类风湿关节炎诊断及治疗指南
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范1. 引言类风湿关节炎（RA）是一种以慢性炎症性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其病因尚不明确。
RA严重影响患者的生活质量，甚至导致残疾。
为了提高RA的诊疗水平，我国制定了2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范，旨在为临床医生提供更为科学、合理的诊疗方案。
2. 诊断标准2.1 临床表现RA的诊断主要依据以下临床表现：1. 持续性、对称性、多关节炎症；2. 关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限；3. 关节外表现，如皮下结节、肺间质病变、眼部病变等。
2.2 实验室检查1. 类风湿因子（RF）阳性；2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性；3. 血沉（ESR）升高；4. C反应蛋白（CRP）升高；5. 关节液检查：白细胞增多、尿酸盐结晶阴性。
2.3 影像学检查1. 手、足X线片：早期可见关节间隙狭窄、骨质疏松；2. 胸部X线片：关注肺间质病变；3. 超声：评估关节炎症、血管翳形成。
3. 疾病活动度评估3.1 疾病活动度评分工具1. 疾病活动度评分（DAS28）；2. 简化疾病活动度评分（SDAI）；3. 临床疾病活动度评分（CDAI）。
3.2 评估时机1. 初诊时；2. 治疗过程中：每3-6个月评估一次；3. 病情稳定后：每6个月评估一次。
4. 治疗原则4.1 治疗目标1. 缓解关节炎症；2. 延缓疾病进展；3. 减少关节损伤；4. 改善患者生活质量。
4.2 治疗方案1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛、改善关节炎症；2. 改变病情抗风湿药（DMARDs）：延缓疾病进展、减少关节损伤；3. 生物制剂：针对特定靶点，具有较强的抗炎作用；4. 糖皮质激素：短期使用，缓解严重关节炎症；5. 传统中医治疗：中药、针灸、推拿等。
4.3 治疗策略1. 早期积极治疗：早期发现、早期干预，避免关节损伤；2. 个体化治疗：根据患者病情、年龄、体质等因素制定治疗方案；3. 联合治疗：采用多种药物联合应用，提高疗效；4. 长期治疗：RA为慢性疾病，需长期服药维持病情稳定。
类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
中国类风湿关节炎诊疗指南
中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一种以关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病，严重影响患者的生活质量。
为了提高类风湿关节炎的诊断和治疗水平，中国医学协会风湿病学分会制定了《中国类风湿关节炎诊疗指南》，旨在提供规范的诊断和治疗方案，帮助患者获得更好的治疗效果。
一、概述中国类风湿关节炎诊疗指南是基于大量实验和临床经验的综合指南，依据循证医学原则制定而成。
指南的编制以循证医学(Clinical Evidence)为基础，结合国内外相关指南和专家共识意见，并参考患者的实际需要和医疗资源。
二、诊断标准中国类风湿关节炎诊疗指南对类风湿关节炎的诊断标准进行了明确的规定，主要根据以下几方面进行判断：1.病史表现：包括关节炎的表现和病程，如关节疼痛、关节红肿、关节功能障碍等。
2.关节检查：通过观察、触诊、活动度测量等方式对患者关节进行全面检查，确定关节受损的范围和程度。
3.实验室检查：包括血沉、C-反应蛋白、类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体等指标的检测，协助诊断和评估疾病活动性。
4.影像学检查：如X线、MRI等检查可以帮助评估关节炎的严重程度和损伤情况。
三、治疗原则1.药物治疗：指南提供了详细的药物治疗方案，包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、疾病修饰抗风湿药等，根据病情的不同，采取个体化的治疗方案。
2.康复训练：包括物理治疗、运动疗法和职业治疗等，帮助患者减轻疼痛，提高关节功能。
3.手术治疗：对于严重受损的关节，如人工关节置换手术等，可以有效改善患者的生活质量。
四、随访管理指南提供了明确的随访管理流程，包括定期复查疾病活动性和关节功能、监测药物治疗的效果和副作用、评估患者生活质量等。
随访管理的目的是及时调整治疗方案，保证患者获得最佳的治疗效果。
五、临床应用中国类风湿关节炎诊疗指南适用于各级医疗机构的临床应用，帮助医生正确诊断和治疗类风湿关节炎，提高患者的生活质量。
指南提供了多种治疗方案供医生参考，同时也提醒医生在临床实践中注重个体化治疗，根据患者的具体情况进行调整。
类风湿性关节炎诊疗指南
鉴别诊断
类风湿性关节炎的治疗
• 治疗目的：①缓解疼痛，②减轻炎症，③ 保护关节结构，④维持功能，⑤控制系统 受累。
• 治疗原则：①早期治疗，②联合用药，③ 个体化治疗，④功能锻炼。
一般治疗
▪ 休息 ▪ 急性期关节制动 ▪ 恢复期关节功能锻炼 ▪ 心理康复治疗
1.非甾体抗炎药
• 作用机制：这类药物主要通过抑制环氧化 酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗 炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物。
激素使用注意事项
• 激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使 用激素必须同时应用DMARDs。
• 在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。
• 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状， 但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险， 并可发生类固醇晶体性关节炎。
4.生物制剂
• 可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子 (TNF) -α拮抗剂、白细胞介素(IL)-1和IL-6 拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号 抑制剂等。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则 再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2 种以上NSAIDs ；
• ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性 COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制 剂；
非甾体类药物使用注意2
• ⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的 NSAID；
• ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如 需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；
3.糖皮质激素
• 糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿 痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或 神经系统等受累的患者，可给予短效激 素，其剂量依病情严重程度而定。针对 的关节病变，如需使用，通常为小剂量 激素(泼尼松≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA 患者。
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南
2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南简介本指南旨在为医生和医疗专业人员提供全面的类风湿关节炎（RA）诊疗更新信息。
通过综合最新研究和临床实践，我们提供了一系列简单策略，以帮助医生更好地管理和治疗RA患者。
诊断1. 临床表现：RA的常见症状包括关节疼痛、肿胀、僵硬，尤其在早晨和休息后更为明显。
2. 实验室检查：血沉率、C反应蛋白和类风湿因子等实验室指标可辅助RA的诊断。
3. 影像学检查：X射线、超声和磁共振成像等影像学检查可帮助评估关节炎的程度和损害。
治疗1. 非药物治疗：- 体育锻炼：适度的体育锻炼可以改善关节灵活性和强度，减轻关节疼痛。
- 物理疗法：物理疗法包括热敷、冷敷、按摩和理疗等，可缓解疼痛和改善关节功能。
- 营养治疗：均衡的饮食和补充适当的营养物质有助于维持关节健康和减轻炎症。
2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可缓解关节疼痛和减轻炎症反应。
- 糖皮质激素：短期内使用糖皮质激素可迅速缓解疼痛和炎症，但长期使用需谨慎。
- 疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：DMARDs可减缓RA的进展和关节破坏，常用的包括甲氨蝶呤和氢氯喹等。
- 生物制剂：生物制剂是一类靶向免疫系统的药物，可有效控制RA的炎症和症状。
随访和评估1. 随访：定期随访患者的症状和治疗效果，及时调整治疗方案。
2. 评估：使用评估工具如疼痛视觉模拟量表和疾病活动评估等，监测患者的疼痛程度和关节炎活动。
参考资料1. Rheumatoid arthritis: diagnosis, management and monitoring. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2022.2. Smolen JS, et al. Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:.---以上是《2022全文类风湿关节炎诊疗更新指南》的简要内容。
2022版全文类风湿关节炎治疗指南
2022版全文类风湿关节炎治疗指南
引言
全文类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性炎症性关节疾病，对患者的生活质量和健康状态有着重大影响。
本治疗指南旨在为医
生和患者提供最新的治疗建议，以帮助管理和控制RA的症状和病
情进展。
诊断
- 根据患者的症状、体征和实验室检查结果，可以对RA进行
诊断。
- 诊断RA时应排除其他可能的关节疾病，并综合评估患者的
整体情况。
治疗目标
- RA的治疗目标是减轻症状、改善关节功能、减少疾病活动性和控制炎症反应。
- 早期干预和积极治疗可以延缓关节损害的进展，提高患者的
生活质量。
非药物治疗
- 患者应进行适当的体育锻炼，以维持关节灵活性和肌肉力量。
- 物理疗法、理疗和康复治疗等非药物治疗方法也可以帮助减
轻疼痛和改善关节功能。
药物治疗
- 疾病活动性较轻的患者可以首先使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或类固醇激素来控制症状和炎症反应。
- 疾病活动性较重的患者应考虑使用疾病修饰抗风湿药（DMARDs）或生物制剂来改善病情。
- 个体化治疗方案应根据患者的病情、疾病活动性和合并症来
确定。
随访和评估
- RA患者应定期接受随访和评估，以监测疾病活动性、关节损害和治疗效果。
- 医生应与患者建立良好的沟通和合作关系，以便及时调整治
疗方案。
结论
2022版全文类风湿关节炎治疗指南提供了最新的治疗建议，以帮助医生和患者管理和控制RA。
个体化治疗方案、早期干预和积极治疗是关键，以提高患者的生活质量和关节功能。
中国类风湿关节炎诊治指南2024版
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。
2023中国类风湿性关节炎治疗指南
2023中国类风湿性关节炎治疗指南背景类风湿性关节炎（RA）是一种慢性、炎症性的自身免疫性关节疾病，常导致关节的疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。
随着科学研究的进展，越来越多的治疗方法被提出，因此制定一份针对中国的最新的治疗指南对于临床医生和患者来说至关重要。
目标本指南的目标是提供基于最新科学证据的中国类风湿性关节炎治疗建议，帮助医生确保患者获得最佳的治疗效果。
治疗原则- 早期诊断和积极干预：确保早期诊断，及早开始治疗，以防止关节损伤的进展。
- 个体化治疗：根据患者的病情和特点，制定个体化的治疗计划。
- 综合治疗：包括药物治疗、物理治疗、康复训练等多种治疗手段的综合应用。
- 定期复查和评估：定期复查患者的病情，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
药物治疗- 疾病修改抗风湿药（DMARDs）：DMARDs是RA的主要药物治疗方法，包括甲氨蝶呤、甲苯磺酸氯喹等。
- 生物制剂：对于DMARDs治疗无效或不耐受的患者，可以考虑使用生物制剂，如肿瘤坏死因子抑制剂、白细胞介素-6受体抑制剂等。
- 其他药物治疗：包括非甾体抗炎药、激素等，可根据具体情况酌情使用。
物理治疗和康复训练- 物理治疗：包括热敷、冷敷、电疗、按摩等，有助于减轻疼痛、缓解肌肉紧张和增加关节灵活性。
- 康复训练：帮助患者恢复关节功能和肌肉力量，包括功能锻炼、抗阻力训练等。
随访和评估- 随访：定期随访患者，了解病情变化，调整治疗方案。
- 评估：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，评估治疗效果和疾病活动性。
结论本治疗指南提供了基于最新科学证据的类风湿性关节炎治疗建议，旨在帮助中国医生制定个体化的治疗方案，以提高患者的生活质量和关节功能。
类风湿性关节炎诊疗指南
康复锻炼
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复锻炼计划，保持关节活 动度，增强肌肉力量，改善关节
功能。
药物治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）
01
如布洛芬、阿司匹林等，主要用于缓解疼痛和减轻关节炎症，
但长期大量使用可能导致胃肠道副作用。
疾病修饰抗风湿药（DMARDs）
02
如甲氨蝶呤、羟氯喹等，可延缓疾病进展，改善关节功能，但
02
CATALOGUE
类风湿性关节炎的诊断
临床诊断
症状表现
类风湿性关节炎的典型症状包括 关节肿痛、晨僵、关节畸形等。 医生需要详细询问患者的病史， 了解症状的发生、发展过程。
体格检查
医生需要对患者的关节进行详细 检查，观察关节的肿胀、疼痛程 度，以及关节的活动范围。
实验室诊断
血液检查
类风湿因子（RF）检测是类风湿性关节炎的常用诊断方法，但RF阳性也见于其 他疾病，因此需要结合其他检查结果进行综合判断。
• 关节外表现：包括类风湿结节、肺间质病变、心包炎、血管炎等。 • 全身症状：如发热、乏力、食欲减退、体重减轻等。 • 总结：类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，具有遗传和环境因
素的共同作用。其病理表现主要为关节炎症和损伤，但也可累及关节外 组织。对于类风湿性关节炎的诊断和治疗，需要综合考虑患者症状、体 征、家族史等多方面因素，制定个性化的诊疗方案。
抗体检测
抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗角蛋白抗体等检测对类风湿性关节炎的诊断具 有较高特异性。
影像学诊断
X线检查
早期类风湿性关节炎患者关节X线检查可能无明显异常，随着病情 发展，可见关节间隙狭窄、骨质破坏等征象。
磁共振成像（MRI）
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生垡迅堡瘟堂盘查垫！Ｑ生垒旦箜！垒鲞筮垒塑￡ｈ迫』壁ｈ盟些堕尘，△趟１２Ｑ！立№！＝！垒。
盟Ｑ：垒类风湿关节炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会·诊治指南·编者按中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》（以下简称指南），第２版将与广大读者见面了。
在出版之前在本刊逐篇地先行发表是希望能让广大风湿病的读者率先了解，以利《指南》能起到促进中国风湿病发展的作用。
《指南》第２版是在第１版的基础上，根据中国风湿病学发展的特点和需要，结合我们自己近些年的资料和国际风湿病学发展的特点，经风湿病学分会全体常务委员３次集体讨论和修改最终定稿的。
这是集体的作品：尽管大家尽力收集国内外的资料，试图有针对性、客观地反映中国风湿病学诊断及治疗的特点，但难免有疏漏或不足的地方。
因此《指南》仅仅起到一个规范广大医务人员对风湿病诊断与治疗的作用。
我们都知道，中国风湿病学起步较晚，但发展迅速，特别是近几年，越来越多的医院成立了风湿病学科，越来越多的医务工作者对风湿病产生了极大的兴趣。
２００７年风湿病学会对全国风湿病学从业情况的调查显示，近６０％的风湿病学医师的年龄＜４０岁。
另外中国医学界尚未实行专科医师培训的准入制。
因此我们发现有以下问题：①在实际工作中对疾病的诊断和治疗太过随意，五花八门。
尽管对风湿病患者的诊断不能完全拘泥于国际上的诊断分类标准，治疗也不能完全按书本，但毕竟应该有大的原则。
②有些年轻医师常抱怨对风湿病患者采取的国内外常用的治疗方法，如大剂量糖皮质激素冲击治疗，长期使用免疫抑制剂，遭到非从事风湿病学科主任的批评。
我们在《指南》中将国际上最常用的相关疾病诊断分类标准介绍给大家，使大家在诊断疾病中有标准可依，提高我们对疾病的正确诊断率。
《指南》同时依据大量的临床资料规范治疗方法，目的是使临床治疗中少走弯路。
风湿病学无论是在国内还是国际都是发展异常迅速的学科。
进入２１世纪针对自身免疫病发病机制的免疫学研究取得了巨大的进步。
阻断很多疾病发展机制中的重要环节。
可以明显缓解病情的进展。
因此，通过生物学基因工程生产的生物制剂的靶向性治疗应运而生，在治疗风湿病中起到革命性作用。
如：针对肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）—ａ的拮抗剂，针对白细胞介素（ＩＬ）一ｌ，６的单克隆抗体，针对Ｂ细胞的ＣＤ２０单抗等。
这些生物制剂多已在国内使用，而且还将有许多的产品在风湿病的治疗中越来越多地被使用，因此也非常有必要进行规范。
在本《指南》中，对各种治疗方法，特别是生物制剂的使用做了较详细的介绍。
另外，近几年国际上对一些治疗的诊断分类标准进行了修订，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。
为了让更多的风湿病学医师了解，本版《指南》都做了较详细地介绍，以飨读者。
１概述类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ．ＲＡ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
本病以女性多发。
男女患病比例约１：３。
ＲＡ可发生于任何年龄，以３０～５０岁为发病的高峰。
我国大陆地区的ＲＡ患病率约为０．２％－０．４％。
本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。
病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。
此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。
血清中可出现类风湿因子（ＲＦ）及抗环瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体等多种自身抗体。
２临床表现２．Ｉ症状和体征ＲＡ的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。
中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。
除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。
２．２实验室检查ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７，４．８０．２０１０．０４．０１４ＲＡ患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和血清１９Ｇ、ＩｇＭ、Ｉｇａ升高，多数患者血清中可出现ＲＦ、抗ＣＣＰ抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗体、抗Ｐ６８抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ＡＣＦ）抗体、抗角蛋白抗体（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多种自身抗体。
这些实验室检查对ＲＡ的诊断和预后评估有重要意义。
２．３影像学检查２．３．Ｉｘ线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的ｘ线片对本病的诊断有重要意义。
早期Ｘ线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。
根据关节破坏程度可将ｘ线改变分为４期（表Ｉｏ２．３．２磁共振成像（ＭＲＩ）：ＭＲＩ在显示关节病变方面优于ｘ线，近年已越来越多地应用到ＲＡ的诊断中。
ＭＲＩ可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于ＲＡ的早期诊断。
２．３．３超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）和彩色多普勒能量图（ＣＤＥ）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。
超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距表１ＲＡｘ线分期生堡区垄瘟堂盘查２Ｑ！Ｑ生生旦望！生鲞筮生塑ｇｈ地Ｊ勋婴墅麴Ｌ△画１２Ｑ！Ｑ，ｙ堂！！生盟Ｑ：生Ｉ期（早期）Ⅱ期（中期）Ⅲ期（严重期）Ⅳ期（终末期）ｌ－Ｘ线检查无骨质破坏性改变２可见骨质疏松ｌ－ｘ线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏２．可有关节活动受限，但无关节畸形３关节邻近肌肉萎缩４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎１－Ｘ线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏２．关节畸形，如半脱位。
尺侧偏斜或过伸。
无纤维性或骨性强直３广泛的肌萎缩４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎ｌ－纤维性或骨性强直２Ⅲ期标准内各条注：ａ各期标准的必备条件（引自ＪａＭＡ．１９４９。
１４０：６５９—６６２．）离，用以指导关节穿刺及治疗。
３诊断要点３．Ｉ诊断标准ＲＡ的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。
典型病例按１９８７年美国风湿病学会（ＡＣＲ）的分类标准（表２）诊断并不困难，但对于不典型及早期ＲＡ易出现误诊或漏诊。
对这些患者，除ＲＦ和抗ＣＣＰ抗体等检查外，还可考虑ＭＲＩ及超声检查，以利于早期诊断。
对可疑ＲＡ的患者要定期复查和随访。
２００９年ＡＣＲ和欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）提出了新的ＲＡ分类标准和评分系统，即：至少１个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或ＭＲＩ）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学ＲＡ骨破坏的改变，可诊断为ＲＡ。
另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物４个部分进行评分，总得分６分以上也可诊断ＲＡ（表３ｏ３．２病情的判断判断ＲＡ活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ＥＳＲ、ＣＲＰ）等。
临床上可采用ＤＡＳ２８等标准判断病情活动程度。
此外，ＲＡ患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。
这些因素包括病程、躯体功能障碍（如ＨＡＱ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和ＨＬＡ—ＤＲｌ／ＤＲ４是否阳性，以及早期出现ｘ线提示的骨破坏等。
３．３缓解标准判断ＲＡ的缓解标准有多种。
表４列出了ＡＣＲ提出的ＲＡ临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因ＲＡ所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。
３．４鉴别诊断在ＲＡ的诊断中。
应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（ｕＳｐＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、干燥综合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
３．４．１骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。
部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Ｈｅｂｅｒｄｅｎ）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Ｂｏｕｃｈａｒｄ）结节。
骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。
此外，骨关节炎患者的ＥＳＲ多为轻度增快，而ＲＦ阴性。
ｘ线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
３．４．２痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。
好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。
本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。
慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
３．４．３银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，ＲＦ阴性。
３．４．４强直性脊柱炎（ＡＳ）：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。
该病常伴有肌腱端炎，ＨＬＡ—Ｂ２７阳性而ＲＦ阴性。
骶髂关节炎及脊柱的ｘ线改变对诊断有蕈要意义。
３．４．５其他疾病所致的关节炎：Ｓｓ及ＳＬＥ等其他风湿病均可有关节受累。
但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。
不典型的ＲＡ还需要与感染性关节表２１９８７年美国风湿病学会的ＲＡ分类标准注：以１２７条满足４条或４条以上并排除其他关节炎日ｆ诊断ＲＡ，条件１４必须持续至少６周（引自ＡｒｔｈｒｉｆｉｓＲｈｅⅡｍ。
１９８８，３１：３１５—３２４）虫堡亟望痘堂盘查垫！Ｑ生垒旦箜！垒鲞筮垒塑￡ｈ也』丛业堂丛，△四！垫！垒３丛！！生：瑾Ｑ：璺衰３ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ２００９年ＲＡ分类标准和评分系统关节受累情况受累关节情况中大关节小关节至少１个为小关节血清学受累关节数ｌ２一ｌＯＩ－３个４一ｌＯ＞１０个ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体均阴性ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少ｌ项低滴度阳性ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少１项高滴度（＞正常上限３倍）阳性滑膜炎持续时间＜６周＞６厨急性时相反应物ＣＲＰ或ＥＳＲ均正常ＣＲＰ或ＥＳＲ增高得分（０－５分）Ｏｌ２３５得分（Ｏ。
３分）Ｏ２３得分（Ｏ～１分）Ｏｌ得分（Ｏ—１分）Ｏ１炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。
４治疗ＲＡ治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。
应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。
治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
４．１一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。
适当的休息、理·２６７·表４ＲＡ临床缓解标准符合以下６项中５项或５项以上并至少连续２个月者考虑为临床缓解１晨僵时间低于１５ｍｉｎ２无疲劳感３无关节疼痛４无关节压痛或活动时无关节痛５无关节或腱鞘肿胀６ＥＳＲ（魏氏法）女性＜３０ｍｍ／１ｈ，男性＜２０ｍｍ／１ｈ注：引自ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，１９８１，２４：１３０８—１３１５疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。