小儿风湿热
小儿风湿热
小儿风湿热风湿热（rheumatic fever）是一种具有反复发作倾向的全身结缔组织病，其发病与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关。
临床表现以心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结及环形红斑为主，如治疗不彻底可形成慢性风湿性心瓣膜病。
【病因和发病机制】尚不完全清楚，多认为与A组乙型溶血性链球菌感染后的两种免疫反应（变态反应和自身免疫）相关。
其基本病变为炎症和具特征性的“风湿小体”（Aschoff小体）。
主要累及心脏、关节和皮肤而产生相应的临床表现。
【临床表现】发病年龄以5～15岁多见，发病前1～4周常有上呼吸道感染史，一般呈急性起病。
主要表现有：①心脏炎：心肌、心内膜、心包均可受累。
心肌炎时出现心动过速、心音减弱、心脏扩大及心律失常。
严重病例出现心力衰竭。
②关节炎：为游走性、多发性的大关节受损，局部有红、肿、热、痛，愈后不留畸形。
②舞蹈病：女童多见，系椎体外系受累，表现为以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动，入睡后消失。
④皮下结节：位于肘、腕、膝、踝等关节伸面，骨隆起处或肌腱附着处皮下，粟米至绿豆大小，活动无压痛的硬节。
⑤环形红斑、结节性或多形性红斑：以环行红斑多见，常位于躯干及四肢屈侧，呈淡红或暗红色，环内肤色正常。
次要表现为发热，关节酸痛，风湿热既往史，瓣膜病史及实验室改变：血沉增快、C反应蛋白阳性、周围血白细胞增多、心电图P－R间期延长。
同时伴有链球菌感染证据，抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、抗透明质酸酶增高。
【治疗原则】控制感染灶，用青霉素不少于2周。
抗风湿用阿斯匹林、肾上腺皮质激素，激素控制症状迅速，尤其严重病例伴心脏炎者。
继发性预防用长效青霉素或磺胺制剂。
【常见护理诊断】1．心输出量减少与心脏受损有关。
2．疼痛与关节受累有关。
3．焦虑与疾病的威胁有关。
4．潜在并发症，药物治疗副作用与使用阿司匹林、强的松、洋地黄治疗有关。
5. 食欲不振与疾病有关【护理措施】1．心脏炎的护理①病情观察：注意心率、心律及心音，有无烦躁不安、面色苍白、多汗、气急等心力衰竭表现。
风湿热
风湿热什么是风湿热?风湿热（rheumatic fever，RF）是由甲组链球菌（甲链菌）感染后发生的一种自身免疫性疾病，可导致全身性结缔组织炎症，以风湿小结为特征，主要累及心脏和关节，亦可累及皮肤及皮下组织、神经系统、血管、浆膜、肺及肾脏等组织器官。
急性期的临床表现为发热，多发性、游走性关节炎，心脏炎，皮下结节，皮肤环形红斑等。
本病由于风湿活动迁延不愈及心脏病损的反复加重，易遗留心脏损害，形成慢性心瓣膜病。
流行特点如何?风湿热发生于全世界，其流行病学即为链球菌的流行病学。
风湿热发病无种族差别。
年龄分布与链球菌感染高峰相一致，以7～14岁最多见，但风湿热在青年人中仍相当多见。
急性风湿热的发生季节大致与链球菌性咽炎相平行，寒冷地区的发病高峰在晚冬及早春，温带及热带地区终年均可发病。
对我国5～18岁儿童及青少年22万余人同步进行的风湿热、风心病发 /患病率、甲链菌流行病学和群体风湿热一级预防等系列研究显示，我国风湿热年发病率为20.15 / 10万，风心病患病率为0.22 %。
风湿热病因及发病机制1．感染（1）链球菌感染早在1931年，Coburn和Collis就阐明了甲链菌感染与风湿热发病有关，其依据为：a．甲链菌感染与风湿热流行季节和地域分布相一致；b．风湿热常因咽部链球菌感染诱发；c．初发或复发的风湿热患者咽部可培养出甲链菌，且血清甲链菌抗体滴度升高；d．链球菌感染初期应用抗生素治疗，可预防风湿热的发作。
a．细胞壁蛋白抗原为链球菌的特异性抗原。
其中M蛋白分子结构与人体的原肌凝蛋白有明显的同源性。
国外文献报道，风湿热和风湿性心脏病患者抗M1、M3、M5、M6、M19、M24抗体明显升高。
风湿热患者体内存在较高的抗M蛋白C区抗体。
b．细胞壁多糖成分为链球菌组的特异性抗原。
该抗原与人体心瓣膜糖蛋白有共同的抗原决定簇。
抗甲链菌细胞壁多糖抗体（ASP）测定对瓣膜病具有特异性诊断意义。
Ac．粘肽由丙胺酸等组成，具有抗原性。
小儿常见皮疹的诊断和鉴别诊断
小儿常见皮疹的诊断和鉴别诊断河北医科大学第二医院儿科王新良皮疹是一种皮肤病变。
从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。
儿科临床上有很多疾病伴发各种各样的皮疹，有时候诊断和鉴别诊断比较复杂，我们把这些疾病罗列在一起进行讨论，希望大家有所收获。
一、皮疹的分类从皮疹的形状可以分为斑疹、丘疹、玫瑰疹、斑丘疹、荨麻疹等。
参见图示斑疹丘疹斑丘疹玫瑰疹荨麻疹紫癜出血性皮疹充血性皮疹斑疹是局部皮肤发红，一般不高出皮肤；见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色，松开时又复现，多出现于胸腹部；对伤寒或副伤寒具有诊断意义。
丘疹直径小于1cm，除局部颜色改变外还隆起皮面，为局限、充实的浅表损害；见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。
斑丘疹在丘疹周围合并皮肤发红的底盘；见于风疹、猩红热、湿疹及药物疹等。
荨麻疹又称风团块，是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性暂时性水肿；主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害，出现得快，消退也快，消退后不留痕迹；见于各种异性蛋白性食物或药物过敏。
皮疹也可以分为出血性皮疹和充血性皮疹；充血性皮疹是指小血管充血，没有血管内成分外漏出来，所以按压后皮疹颜色就会变淡或消失；出血性皮疹就是指有血液成分外漏到血管外，按压后皮疹的颜色、大小都不会明显改变。
从儿科临床实践中，我们也可以把皮疹分为感染性皮疹、过敏性皮疹、免疫风湿性疾病相关性皮疹，还有其他一些常见的皮疹。
我们将从这个分类详细描述。
二、儿科常见出诊性疾病（一）感染性皮疹幼儿急疹幼儿急疹，又称奶疹、假麻疹、婴儿玫瑰疹，是一种较轻的由病毒引起传染性疾病，传染性较弱，常见于6个月到1.5岁之间；一人一生只得一次，成年人不患本病，甚至1.5岁以上的小儿也不会患病；冬春季节最常见。
本病的特点是“热退疹出”。
患儿突然高烧，体温可升至39--41度。
风湿热病历
风湿热病历患儿XX，10岁，男童，因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院。
1.患儿系学龄期儿童；2.急性起病，有受凉史；3.主要表现：患儿于2+周前因受凉后出现发热（38-40℃），无一定热型，持续至今未完全退热，并伴有游走性多关节疼痛，伴有红肿热症状，以膝、肘、踝关节为甚，躯干及四肢近端有红斑出现，偶有全身肌肉不自主快速运动等症状；无咳嗽、咯血，无胸痛、胸闷，无尿急、尿频及肾区疼痛，无智力减退等症状；患儿家长为求治疗，遂送至我院门诊就诊，门诊查抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，并以“风湿热”收入我科住院治疗；患儿3周前患有“咽峡炎”，现精神较差，饮食少，睡眠欠佳，大便正常。
入院查体：T 39℃， P 100次/分，R 20次/分，W 28kg，急性病容，神清，精神差，步入病房，查体合作。
颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑。
头形正常，唇红，咽充血，颈软。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显病理性杂音。
心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣正常。
四肢大关节稍红肿、皮温稍高，及脊柱未见畸形，神经系统检查无异常。
4.辅助检查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
初步诊断及依据：风湿热依据：患儿系学龄期儿童，急性起病，有受凉史；因“发热伴游走性多关节疼痛2+周”入院；患儿3周前患有“咽峡炎”；查体：T 39℃，颌下淋巴结稍肿大，肘、膝、腕、踝等关节伸侧可扪及0.1-1cm大小结节，躯干及四肢近端屈侧可见大小不等、中心苍白、边界清楚的环形或半环形淡色红斑；心界扩大，心率100次/分，可闻及奔马律，心音低钝，心脏各听诊区可闻及不同杂音；辅查：抗“O”阳性、CRP阳性、中性粒细胞增高、血沉增快，心电图提示异常。
小儿风湿热
小儿风湿热风湿热（rheumatic fever）是儿科常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一，其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症，主要侵犯心脏和关节，其它器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累，但以心脏损害最为严重且多见。
有时首次发作即可使心脏受损，反复发作可使三分之二的病儿遗留慢性心瓣膜病。
【诊断】风湿热的诊断主要依靠综合临床表现。
由于缺乏特殊诊断方法，目前仍沿用近期个性的琼斯（Jones）风湿热诊断标准。
主要表现包括心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节及环形红斑。
心脏炎的诊断应具有以下四点之一：①新出现有意义的杂音，如心尖部收缩全期杂音或舒张中期杂音；②心脏增大；③心包炎；④心力衰竭。
次要表现包括发热，C反应蛋白阳性或白细胞增多，既往有风湿热史或有风湿性心瓣膜病。
显然主要表现较次要表现更有意义，两项主要表现加两项次要表现可靠。
尤其是多发性关节炎、发热、血沉增快这组症状常见于幼年类风湿病、系统性红斑狼疮、化脓性关节炎及结核病毒。
另外，对早期风湿热以及不典型的轻症病例则需全面了解病史，细致观察病情变化以及治疗的反应，综合分析才可达到明确诊断。
实验室诊断主要针对最近的链球菌感染和全身炎性状态的存在，如两者缺一，则难下诊断。
诊断过宽不但需要进进行一些不必要的治疗，而且要进行长期的药物预防，这对病人的经济和精神都是一个沉重的负担；诊断过严则可能将症状不典型的心脏炎漏诊，以致发展为慢性心瓣膜病，造成终身残废。
此外确定风湿有无活动性也是诊断中很重要的一方面。
下面三种情况提示风湿活动的持续存在，即：①体温不正常，体重不增加，运动耐量不恢复；②心律不正常，易有变化，脉搏快速；③血沉快，C反应蛋白不转阴性，抗链球菌抗体滴定度不下降或白细胞未恢复正常。
【治疗措施】在风湿热的治疗方面应注意掌握以下原则：①早期诊断，合理治疗，病情进展造成心脏发生不可恢复的改变；②根据病情轻征，选用合理的抗风湿药物使危重病儿避免死亡，对一般病便能及时控制症状，减少患儿痛苦；③控制及预防A组β溶血性链球菌感染，防止疾病复发；④风湿热为一反复发作的慢性过程的疾病，在反复及长期用药过程应注意药物的副作用的发生，故应权衡利弊合理使用。
小儿风湿热
四、病理（熟悉）
1、急性渗出期：（持续1个月左右）
部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细 胞浸润，心包膜纤维素性渗出、
关节腔内浆液渗出。
四、病理（熟悉）
2、增生期：（持续3～4个月） 部位：心肌和心内膜/瓣膜，还可分布于 肌肉及结缔组织（皮下小结） 病理：风湿小体（Aschoff body)， 是风湿热的病理诊断依据， 表明风湿活动。
2、风湿热活动指标：
§ 血沉增快 § C-反应蛋白增高 § 白细胞计数增高 § α2球蛋白和粘蛋白增高
六、实验室检查（掌握）
3、心脏损害依据：
§ X线检查：重的出现心胸比例增大。 § 心电图：常见P-R间期延长，ST-T改变 及低电压，心律失常; § 超声心动图：可显示有无瓣膜增厚、水肿、
狭窄和关闭不全，心脏增大
五、临床表现（掌握）
2、心脏炎：40%～50%
＆ 心肌、心内膜、心包均可受累。
＆ 是风湿热唯一持续性器官损害. ＆ 首次风湿热发作时，一般于起病1～2周内
出现心脏炎症状，
＆ 心脏炎/全心炎＝心肌炎﹢心内膜炎﹢心包炎
五、临床表现（掌握）
2、心脏炎： （1）心肌炎 轻重不一
§心动过速，第一心音减弱；
皮下小结（标示处）
六、实验室检查（掌握）
无特异性的辅助检查 可提供： §链球菌感染 §风湿活动 §心脏损害的依据：
六、实验室检查（掌握）
1、链球菌感染证据：
§ 咽拭子培养
§
§
ASO↑
抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B)
§
§
抗链球菌激酶（ASK）
抗透明质酸酶（AH）
六、实验室检查（掌握）
患儿遗传学背景
【健康育儿】小儿风湿热的症状
【健康育儿】小儿风湿热的症状
风湿热是由于A组β溶血性链球菌感染引起的免疫反应。
好发于6～15 岁的学龄儿童，虽然近年来其发病率有下降趋势，但仍是儿科较常见的、且对小儿健康有较大危害的疾病之一。
那么风湿热一定伴发热吗?发热是不是风湿热的主要临床表现呢?这里就向大家做个介绍。
其实虽然大多数风湿热的患儿都会出现发热症状，但发热并不是风湿热的主要表现，诊断一个小儿是否患有风湿热应主要依据其是否患有心脏炎、关节炎、舞蹈病，有无皮下小结节或环形红斑，其次再观察其有无发热、关节痛，检查有无血沉增速、C 反应蛋白阳性或白细胞增多，心电图有无P?R间期延长等。
患有风湿热的小儿，大多数伴见持续性的低热，可持续3～4周左右，少数亦可见短期高热，除发热外，常伴发精神不振、乏力、面色苍白、鼻衄、腹痛等症。
由此可知，发热并不是风湿热主要的、特异性的症状表现，所以临床不能仅根据这一症状贸然做出诊断。
而应依靠综合临床表现做出判断，其中前述主要观察指标更具临床诊断意义。
小儿风湿热出现发热时，临床应注意其他症状表现，注意与其他慢性感染性疾病及结核病等相鉴别。
此外，临床亦不能误将链球菌感染后综合征诊断为风湿热，本综合征虽亦可见低热、关节痛等，但心脏听诊无明显杂音，经合理用药治疗后，不会复发，预后良好
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
2023新版《风湿热诊疗规范》更新
2023新版《风湿热诊疗规范》更新风湿热是一种因A组链球菌（groupAstreptococcus,GAS）咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏器官。
风湿热反复或严重发作后常遗留轻重不一的心脏损害，导致永久性心脏瓣膜损伤和风湿性心脏病。
任何年龄均可发病，最常见人群是5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。
在我国，风湿热虽然并不少见，但其规范化诊断和治疗依然落后于其他风湿性疾病。
中华医学会风湿病学分会借鉴了国内外诊治经验和指南，在2011年《风湿热诊断和治疗指南》［1］（以下简称〃旧版指南〃）的基础上,制定了2023年新版《风湿热诊疗规范》［2］（以下简称〃新版指南〃）,旨在规范风湿热的诊断方法、治疗时机及治疗方案，对患者的短期和长期治疗给予建议,以减少不可逆损伤的发生，改善患者预后。
让小编一起看看有哪些更新内容值得关注？变化方向一：疑似表现与辅助检查更新新版指南依然将临床表现分为前驱症状与典型表现，但对部分典型表现进行细化或更新。
前驱症状：在典型症状出现前1~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。
典型表现：关节炎：是最常见的典型表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛，可伴有渗出，但无化脓。
关节疼痛通常在2周内消退（新版指南删除了〃关节痛很少持续1个月以上〃的描述）；心脏炎症：表现为运动后心悸、气短、心前区不适（新版指南删除了〃轻症患者亚临床心脏炎的表现〃）；环形红斑；皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织；舞蹈病：常发生于4~7岁儿童（新版指南对鉴别症状进行了精准细化，强调需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别）；其他：多汗（新版指南删除了“多汗几乎见于所有的活动期’2鼻出血、瘀斑、腹痛亦不少见；发生肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。
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三、病 理
分三期： 分三期： 1、渗出期：主要累及心脏、关节、 皮肤。 、渗出期：主要累及心脏、关节、 皮肤。 2、增生期：形成风湿小体。累及心肌、心 、增生期：形成风湿小体。累及心肌、 内膜。 内膜。 3、硬化期：累及二尖瓣和主动脉瓣。 、硬化期：累及二尖瓣和主动脉瓣。
四、临床表现(1)
1.一般表现： 一般表现： 一般表现
四、临床表现(2) 临床表现
3.风湿性心脏炎： 风湿性心脏炎： 风湿性心脏炎
(1). 发病率 发病率40%—50%。 。 (2). 年龄越小，受累机会越高。 年龄越小，受累机会越高。 (3). 主要累及心肌和心内膜，同时累及心包 主要累及心肌和心内膜， 者称—全心炎。 者称 全心炎。 全心炎
（1）、风湿性心肌炎 ）、风湿性心肌炎 ）、风湿性心肌炎：
血沉增快 CRP阳性 CRP阳性 白细胞增多 P—R间期延长 R
七、诊断标准
1、链球菌感染证据 + 2 项主要表现。 2、链球菌感染证据 + 1 项主要表现 + 2 项次要表现。
八、风湿热活动判断
1、临床表现：发热、乏力、苍白、脉 、临床表现：发热、乏力、苍白、 搏快等。 搏快等。 2、血沉快、CRP（+）、粘蛋白高、 、血沉快、 ）、粘蛋白高 （ ）、粘蛋白高、 进行性贫血。 进行性贫血。 3、心电图：P—R间期延长。 、心电图： 间期延长。 间期延长
二、病因和发病机理
病因： 病因：
多数认为与A 多数认为与A组乙型溶血性链球菌感 染有关。 染有关。
机理: 机理: 交叉反应—Ⅱ （1）变态反应 :交叉反应 Ⅱ型变态反应
(心脏、丘脑）。抗原抗体复合物—Ⅲ 心脏、丘脑）。抗原抗体复合物 Ⅲ ）。抗原抗体复合物 型变态反应（关节、 型变态反应（关节、心脏 ) 。 自身免疫反应： （2）自身免疫反应：产生抗心肌抗体 心肌炎）。 （心肌炎）。
四、临床表现(4)
5、皮肤损害： 、皮肤损害：
皮下结节： 皮下结节： 环形红斑: 环形红斑
6、 其他： 、 其他：
肺炎、胸膜炎、肾炎 肺炎、胸膜炎、肾炎。
五、实验室检查
1、抗链球菌抗体测定： 、抗链球菌抗体测定： ASO、ASK、AH 、 、 2、血沉快 、 3、白细胞增高、核左移 、白细胞增高、 4、C反应性蛋白增高 、 反应性蛋白增高 5、粘蛋白阳性 、
六、诊 断
主要表现 心脏炎 游走性多发 性关节炎 舞蹈病 皮下结节 环形红斑 次要表现
临 床：
发烧 关节酸痛 风湿热既往史瓣膜病
链球菌感染证据 ASO或其他抗链 ASO或其他抗链 球菌抗体增高。 球菌抗体增高。 咽试子培养A 咽试子培养A组溶 血性链球阳性。 血性链球阳性。 近期腥红热等。
室验室： 室验室：
练习题（2）
2. 儿童风湿热发病最多的年龄组是： 儿童风湿热发病最多的年龄组是： A.1~3岁 岁 C.3~15岁 岁 E.5~10岁 岁 B.3~5岁 岁 D.5~15岁 岁
练习题（3）
3.风湿热最具有特征性的病理改变是： 风湿热最具有特征性的病理改变是： 风湿热最具有特征性的病理改变是 A.结缔组织渗出性炎症 结缔组织渗出性炎症 B.基质水肿伴淋巴组织浸润 基质水肿伴淋巴组织浸润 C.纤维组织增生 纤维组织增生 D.皮下小结 皮下小结 E.风湿小体 风湿小体
练习题
4. 风湿热时最常累及的瓣膜是： 风湿热时最常累及的瓣膜是： A.主动脉瓣 主动脉瓣 B.肺动脉瓣 肺动脉瓣 C.三尖瓣 三尖瓣 D. 二尖瓣 E.以上都不是 以上都不是
（4）
练习题（5）
5.风湿热患者下列哪项单独存在即为风湿活 风湿热患者下列哪项单独存在即为风湿活 动指征？ 动指征？ A.抗链球菌溶血素“O”增高 抗链球菌溶血素“ 增高 抗链球菌溶血素 B.白细胞总数增高 白细胞总数增高 C.舞蹈病 舞蹈病 D.扁桃体炎 扁桃体炎 E.心电图 心电图S—T段变化 心电图 段变化
Pile pericardil effusion
四、临床表现(3)
4、舞蹈病 、
多见女性，好发年龄 多见女性，好发年龄8—12岁。 岁 累及脑椎体外系。 累及脑椎体外系。 早期表现为性格改变。 早期表现为性格改变。 典型表现：全身大小肌群不自主运动， 典型表现：全身大小肌群不自主运动， 注意力集中时加剧。 注意力集中时加剧。 病情可反复，少数留有后遗症。 病情可反复，少数留有后遗症。
（三）、抗风湿治疗： ）、抗风湿治疗： 抗风湿治疗
2、水扬酸制剂 、 ）、用于关节炎 （1）、用于关节炎、发烧。 ）、用于关节炎、发烧。 ）、阿斯匹林 （2）、阿斯匹林。 ）、阿斯匹林。 （3）、总疗程3 — 6周。 ）、总疗程 周 ）、总疗程
十、其它治疗
1、充血性心力衰竭： 、充血性心力衰竭：
大量激素、吸氧、强心药、利尿药。 大量激素、吸氧、强心药、利尿药。
50%病前 病前1—4周有上感史、发烧、面色苍白、 周有上感史、 病前 周有上感史 发烧、面色苍白、 多汗、疲倦、腹痛。 多汗、疲倦、腹痛。
2.风湿性关节炎： 风湿性关节炎： 风湿性关节炎
累及大关节、呈游走性、多发性、局部红、 累及大关节、呈游走性、多发性、局部红、 线片： 肿、热、痛及功能障碍。X线片：软组织肿胀， 痛及功能障碍。 线片 软组织肿胀，例2 • 男孩，9岁，关节肿痛半年。过去偶有关 男孩， 岁 关节肿痛半年。 节酸痛，近年来加重， 节酸痛，近年来加重，伴有晨起手指僵硬 稍活动后症状消失。 感，稍活动后症状消失。关节痛主要为双 膝关节及手指关节，以前者为显。查体： 膝关节及手指关节，以前者为显。查体： 神清，精神好，心肺OB，双手关节无红肿， 神清，精神好，心肺 ，双手关节无红肿， 右膝关节X线片提示 线片提示： 右膝关节 线片提示：关节周围软组织肿 关节腔稍变窄，无明显骨质破坏。 胀，关节腔稍变窄，无明显骨质破坏。 （1）诊断。 ）诊断。 （2）需进一步做什么检查。 ）需进一步做什么检查。
1、肾上腺皮质激素： 、肾上腺皮质激素： （1）、用于高热、心脏炎伴心衰、全心炎、 ）、用于高热 ）、用于高热、心脏炎伴心衰、全心炎、 严重心律失常。 严重心律失常。 ）、强的松或地塞米松 （2）、强的松或地塞米松。 ）、强的松或地塞米松。 ）、总疗程 （3）、总疗程 ）、总疗程8—12周。 周
九、治 疗(3)
风湿热
西宁卫校
胡生龙
一、概 述
风湿热是一种全身结缔组织病， 风湿热是一种全身结缔组织病，有反 复发作倾向。好发年龄5-15岁。主要表 复发作倾向。好发年龄5 15岁 现为发烧、关节炎、心脏炎、 现为发烧、关节炎、心脏炎、皮肤受损 和舞蹈病。反复心脏病变可留后遗症。 和舞蹈病。反复心脏病变可留后遗症。
(3).风湿性心包炎
呼吸困难，端坐呼吸。 心前区痛 , 呼吸困难，端坐呼吸。 少量积液者：心底部闻及心包摩擦音。 少量积液者：心底部闻及心包摩擦音。 大量积液者: 心音遥远，心界扩大、肝肿大，颈动 大量积液者 心音遥远，心界扩大、肝肿大， 脉怒张，奇脉。 脉怒张，奇脉。 X线片：心影向两侧扩大，立位呈烧瓶状，卧位心 线片：心影向两侧扩大，立位呈烧瓶状， 线片 腰（底）部增宽。 部增宽。 心电图：低电压， 段 波改变。 心电图：低电压，ST段、T波改变。 波改变
2、舞蹈病： 、舞蹈病：
对症治疗。 对症治疗。
十一、预防
1、预防初发： 、预防初发：
青霉素
2、预防复发： 、预防复发：
长效青霉素120万 每月一次， 长效青霉素 万U 肌注 每月一次， 至少五年或更长。 至少五年或更长。
练习题（1）
1.风湿热的初发与再发多与哪种细菌有关？ 风湿热的初发与再发多与哪种细菌有关？ 风湿热的初发与再发多与哪种细菌有关 A.金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 B.白色葡萄球菌 白色葡萄球菌 C.肺炎双球菌 肺炎双球菌 D. A组甲型溶血性链球菌 组甲型溶血性链球菌 E. A组乙型溶血性链球菌 组乙型溶血性链球菌
(1). 心率快 (2). 心尖部第一心音减弱，奔马律，早搏。 心尖部第一心音减弱，奔马律，早搏。 (3). 心界扩大 (4). 心尖部闻及吹风样收缩期杂音。 心尖部闻及吹风样收缩期杂音。 (5). 心电图：P—R间期延长。 心电图： 间期延长。 间期延长
（2）风湿性心内膜炎：
(1). 最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。 最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣。 (2). 心尖部闻及Ⅱ—Ⅲ级吹风样收缩期杂音（二 心尖部闻及Ⅱ Ⅲ级吹风样收缩期杂音（ 尖瓣关闭不全）。 尖瓣关闭不全）。 (3). 心尖部闻及舒张期杂音（二尖瓣狭窄） 心尖部闻及舒张期杂音（二尖瓣狭窄） (4). 胸骨左缘 — 4肋间闻及舒张期杂音 胸骨左缘3 肋间闻及舒张期杂音 （主动脉关闭不全），伴周围血管征。 主动脉关闭不全），伴周围血管征。 ），伴周围血管征
九、治 疗(1)
（一）、一般治疗： ）、一般治疗： 一般治疗 卧床（注意时间）、饮食。 卧床（注意时间）、饮食。 ）、饮食 （二）、肃清链球菌感染： ）、肃清链球菌感染： 肃清链球菌感染 青霉素或红霉素（ 周或更长 周或更长）。 青霉素或红霉素（2周或更长）。
九、治 疗(2)
（三）、抗风湿治疗： ）、抗风湿治疗： 抗风湿治疗
练习题
（6） 6. 急性风湿热的次要指征，下列哪一项是错误的？ 急性风湿热的次要指征，下列哪一项是错误的？ A. 发热、关节痛 发热、 B. 即往有风湿热病史 C. 血沉增快 D. 心电图示窦性心动过速 E. 白细胞总数增多
病 例1
• 女孩，8岁，活动后气促，心悸 个月，加重伴浮肿 天，查 女孩， 岁 活动后气促，心悸1个月 加重伴浮肿3天 个月， 体：T37 ℃ ，R：20次/分，P：120次/分，BP：20/40mmHg， ： 次分 ： 次分 ： ， 神差，半卧位，颈静脉怒张，心前区隆起，心尖搏动明显， 神差，半卧位，颈静脉怒张，心前区隆起，心尖搏动明显，律 第一心音弱，心尖部可闻及Ⅲ 整，第一心音弱，心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及舒张 期早、中期杂音，胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期音 肋间闻及舒张期音， 期早、中期杂音，胸骨左缘 肋间闻及舒张期音，心界向左扩 肝功能下5.0cm，质中，压痛（+），双下肢轻度浮肿。 ），双下肢轻度浮肿 大，肝功能下 ，质中，压痛（ ），双下肢轻度浮肿。 问题（ ）诊断什么？ 问题（1）诊断什么？ （2）应进一步做哪些检查 ） （3）治疗原则 ） （4）出院后医嘱及是否需什么治疗 ）