3.5mL/s。儿童2mL/kg，流量1.5～2.0 mL/s。扫描参数：120kV，200mAs，采用超高速(US)模式，层厚5mm，螺距(pitch)1.625∶1，然后以1.25mm 层厚、0.63mm间隔、standard窗重建薄层图像，传送至Sun ultra80工作站。应用容积重建(volume rendering，VR)、多平面重组(Multi planar reconstructions，MPR)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)等方法对腹腔干动脉、门静脉、下腔静脉及其主要分支进行三维重建分析。 图像分析：由两位高年资腹部专业影像医生对MSCT二维及三维重建图像进行分析。描述APS的CT特征并进行分型及分级。 本组8例行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)进行诊断及介入栓塞治疗。

2 结果 2.1 APS的CT表现 2.1.1 动脉期门静脉主干或分支提前显影：45例。(1)脾静脉或肠系膜上静脉还没有显影，而门静脉主干及分支显影(图1，见封4)，密度接近甚至与腹主动脉一致，共33例，均行VR重建。VR图像上APS部位明确，肝动脉、门静脉的形态及与周围结构间的三维关系显示清晰(图2，见封4)。(2)门静脉主干未显影，而其1～2级分支显影6例，表现为门静脉分支的显影密度大于门静脉主干(图3，见封4)。(3)门静脉近段及肠系膜上静脉强化而门静脉远段分支未显影6例。

2.1.2 动脉期一过性局部肝实质异常强化：39例，呈楔形、三角形、不规则形片状高密度影(图4，见封4)。本组呈肝叶、肝段型19例，表现为一个肝叶或肝段分布。扇形12例，表现为三角型或扇形分布，和正常肝实质有一个清楚的边界线，形成一个平直边缘。多态型8例，表现为多种形态和大小，与正常肝实质无平直的边界线。

2.2 APS的分流类型 按分流部位的不同，分流类型分为三种表现形式：1)中央型21例。APS位于肝门部，动脉期门脉主干或分支早期显影，肝实质提前强化，脾脏强化程度低。实质期与正常肝实质密度一致。(2)周围型9例。APS位于肝叶的远端(近肝边缘)，动脉期肝脏边缘片状强化，实质期与正常实质密度一致。(3)混合型14 例。肝动脉期门脉主干或分支显影，肝门部及肝脏边缘肝实质片状强化，实质期与正常肝实质密度一致。4)弥漫型1例。表现为肝内多发弥漫早期强化，门脉早显。

2.3 APS分流程度分级 根据APS MSCT肝动脉期门静脉、肝实质的强化程度等表现，将其程度分为3级：①轻度：6例，表现为肝动脉期仅见少量门静脉分支显影，肝实质内无强化。②中度：26例，表现为肝动脉期门静脉主干及分支明显强化，肿瘤所在肝叶或其他肝叶正常肝组织内见少量小片状强化。③重度：13例，表现为肝动脉期门静脉主干及分支明显强化，与肝动脉、主动脉相似；肿瘤所在肝叶或其他肝叶正常肝组织内见显著大片状强化，密度明显增高。

2.4 门静脉、肝静脉、下腔静脉癌栓形成 本组合并门静脉癌栓11例，其中门静脉主干和1级分支都有癌栓6例，门静脉右1级分支癌栓3例，门静脉左1级分支癌栓2例，2例同时合并肝右静脉及下腔静脉癌栓。MPR、MIP清晰显示门静脉、肝静脉或下腔静脉内长条状充盈缺损，8例门静脉及2例肝静脉、下腔静脉癌栓动脉期可见明显强化。

2.5 基础疾病的部位、增强表现 本组肝细胞癌37例，13例邻近肝门部，6例邻近第二肝门，同时邻近第一、二肝门者8例，10例位于周边部。巨块型20例，结节型12例，弥漫型5例。本组肝血管瘤3例，肝转移瘤 2例，胆道穿刺引流术后2例，1例6岁儿童系先天性APS。本组13例肝细胞癌合并APS病例肿瘤病灶动脉期强化程度均有不同程度降低，门脉期及平衡期病灶呈相对低密度显示清楚。

3 讨论 3.1 APS的病因及形成机制 肝脏的APS来源于各种肝脏疾病，可分为肿瘤性和非肿瘤性两大类［1］。肿瘤性病因包括原发性肝细胞癌、转移瘤、胆管细胞癌、血管瘤等；非肿瘤性病因包括肝脏损伤、介入性治疗(活检、射频消融、胆汁引流)、肝硬化、动脉瘤破裂以及先天性畸形等。 原发性肝细胞癌(HCC)是最常见的因素［2］。恶性肿瘤对肝脏血管结构的破坏、浸润，造成肝内相关血管扭曲、中断或梗阻，侧支循环形成，容易产生肝APS。通常认为它的形成机制为［3-5］：(1)经血管性：肿瘤细胞直接侵蚀、蔓延到门静脉旁，使肝动脉与门静脉直接沟通；(2)经肝窦性：由于门静脉内癌栓的存在，血流从门静脉旁进入癌栓的动脉血管内到肿瘤血窦，再引入静脉腔或门静脉旁扩张的动脉分支，被迅速增长的癌栓所侵蚀，造成来自小叶间的动脉血流直接引入门静脉腔。该机制形成的APS其CT表现为肝动脉期肿瘤周围非癌肝实质强化，该机制形成的APS还可发生在肝硬化、肝血管瘤及Budd-Chiari综合征［3］。(3)经血管丛性：肿瘤生长过程中血管内皮生长因子的作用，造成肝动-静脉之间新生瘤血管网的形成。本组肝细胞癌占37/45(82.2%)，转移瘤占2/45(4.4%)，肝血管瘤占3/45(6.7%)，胆道穿刺占2/45(4.4%)，l例(1/45，2.2%)以门脉高压、上消化道出血就诊发现APS，既往无肝病史，可能系血管先天变异。Choi［6］研究认为在门静脉阻塞的病例中，增加的肝动脉血流主要通过胆管周围血管丛而形成APS，本组合并门静脉癌栓11例。当肝静脉阻塞，肝窦和门静脉之间的压力梯度逆转，门静脉成为一个引流通道，导致功能性APS，本组2例合并肝右静脉及下腔静脉癌栓。