类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
ACR与EULAR2010年RA新标准解读
ACR1987年标准的特异性和敏感性
观察结果：
98例确诊为RA，其中初次符合ACR1987年标准的有65例 (66%)
非RA的31/172(18%)达到了ACR1987年标准 2年后有85例符合ACR1987年标准，敏感性为87% 2年后172例非RA中有43例(25%)达到2年后标准，特异性
EULAR2009
专家共识
有滑膜炎表现并且有放射影像学骨侵蚀证 据者应视为RA
1990年在英国Norfolk的Norwich 卫生专署机构 调查了该地RA的患病率。结果显示，第5年符合 ACR标准的患病率与第1年相比，女性高45%，男 性高36%。这说明ACR1987年的标准对于1年内发 病的关节炎敏感性不够理想。
Harrison et al.J Rheum 1998;25: 2324-30
Emery P. ACR 2009.
数据采集
RA的早期诊断是否可行？
以下指标对于诊断RA意义很大
掌指、跖趾关节受累或3个 以上关节受累
晨僵大于30分钟 掌指关节握挤(Squeeze
Test)试验阳性
早期治疗能明显的提高疗效，改善预后
1、新的传统DMARDs，如来氟米特、米诺霉 素 2、生物制剂，特别是TNF-a抑制剂
Analytical approach Comparing disease in patients
1987年ACR分类标准产生的过程
由9个亚委员会委员和另外32个来自美国大 学或私人诊所的风湿病学专家对262例RA和 等量其它疾病的对照组进行平均7年的研究
ACR1987年RA分类标准
1、晨僵: 至少1小时 (≥6周) 2、多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(≥6周) 4、对称性关节炎(≥6周) 5、皮下结节： 6、X线:手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 <5%) *符合≥4条, 可诊断为RA
类风湿性关节炎中医诊断及治疗
气血两虚证
• 独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、
秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、 茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、 鸡血藤等
肝肾虚损证
• 偏阳虚证：用右归丸合阳和汤加减。常用药物如
熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、 菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、 黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等
类风湿性关节炎中医诊断及治疗
病因病机
• RA属中医“历节病”、“尪痹”的范畴，其
• 病程多反复发作缠绵难愈。 • 病因病机 • 肝肾不足，气血亏虚 ，正虚邪恋，感受风寒
湿邪，寒热错杂 ，痰瘀互结，阻滞经脉。
辨证分型
• 风寒湿型 • 风湿热型 • 分型论治 • 寒热错杂型 • 气血亏虚型 • 肝肾亏损型
合理的调摄和饮食
• 情绪要乐观，避免出现抑郁或焦虑，要有战胜疾 病的信心，才能提高依从性；
• 合理饮食，避免出现营养不Fra bibliotek。制定合理的治疗方案
• 早诊断早治疗（发病3月内，治疗效果和预后相对较好）。
• 根据患者的身体、经济状况制定一个安全、有效、经济的 治疗方案。
• 治疗方案要个体化，不能千篇一律把诊疗指南的用药都用 上。
• 越婢加术汤
• 多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。
• 防已黄芪汤
• 适用于气虚湿阻之RA。
• 麻黄细辛附子汤
• 以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风 寒湿型。
• 独治寄生汤
• 治类风关日久，正虚邪实者
• 三痹汤
• 适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。
• 宣痹汤
• 适用于RA湿热痹型，湿热较重者，可与二妙 散同用。
ACR2010诊断RA标准
ACR/EULAR2009年的类风湿关节炎诊断标准这个是临床诊断为骨性关节炎的病人，按Kellgren-Lawrence分期。
目前了解到Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
膝关节炎的影像学评估与功能、疼痛及肌力评估的关系Para Español haga clic aquí.FAST FACTS∙OA is the most common form of joint disease in humans and is a leading cause of disability among the elderly.∙It typically occurs in the hand joints, spine, hips and knees.∙It is caused by cartilage breakdown and subsequent bony changes of the joints.∙Although the joint changes are irreversible, only a small number of patients will progress to the point that requires joint replacement surgery.∙OA symptoms can vary greatly among patients. Y our rheumatologist can make the diagnosis and prescribe appropriate treatment recommendations for you.In osteoarthritis, the cartilage between the bones in the joint breaks down, and bony enlargement occurs.WHA T IS OSTEOARTHRITIS?Osteoarthritis (OA) is a slowly progressive joint disease typically seen in middle-age to elderly people. It occurs when the joint cartilage breaks down, causing the underlying bone to fail. OA symptoms include joint pain, stiffness, knobby swelling, cracking noises with joint movements and decreased function. It typically affects the joints of the hands and spine and weight-bearing joints such as the hips and knees.WHO GETS OSTEOARTHRITIS?OA typically occurs in patients age 40 and above. However, some risk factors might cause it to occur sooner (see below). It affects people of all races and gender.WHA T ARE THE RISK FACTORS FOR OSTEOARTHRITIS?∙Older age∙Family members with OA∙Obesity∙Joint trauma or repetitive use of jointsHOW IS OSTEOARTHRITIS DIAGNOSED?OA usually is diagnosed by having typical symptoms and physical examination as described above. In some cases, imaging studies may be useful to tell the extent of disease or to help rule out other joint problems.The circles on this figure indicate joints that are commonly affected by osteoarthritis.HOW IS OSTEOARTHRITIS TREATED?The goal of treatment is to reduce pain and improve function of the affected joints. This can be achieved with a combination of physical measures, drug therapy and, sometimes, surgery.Physical measures– Exercise, support devices and thermal therapy are useful in OA. Some forms of unproven alternative treatment such as spa, massage, acupuncture and chiropractic manipulation can help relieve pain for a short duration, but usually are costly and require repeated treatments.Drug Therapy– Available forms of drug therapy include topical and oral agents. Topical drugs, which include capsaicin cream, lidocaine, and diclofenac gel, can be applied directly on the skin overlying the affected joints. Oral pain relievers such as acetaminophen, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are commonly used as first-line treatment. For more serious pain, stronger medications, such as narcotics, may be required. Joint injections with corticosteroids or a form of lubricant called hyaluronic acid (HA) derivatives have proven effective for some patients.Surgery– Arthroscopy and/or joint replacement is considered when the joint is seriously damaged, or the patient is in intractable pain and experiencing significant loss of function.Supplements– Many over-the-counter nutritional supplements have been used for treatment of OA, but most lack good research data to support their effectiveness and safety. Among the most widely used areglucosamine/chondroitin sulfate, calcium and vitamin D, and omega-3 fatty acids. To ensure safety and avoid drug interaction, consult your doctor or pharmacist before using any of these agents, especially in combination with prescribed drugs.LIVING WITH OSTEOARTHRITISThere is no cure for OA, but you can manage how it impacts your lifestyle. For instance, giving proper positioning and support to the neck and back during sitting or sleeping; adjusting furniture, such as raising a chair or toilet seat; and avoiding trauma and repetitive motions of the joint, especially frequent bending, are great starts.Adding regular exercise to your daily activities will improve muscle strength. Exercises that increase strength of the quadriceps muscles (the front thigh muscles) also can help decrease knee pain and reduce subsequent disability associated with osteoarthritis. Working with a physical or occupational therapist can help you learn the best exercises and choose appropriate assistive devices for your joints.Weight loss in obese people can reduce pain and progression of OA. Achieving and keeping an ideal weight will make a difference in your overall comfort levels.POINTS TO REMEMBER∙OA is the most common form of arthritis and can occur together with other types of arthritis.∙Evaluation by your doctor will help confirm the diagnosis and develop an appropriate treatment plan for your condition.∙The goal of treatment in OA is to reduce pain and improve function.∙At present, there is no available therapy that can reverse the damage of OA in the joint, but many studies are underway.TO FIND A RHEUMA TOLOGISTFor more information about rheumatologists, click here.Learn more about rheumatologists and rheumatology health professionals.FOR MORE INFORMATIONThe American College of Rheumatology has compiled this list to give you a starting point for your own additional research. The ACR does not endorse or maintain these Web sites, and is not responsible for any information or claims provided on them. It is always best to talk with your rheumatologist for more information and before making any decisions about your care.Arthritis FoundationUpdated August 2009Written by Thitinan Srikulmontree, MD, and reviewed by the American College of Rheumatology Patient Education Task Force.This patient fact sheet is provided for general education only. Individuals should consult a qualified health care provider for professional medical advice, diagnoses and treatment of a medical or health condition.© 2010 American College of Rheumatology5次坐-立试验在膝骨关节炎患者功能评估中的价值。
类风湿性关节炎的诊断标准
类风湿性关节炎的诊断标准风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性炎性关节病，全身性诊断标准（2010年版）可用于诊断RA。
诊断标准包括：1. 精确定义的弥漫性关节炎活动（至少4周）- 对应弥漫性关节炎列表（synovial joint lists）4项或更多关节的活动性的发炎。
2. 同一时间至少有1个细胞培养定量检测（Radiographic Quantitative Assay，RQA）阳性反应- 血清共行联合抗体（CommonAssociated Immunoglobulin，CAI-IgG或IgA）蛋白水平较正常检测值增高，或，用现代囊膜色素（Modern Mucopigment）测试显示抗体滴度大于常值。
3. 同时有至少2处活动性骨质结核损伤- 可用X光检查、磁共振成像（MRI）或其他影像学检查，根据发病规律判断多处骨质结核损伤。
4. 其他相关的免疫性和血清学检查的阳性反应- 这些检查包括：血清C-反应蛋白（CRP）水平高于正常范围；粪便抗IgA抗体检测（Fecal Antibody Test for IgA）阳性；180度双侧抗体评估测定（Double Blind Assessment，DBA）阳性；RQA测定的抗体IgG水平高于常规检查值；血清促炎因子（Serum Inflammatory Factors，SIF）测定高于正常范围；RA抗原（Rheumatoid Antigen）水平增高；抗核抗体（Anti-nuclear Antibody, ANA）阳性；抗类风湿抗体（Anti-Rheumatic Antibody，ARA）阳性。
以上8个检查项目，至少满足4条标准，同时兼具以上4个特征可以诊断RA。
另外，还需要更详细的检查，如血常规检查，白细胞介素-6（Interleukin—6，IL—6），粪便抗体测定，以及对病因的进一步研究，如肿瘤基因突变检查等。
2010年骨关节炎诊治指南(风湿免疫)
骨关节炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种最常见的关节疾病。
是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。
本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。
骨关节炎在中年以后多发，女性多于男性。
本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。
该病有一定的致残率。
本病按病因分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。
前者是指原因不明的骨关节炎，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。
有时很难鉴别原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。
问诊和体格检查可以帮助判断病因。
影像学检查有助于继发性骨关节炎的诊断。
本病按是否伴有临床症状分为症状性骨关节炎和放射学骨关节炎。
前者伴有明显的骨关节炎临床症状，而后者无临床症状只有X线骨关节炎表现。
2临床表现2.1常见症状和体征本病好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。
2.1.1关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。
负重关节及双手最易受累。
一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。
关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。
2.1.2关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。
后期可在关节部位触及骨赘。
2.1.3晨僵：患者可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感，称为晨僵，活动后可缓解。
本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。
2.1.4关节摩擦音（感）：多见于膝关节。
由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）。
2010年美国风湿病学会联合欧洲抗风湿病联盟的类风湿关节炎分类标准解读
１９８７年ＲＡ分类标准的可靠性曾被进一
步验证。Ｅｍｅｒｙ等在１９９９年的研究结果显示，关节 炎病史小于１２周者只有５１％满足ＡＣＲ １９８７年 ＲＡ分类标准。１２周以内的早期患者往往达不到分 类标准．难以作出诊断。许多患者关节炎病史大于 １２周甚至１年才符合ＡＣＲｌ９８７年的ＲＡ分类标准 的条件。众所周知，所有的医师都希望在３个月以 内而不是在１年才作出诊断。１９９５至１９９７年法国 的Ｂｒｉｔｔａｎｙ等７所医院对病史小于１年的２７２例新 发病的关节炎患者进行前瞻性研究．应用这个标准 每６个月观察１次．在第２年末时评价分类标准的 准确性。在最后１次随访时，由５名专家作出诊断。 ２７２例新发病例共有９８例确诊为ＲＡ。其中初次符 合ＡＣＲ １９８７年ＲＡ分类标准的有６５例ｆ６６％），而 非ＲＡ有３１／１７２（１８％）达到了诊断标准。观察２年， ８５例符合分类标准。灵敏度为８７％。１７２例非ＲＡ 中有４３例ｆ２５％）达到ＡＣＲ １９８７年ＲＡ分类标准的 ４条标准。因而特异度只有７５％，其原因是ＡＣＲ １９８７年ＲＡ分类标准中没有排除标准。对于病史小 于１年的关节炎患者．该标准无法预测是否会发展 为ＲＡ。有些患者初次就诊符合标准，但２年后证实 并非ＲＡ。在另一项４８６例炎症性关节病的前瞻性 研究中发现，ＡＣＲ标准的灵敏度较好（７７％～８７％）。 但是在预测骨侵蚀的特异性方面很差。１９９０年在 英国Ｎｏｒｆｏｌｋ的Ｎｏｒｗｉｃｈ卫生专署机构调查了该地 ＲＡ的发病率。结果显示。第５年符合ＡＣＲ标准的 患病率与第１年相比，女性高出４５％，男性高出 ３６％。这说明ＡＣＲ １９８７年的ＲＡ分类标准对于１
ＡＣＲ
年内发病的关节炎灵敏度不够理想。人们希望在疾 病的早期作出诊断并给予早期治疗。以避免致残。 显然ＡＣＲｌ９８７年的ＲＡ分类标准不能满足这一要 求。对ＲＡ早期诊断、早期治疗、预防残废并保护关 节功能是努力争取的目标。但并非所有的ＲＡ患者 都需要联合使用ＤＭＡＲＤｓ和生物制剂。ＲＡ的治疗 应个体化，因此需对预后有效的评估。有少数ＲＡ 患者预后好，这些患者可能并不是真正的ＲＡ．不需 要用ＤＭＡＲＤｓｌ蝴。 新标准的背景、作用及内容 为发展新的ＲＡ分类标准，ＥＵＬＡＲ组织了“ＲＡ 早期疾病队列研究”（Ｉ期研究）。该研究针对分类 不明的炎性关节炎中那些高风险的慢性损伤。并且 迅速使用改善病程药物。参加单位有阿姆斯特丹、 维也纳、曼彻斯特、奥斯陆、利兹、荷兰莱顿、多伦多 等共９个团队，录入患者３ １１５例，条件是：①有炎
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
类风湿关节炎诊断与治疗指南(2010年)
节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外， 还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经 系统等受累。
第二页，共35页。
2.2 实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗 核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验 室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。
表1 RA x线分期
I期(早期) la.X线检查无骨质破坏性改变 ;X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不
伴有 轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.可有关节活动受限，但 无关节畸形; 3.关节邻近肌肉萎缩; 4.有关节外软组织病变，
如结节或腱鞘炎
Ⅲ期(严重期)
4 对称性关节炎
左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖
趾关节受累时，不一定绝对对称）
5 类风湿结节 医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节
6 RF阳性
任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健
康人群中的阳性率 ＜5% )
7 影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
概述
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性
关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多
发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄， 以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率 约为0．32％-0．36％。本病临床表现多样，从主要的
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吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
2.3 影像学检查
2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累 关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早 期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附 近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破 坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根 据关节破坏程度可将x线改变分为4期(表1)。
表1 RA x线分期
表3 ACR／EULAR2009年RA分类标准和评分系统
关节受累情况 受累关节情况 中大关节
得分(0-5分) 受累关节数 1 2-lO 0 1
小关节
4-10 至少1个为小关节 >10
1-3
3 5
2
血清学 RF或抗CCP抗体均阴性 RF或抗CCP抗体至少l项低滴度阳性
得分(O-3分) 0 2 3
2.2 实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
2 临床表现
2.1 症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿和足趾关节最为多见；同时， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、 晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花” 样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指 关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下 结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受 累。
2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评 分系统，即： 至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除 了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变， 可诊断为RA。 另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急 性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA(表3)。
3.3 缓解标准
判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR 提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血 管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA 所致的体质量下降或发热，则不能认为临 床缓解。
3.4 鉴别诊断
在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血 清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综 合征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。 3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等 负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部 分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节， 而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎 患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风 湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的 ESR多为轻度增快，而RF阴性。x线显示关节边缘增生或 骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
最大剂量（mg/d） 2400 180 1.2 200 1500 150 150 200 180 60
每次剂量（mg） 服药次数 (次 400-800 3 3 3 3 2 3 3 2 30-60 3
0.2 50 250-500 25-50 25-50
苯乙酸类 双氯芬酸(diclofenac) 吲哚乙酸类(indometacin) 舒林酸(srlindac) 18 阿西美辛(acenetacin)
3 诊断要点
3.1 诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按 1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准 (表2)诊断并不困难，但对于 不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体 等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的 患者要定期复查和随访。
表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准
条件
定义
1 晨僵 2 ≥3个以上关节区的关节炎
关节及其周围僵硬感至少持续1h
3 4 5 6 7
医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间 关节、掌指关 节、 腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿 胀或积液（不是单纯骨隆起） 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区 肿胀 对称性关节炎 左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指 关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称） 类风湿结节 医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节 RF阳性 任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在 健康人群中的阳性率 ＜5% ) 影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括 骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 注：以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须 持续至少6周(引自Arthrifis RheⅡm。1988，31：315—324)
类风湿关节炎诊断及 治疗指南
概述
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵 蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本 病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生 于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大 陆地区的RA患病率约为0．32％-0．36％。本病临 床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统 受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终 可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有 发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因 子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗 体。
I期(早期) la.X线检查无骨质破坏性改变 ; 2.可见骨质 疏松 Ⅱ期(中期) la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏， 伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.可有关节活动 受限，但无关节畸形; 3.关节邻近肌肉萎缩; 4.有关节 外软组织病变，如结节或腱鞘炎 Ⅲ期(严重期) 1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破 坏; 2a.关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性 或骨性强直; 3.广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如 结节或腱鞘炎 Ⅳ期(终末期) la.纤维性或骨性强直;2.Ⅲ期标准内各条 注：a各期标准的必备条件(引自JaMA．1949。140：659— 662．)
7.3
24 4 20 2-5 11 22
1200
2000 20 16 15 400 400 120
200-400
1000 20 8 7.5-15 100-200 100-200 120 1
3
1 2 1 2 2 1
2.3.2 磁共振成像(MRI)：
MRI在显示关节病变方面优于x线，近年 已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可 以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的 早期诊断。
2.3.3 超声检查：
高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、 滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态 等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普 勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血 流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有 很高的敏感性。超声检查还可以动态判断 关节积液量的多少和距体表的距离，用以 指导关节穿刺及治疗。
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常上限3倍)阳性 滑膜炎持续时间 <6周 >6厨
得分(O-1分) 0 1
急性时相反应物
CRP或ESR均正常
得分(O-1分)
0