化工厂受限空间作业安全许可证模板
进入受限空间作业许可证
进入受限空间作业许可证作业单位生产单位作业地点作业人员：作业方监护人：作业内容描述：是否附安全工作方案□是□否是否附应急预案□是□否是否附图纸□是□否图纸说明：有效期: 从年月日时到年月日时作业类型：(符合“√”不符合“×”)□焊接□压力吹扫□撞击□挖掘□燃烧□切削□用电□其他□明火□打磨□喷涂□化学清洗□钻孔□蒸煮危害识别：(符合“√”不符合“×”)□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压介质□有毒有害化学品□高温、低温□触电□惰性气体□噪音□火花、静电□转动设备□（机械）能量集聚□蒸汽□淹没、掩埋□坠落、滑跌□辐射□空间内活动受限□其他安全措施：(需要“√”不需要“×”)设备隔离设备清理用电防火□停止传送□蒸煮□断开电路□水源与输送□断开或盲板隔离□吹扫置换□防爆设备、工具□阻燃毯□张贴警告标志□化学清理□工具、照明的安全电压□泡沫灭火器□设置警戒□清污□接地和漏电保护□干粉灭火器□临近作业危险□泄漏检测□绝缘工具□防火服□盖上工业下水道井盖□内部观察 □消防车个人防护及应急措施：(需要“√”不需要“×”)□通风设施□雨衣□冲淋设施□安全带□防尘面具□化学防护服□连在入口点的救生索□护耳、耳塞□空气呼吸器□布质颈脖覆盖物□声光报警器□通讯设备□防酸头罩□橡胶手套□检测仪□应急预案气体检测检测时间检测位置氧气检测浓度 %可燃气体浓度 LEL%( )有毒气体浓度 % ( )本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：确认人签字：工作过程中气体检测要求(位置、频次，另附气体检测记录表)：作业人员和作业监护人本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。
作业人员：年月日时作业监护人：年月日时许可证的签批：本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人：年月日时本人已同作业单位人员讨论了该作业及安全方案, 并对作业现场进行了检查, 确认安全措施已落实。
有限空间作业许可证
作业现场负责人 意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求：是 否
作业现场负责人 (签字) ：
年 月日
审批人
审批负责人是否批准作业：
批准 不批准
审批负责人签字：
年 月日
注：许可证一式两份（复印），作业部门、安全监管部门各一份。
有限空间作业许可证
申请部门 有限空间名称
作业内容 作业人
采样数据分析
含氧量
作业部门 主要危害因素 其他危害因素
监护人 分析人
采样时间
作业时间 主要防护措施
年 月 日 时至 年 月 日 时 1.制定有限空间作业安全操作规程、应急措施。 2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格。 3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求 。 4.应急救援装备满足要求。
受限空间作业许可证
2
□所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
3
□受限空间经过置换、吹扫、蒸煮，化验监测分析合格。
4
□打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器；设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补养。
5
□附属设备必须切断电源，挂“禁止合闸”警示牌，设专人监护。
6
□检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
7
□检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
8
□盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
9
□作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
□作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、其他救护器材（）。
11
□补充安全措施：
作业
审批
作业区域所在单位负责人：
年月日时
安全负责人
年月日时
作业
关闭
申请人：
年月日时
施工单位现场负责人：
年月日时
第一联：审批单位存档；第二联：施工单位负责人持有；第三联：监护人持有
受限空间作业许可证
第联
编号
申请单位
申请人
施பைடு நூலகம்单位
施工负责人
作业内容
作业人签名
作业时间
自年月日时分至年月日分
申请单位监护人
施工单位监护人
介质
作业过程可能产生的介质
气体分析记录分析
采样时间
采样点
可燃气体含量
有毒气体含量
氧气含量
分析检测人
危害辨识
受限空间作业许可证
受限空间作业许可证
作业人员:
员工
承包商: 操作人员姓名：
日期：窒息空间名称：
预防措施表
☐气相仪器检测正常（氧气，氨，硫化氢）测试结果记录：进入前
进入中
☐双重封堵（切断关闭泵）
☐排空/冲洗
☐进入前通风
☐进入后连续通风
☐连续监控和监护
☐焊接作业许可
☐惰性气体置换
作业需要的设备：
☐救生索
☐安全带
☐护栏
☐救护设备
☐联络工具
☐呼吸器：类型 3M 6006滤毒罐
我证实对上述地点，是根据预防措施检查表的条款进行窒息检查，并已取得应有授权。
签名（安全代表）：签名（监护人）：
许可证有效期至：日期时间
注：作业完成后，将完成表格交还安全代表。
特种作业许可(受限空间作业许可证)
压缩空气
气源没有被氮气污染
压缩空气备用气源不是氮气
气体进出口能保证内部气体流动
3.3个人防护
其它（以下未列个人防护，请标注于右侧）：
标准现场个人防护
防酸工作服
听力保护装置
安全护目镜
救援绳和吊带
防湿装置
胶靴（防水、防酸碱）
面罩
手套：
一次性工作服
所需的呼吸防护装置
自给式呼吸器
%
授权气体检测人：
检测时间：
毒害气体：接害下限：%
进入前检测值：
%
授权气体检测人：
检测时间：
3.2通风要求
备注：必须依据受限空间通风效果的判断，对通风介入予以恰当安排，确保无气体窝存区。
机械通风
通风方式采用的是机械送风
顶部送风能够到达底部
送风量经过计算能够满足要求
自然通风
自然通风换风量能够满足要求
自然通风的气体不受污染
监护人员
姓名
经过培训
开始时间
签名
结束时间
签名
姓名
经过培训
开始时间
签名
结束时间
签名
作业人员
8.作业许可证的关闭
□许可证到期，同意关闭。
□工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
申请人：
年月日时
签发人：
年月日时
9.备注
1.本表一式两份。第二联交给现场作业许可证签发人保存于安全工作站，第一联由申请人随身携带，如果在现场作业，则需将作业许可证保留于现场，以便随时检查。作业结束后，作业许可证的第一联应上交给现场的工作许可签发人保存。
低温的风险
进入受限空间作业安全许可证
进入受限空间作业安全许可证作业证编号：第联装置∕单元名称、原有介质设备名称主要危险因素监护人作业单位工作内容作业人员作业时间年月日时分至年月日时分采样分析数据采样时间：可燃气体含量：分析工签字：含氧量：有毒气体含量序号主要安全措施确认人签名1 所有受限空间有联系的阀管线加符合规定要求的盲板隔离。
列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3 设备打开通气孔自然通风，温度适宜作业，必要时强制通风或戴呼吸器，缺氧时严禁采取直接通氧方法补氧。
4 相关设备进行处理，带搅拌的应切断电源，挂“禁止合闸”警示标志，专人监护。
5 盛装有毒液体、气体的受限空间，应分析毒害气体含量。
6 检查设备内部是否具备作业条件，作业期间严禁同时进行设备有关试车，同一空间严禁交叉作业，必要时，必须采取安全防范措施。
7 作业人员应清楚空间内其它危害因素。
8 检查受限空间的进出口通道，不得有障碍物。
9 电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流小于30mA,做到“一机一闸一保护”。
10 金属容器、潮湿、狭窄受限场所照明电压不超过12V，严禁将接线箱带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器有可靠接地。
11 原成装过可燃液体、气体，有挥发性的应使用防爆电筒或12V直流安全行灯，使用防爆工具。
12 作业监护措施：消防器材（）救生绳（）气防设备（）三脚架（）。
13 发生中毒、窒息紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离室防毒面具进入设备抢救，最少一人负责监护和外部联系。
其它补充安全措施：签名危害识别确认人签字施工单位意见签名：车间意见签名：安全生产科意见签名：长林到审批意见签名：完工验收时间年月日作业单位：年月日。
受限空间作业许可证
其他安全措施：
实施安全教育人
申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
第一联安全部门留存
受限空间作业许可证
编号：
申请单位
申请人
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量时间部位源自分析人分析标准分析数据
序号
安全措施
确认人
1.
对进入受限空间危险性进行分析
2.
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
6.
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7.
检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
8.
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒气体含量
9.
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10.
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
7.
检查受限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
8.
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒气体含量
9.
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
10.
有限空间作业许可证 (2)
编号：BZH7.2-2
作业部门：
许可证有效期
从年月日
到年月日
具体时间,几点几分
：——：
工作项目名称：
地点：
区域名称：
进入有限空间人员名单：
其他相关许可证：□动火许可证□高处作业许可证□其他许可证
危险因素分析（可另附页）
作业内容描述
各相关部门准备或者协调工作确认：
采样分析结果
签字：
需实施已实施
—防爆气体测试□□
—氧气含量测试□□
—有毒气体含量□□
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
气体名
含量
安全技术防护措施：确认人签 Nhomakorabea：□作业前对进入受限空间危险性进行分析
□所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
□设备经过置换、吹扫、蒸煮
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧
□相关设备进行处理，带搅拌机的切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
□检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
□检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
□盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
□作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等
□作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
□其他补充措施
签
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门或人员
签字
时间
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内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-815-01a
作业地点有无下列危险（打√ 注明“有”并提供支持已审批的安全许可证原件或复印件，作业所属车间负责确认）
进入作业现场应配备的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外，“有”的打√ 注明，负责人与作业所属车间其他安全检查项： (在对应的格内打√ 每项必选, 车间管理人员与作业负责人确认)
安全交底及承诺：
当天作业结束，检查确认现场情况（Y/N ）:
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业队伍、作业所属区域车间和HSE 部各保留一份；审批部门负责存档，时间最少为一年；
3、作业期间生产工况发生变化，影响作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
4、下雨、雷电及大风天气时不得在坑槽内作业，除非获得特许。