糖尿病肾脏病(DKD)的临床诊断与治疗
dkd诊断标准
dkd诊断标准慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，简称CKD）是全球范围内的公共卫生问题，在我国也日益受到关注。
而糖尿病性肾病（Diabetic Kidney Disease，简称DKD）作为CKD的一种重要类型，在糖尿病患者中较为常见。
为了确诊和及早干预DKD，医学界制定了一系列的诊断标准。
下面将详细介绍DKD的诊断标准。
1. 糖尿病诊断标准糖尿病的诊断可以根据以下指南进行：- 空腹血糖测定：空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）。
- 口服葡萄糖耐量试验：2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）。
- 随机血糖测定：随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），伴有糖尿病症状。
2. DKD的诊断标准DKD的诊断需要同时满足以下几个条件：- 存在已被诊断的糖尿病或血糖异常的证据。
- 持续性蛋白尿：24小时尿蛋白定量≥300mg或尿白蛋白-肌酸比率（ACR）≥30mg/g。
- 排除其他非糖尿病性肾脏病的原因。
3. DKD的分期根据DKD患者的肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，简称GFR）和蛋白尿程度，可以将DKD分为五个阶段：- DKD1期：GFR≥90 mL/min/1.73m²，伴有蛋白尿。
- DKD2期：GFR 60-89 mL/min/1.73m²，伴有蛋白尿。
- DKD3期：GFR 30-59 mL/min/1.73m²，伴有蛋白尿。
- DKD4期：GFR 15-29 mL/min/1.73m²，伴有蛋白尿。
- DKD5期：GFR<15 mL/min/1.73m²，伴有蛋白尿。
4. DKD的进展标准DKD的进展根据GFR的下降速度和蛋白尿的变化来评估。
具体分为以下几个阶段：- 进展快：每年GFR下降速度≥5mL/min/1.73m²。
- 进展中：每年GFR下降速度为3-5mL/min/1.73m²。
中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
规律作息和良好睡眠习惯培养
规律作息
建立规律的作息习惯，保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。
睡前准备
睡前避免饮用刺激性饮料如咖啡、茶等，可进行轻度运动或听轻音乐 等放松活动，有助于改善睡眠质量。
睡眠环境优化
保持卧室安静、舒适、温暖，选择合适的床垫和枕头，有助于提高睡 眠质量。
治疗策略与目标
提出了针对糖尿病肾脏疾病的 综合治疗策略，包括控制血糖 、血压、血脂等危险因素，以 及保护肾功能、延缓疾病进展 的具体措施。
随访与监测
建议对糖尿病肾脏疾病患者进 行长期随访和监测，及时调整 治疗方案，确保患者获得最佳 的治疗效果。
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的优化
随着精准医学的发展，未来糖尿病肾脏疾病的治 疗将更加注重个体化治疗方案的制定和优化，以 提高治疗效果和患者生活质量。
中国糖尿病肾脏疾病 防治临床指南
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contents
目录
• 糖尿病肾脏疾病概述 • 预防措施与建议 • 治疗方法及策略选择 • 并发症监测与处理 • 康复期管理与生活质量提升 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
糖尿病肾脏疾病概述
定义与发病机制
定义
糖尿病肾脏疾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）是指由糖尿病引起的慢性 肾脏病，主要包括肾小球滤过率下降和（或）尿白蛋白排泄率增加，持续超过3 个月。
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发病机制
糖尿病肾脏疾病的发病机制复杂，涉及遗传、代谢、血流动力学、氧化应激、炎 症等多个方面。高血糖是DKD发生发展的核心因素，通过多种途径导致肾脏损伤 。
流行病学及危害程度
流行病学
中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识
起始应用 ACEI、ARB、MRA 或利尿剂后，应在 7~14d内以及用药过程中定期监测血肌酐/eGFR 以及血钾，无容量不足的情况时，血肌酐轻中度升高(升高幅度≤30%)不应停药；若用药2个月内血肌酐升高>30%应减量观察并探寻可能原因(如肾缺血、合并 NDKD 等)；出现高/低钾血症应及时停药并对症治疗。
(三) 分期
G1
正常
eGFR≥90 mL・min-1·(1.73m2)-1
G2
轻度下降
eGFR 60~89 mL・min-1·(1.73m2)-1
G3a
轻中度下降
eGFR 45~59 mL・min-1·(1.73m2)-1
G3b
中重度下降
eGFR 30~44 mL・min-1·(1.73m2)-1
此期多不可逆转
肾衰竭期
eGFR <15mL・min-1·(1.73m2)-1，常有ESRD相关临床表现
表1 基于Mogensen分期的糖尿病合并CKD临床分期
—— 糖尿病合并CKD 临床综合管理
对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。
总结
Thank you
(一) 生活管理
推荐为糖尿病合并 CKD 患者制定个体化营养方案，每日总能量摄入 30~35 kcal/kg。推荐非透析患者 G1~G2 期蛋白质摄入量 0.8g·kg-1.d-1,G3~G5期0.6~0.8g·kg-1.d-1;透析患者1.0~1.2g·kg-1.d-1推荐每日钠摄入量 1.2~2.0g(食盐 3.0~5.0g),存在高钾血症风险者严格限制饮食钾摄入推荐糖尿病合并 CKD 患者适量规律运动，控制体重，戒烟限酒。
糖尿病肾病临床诊断治疗路径
糖尿病肾病临床诊断治疗路径一、定义糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。
糖尿病肾病（Diabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所导致的肾脏损害，是糖尿病常见和严重的并发症之一。
二、诊断依据糖尿病诊断标准：糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或空腹血浆葡萄糖水平（FPG）≥7.0mmol/L (126mg/dl)；或OGTT试验中，2小时血糖值（2hPG）≥11.1mmol/L(200mg/dl)（以上结果需复查一次，予以证实，诊断才能成立）。
DN在不同阶段临床表现不尽相同，早期不易诊断，临床上一般以出现微量蛋白尿作为诊断DN的标准，但需排除其他原因所导致的尿蛋白排泄增加。
根据Moganson分类, DN分为5期, 其中第1、2期为临床前期, 不属于临床诊断。
根据蛋白排出量可将DN分为早期肾病期和临床肾病期。
早期肾病期又称微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAER）20～200µg/min（相当于30～300mg/24h）。
如果6个月内连续查3次尿，其中2次UAER 20～200µg/min（30～300mg/24h），并排除其他可能引起UAER增加的原因，即可诊断为早期DN。
如常规方法测定尿蛋白持续阳性，尿蛋白定量＞0.5g/24h，或尿中白蛋白排泄率（UAER）＞200µg/min（＞300mg/24h），排除其他可能的肾脏疾病，可确定为临床肾病期DN。
三、鉴别诊断1.蛋白尿的鉴别诊断：功能性蛋白尿（发热、运动、心功能不全等）。
2.非糖尿病性肾病引起的病理性蛋白尿：糖尿病合并其他肾病。
3.病理上相似而需鉴别的非糖尿病性肾脏疾病：包括肾淀粉样变性、轻链沉积病等。
四、一般检查（一）常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规＋潜血尿微量白蛋白24小时尿蛋白定量生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项凝血四项糖化血红蛋白乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验血型鉴定。
中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南解读ppt课件
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
• （三）DKD的诊断 3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度
分期
1期（G1） 2期（G2） 3a期（G3a） 3b期（G3b） 4期（G4） 5期（G5）
肾脏损害
有 有 有或无 有或无 有或无 有或无
eGFR（ml/min/1.73㎡）
90 60~89 45~60 30~44 15~29
但能否减少ESRD等肾脏终点事件风险尚缺乏证据。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂 • SGLT2抑制剂包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。 • 达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般eGFR<60
ml·min-1·1.73 m-2时不推荐使用。 • eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的患者禁用恩格列净。 • eGFR在45~60 ml·min-1·1.73 m-2时卡格列净限制使用剂
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （5）GLP-1受体激动剂 • 这类药物均可应用于CKD 1~3期患者，ESRD患者不建议使
用。 • 有随机对照研究显示GLP-1受体激动剂可降低肾病风险，延
缓肾脏疾病进展。 • GLP-1受体激动剂是否具有降糖之外的肾脏获益，尚需等待
以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。
1·1.73 m-2的DKD患者HbA1c≤8%。对老年患者，HbA1c 控制目标可适当放宽至8.5%。 • 由于CKD患者的红细胞寿命缩短，HbA1c可能被低估。在 CKD 4~5期的患者中，可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映 血糖控制水平。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物
（1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)要点
《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019）要点糖尿病肾脏疾病(DKD)是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病(CKD)，是糖尿病主要的微血管并发症之一。
DKD是CKD的重要病因。
目前我国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。
文献报道国内2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％。
DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高盐饮食、血脂异常、肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄人过多等。
与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。
早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断(一)DKD定义【关键信息】：•糖尿病肾脏疾病(DKD)，既往称“糖尿病肾病”，是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病•我国成人2型糖尿病患者DKD患病率为10％～40％ (C级)(二)评估指标及筛查【关键信息】：•白蛋白尿：随机尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30m/g为尿白蛋白增加；且在 3～6个月内重复检查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干扰因素•预估GFR(eGFR)下降：eGFR<60ml·min-1·1.73m-2•2型糖尿病和病程5年以上的l型糖尿病患者每年应至少进行一次UACR和eGFR检测，以便早期发现 DKD(B级)1.评估指标白的量。
的主要指标是GFR。
直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一般用eGFR代替。
2．筛查2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊 2型糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐(计算eGFR)；以后每年至少筛查一次。
(三)DKD的诊断DKD通常是根据UACR升高和(或)eGFR下降、同时排除其他CKD而作出的临床诊断。
诊断DKD时应注意以下方面。
1. 合并视网膜病变有助于DKD的诊断：2. 以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：3. 确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的严重程度，见表1。
糖尿病肾病的诊断
糖尿病肾病早期诊断生化指标
1、转铁蛋白 Tr的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾
小球囊。因为后者表面负电荷层对其排斥降低。所以从理论上讲当肾小球
发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。 UTr既反映肾小球滤过功能，也反 映了肾小管吸收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。
（4）血压正常
有研究显示：GFR升高与高糖有关，随着血糖控制正常，GFR恢复正常。 本期常出现在1型糖尿病0-2年内， GFR＞150ml/min可作为本期糖尿病
肾病诊断标准。
糖尿病肾病分期
Ⅱ期又称为间断微量白蛋白尿期，特点 （1）GFR＞150ml/min
（2）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UREA）正常，但运动后有
为大量的研究已经证实正常的BMI能够有助于稳定肾功能，防止和减少心
血管疾病的发生
治疗 ESRD
透析 Scr 5-6 mg/dl
7.0%都可以显著减少尿蛋白的产生并且延缓进入大量蛋白尿期的时间。 降糖药物使用注意： 1、磺脲类药物GFR高于30ml/min者，使用胰岛素不便之时可选用格列喹酮 2、那格列奈在CKD体内代谢活性产物增加，而瑞格列奈则无此现象
3、二甲双胍避免应用于Scr≥1.5mg/L
4、罗格列酮通过肝脏代谢，在CKD患者不用挑中剂量
4.工作组推荐晨尿为最佳检测标本。
5.ACR 较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。
糖尿病肾脏病的诊断
1、目前微量白蛋白尿和eGFR是筛查DKD的重要指标 2、指南建议:尿微量白蛋白阳性的随后3-6个月再复查2次，若3次重2次 均考虑诊断
3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1
糖尿病肾脏疾病的防治
1.0
0.0 1990
1995
2000
2005
年
2010
2016
与糖尿病相关的CKD患者所有年龄死亡率 与糖尿病相关的CKD患者所有年龄DALYs率
400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0
DALYs： disability-adjusted life years，残疾调整生命年， DALYs测定因致死和非致死的疾病负担导致的健康损失，并通过总结由于过早死亡 和残疾年数（YLD）导致的生命损失年数（YLLs）来计算
中华糖尿病杂志,2019,11( 1 ): 15-28.
DKD的发病特点
高灌注、高滤过期
肾功能衰竭期 (ESRD)
活动后微量白蛋白尿
大量蛋白尿 临床DKD期
持续性微量蛋白尿 (MAU)
早期DKD的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋 白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植
1990-2016年中国因糖尿病导致的CKD的所有年龄和年龄标准化死亡率和残疾调整生命年（DALYs）率
死亡率（/10万人） DALYs （/10万人）
8.0
7.0 6.0 5.0 4.5/10万人 4.0
增加33.3％
6.0/10万人 189.1 /10万人
3.0 165.2 /10万人 2.0
增加14.5％
23rd Report of the Malaysian Dialysis and Transplant Registry 2015. https://.my/nrr/mdtr2015.jsp Accessed on: 27 June 2018.
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共识解读：糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊断与治疗
2015-11-13 17:26来源：丁香园
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肾脏疾病和糖尿病
2012 年北京大学在Lancet 报道我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率已达10.8%，全国CKD 患者达1.19 亿。
而在糖尿病患者中，CKD 患病率则高达63.9%。
慢性高血糖可以通过形成晚期糖基化终末产物，活化蛋白激酶C，加速醛糖还原酶通路三条途径造成肾脏损伤。
目前糖尿病已经成为导致肾功能衰竭的主要原因，约占43.8%。
2014 年美国糖尿病学会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识，以糖尿病肾脏疾病（DKD）取代糖尿病肾病（DN）的名称。
DKD 指糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。
糖尿病肾脏疾病诊断标准
美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南（KDOQI）推荐，当出现以下任何一条应考虑是由糖尿病引起的肾脏损伤：1）大量白蛋白尿；2）糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；3）在10 年以上的糖尿病病程的T1DM 患者中出现微量白蛋白尿。
出现以下情况之一则应考虑其他原因引起的CKD：1）无糖尿病视网膜病变；2）GFR 较低或迅速下降；3）蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；4）尿沉渣活动表现；5）其他系统性疾病的症状或体征；6）ACEI 或ARB 类药物开始治疗后2-3 个月内GFR 下降超过30%。
根据DKD 的病理生理特点可分为五期：
1 期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；
2 期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或ACR 正常；病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽；
3 期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR<300 mg/g；病理检查GBM 增厚或系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；
4 期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR ≥ 300 mg/g，可表现为肾病综合征；病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；
5 期：肾衰竭期。
肾功能不全患者的血糖管理
1. 血糖控制目标
UKPDS 研究显示改善血糖控制可显著降低微血管并发症发生率，HbA1c 每下降1%，微血管终点事件的危害比下降37%；研究还提示DKD 的微血管并发症风险不存在血糖阈值（血糖越低，微血管病变发生率越低），但大血管病变并非如此。
因此，临床上并非追求血糖控制越低越好，而是要达到一定平衡。
《中国成人2 型糖尿病HbA1c 控制目标的专家共识》建议T2DM 合并CKD 患者
HbA1c 目标放宽在7-9%。
需要注意的是，慢性肾病不仅可改变药代动力学，使降糖难度增大、低血糖风险升高；还可能对红细胞产生影响，使HbA1c 的监测出现假阳性或假阴性。
当CKD 导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 监测结果可能被低估；对于晚期CKD 患者，使用「糖化血清蛋白」反映血糖控制水平更可靠。
2. 药物治疗策略
T2DM 合并CKD 的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。
口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征及患者的肾功能水平综合判断。
各类口服降糖药及胰岛素在肾功能不全患者中的应用都有哪些注意事项？该类患者降压降脂又有哪些讲究？
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