医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度
《医院医疗质量管理单项奖惩规定》精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《医院医疗质量管理单项奖惩规定》为了进一步提高医疗质量，做好医疗质量持续改进工作，结合我院实际情况，将医疗质量缺陷单项处罚标准修订如下。
第一部分：处罚规定一、病历管理（一）乙级病历标准。
一份扣科室50元，当事人由科室处理，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
（二）丙级病历标准。
一份扣科室500元、当事人由科室扣每份500元，没完善科室质控的《科质控方案要求》由院质控处理。
二、综合规定１、病历未及时上交，延迟5天内扣5元/天，延迟5天以上扣10元/天（有完善的科质控方案并落实的科室，交由科室处罚）。
2、每月量化考核不合格中最差的科室扣500元，由奖金中扣除。
3、申请单书写不规范（每张扣5元），年度再次违反以几何方式（第二次10元、第三次20元、第三次40元、第四次80元...）加倍处罚至100元止。
4、门诊病历为书写或不合格（每例扣10元）。
5、每月未按时召开科室质控小组工作会议，未按时上交科质控记录（次月5日前）次月扣除科主任当月职务补贴10%。
6、科质控要体现持续改进，要求达到pdca为优秀等级，作为年终考评重要依据。
第二部分：奖励规定科质控方案要求科质控方案根据各自科室的特点，针对本科室现状（人员结构、专业特点、剖析存在问题和/或期待达到的目标）用心、用团队力量、结合院质控的几点要求：科室管理（行政、抢救设备完好率登记、急救药品、毒、麻、剧药品保管登记、危险化学品、氧气瓶保管及登记、教学、带教、临床、护理、科研等）教学培训管理查对制度-安全系统各专业、各级人员职责落实各种制度的落实科间相互协作与良性沟通临床科室还要彻底消除丙级病历，严防乙级病历的出现，特别注意告知有效性，体现pdca，与绩效挂钩落实到人，有奖有罚，奖罚分明，可追溯。
院质控科将每月不定时下科室检查科质控方案落实情况，并反馈院质控检查的结果。
科室每月要召开科质控会议，研究解决科内质控及院质控检查中发现的问题，针对问题不断修订、完善科质控方案并对问题进行处理，质控员整理科质控小结，与每月5日前上报到质控科。
医疗质量管理奖惩办法
医疗质量管理奖惩办法为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：一、环节质量（一）每月一次门诊病历检查中，被评为乙级病历的，责任医师扣罚10元/份;丙级病历，扣罚20元/份，未书写病历按丙级病历处理。
（二）住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣10元，超过3天未写各扣50元。
二、终未质量（一）入档病案均要求甲级病案。
出现乙级病案者，责任医师罚30元/份，上级医师罚20元;出现丙级病案者，则责任人罚300元/份，上级医师罚150元。
（二）奖励：抽查被评为甲级病历的每份由院部给于奖励10元;年度组织病历评比优胜者，一等奖1名奖励500元，二等奖2名奖励300元，三等奖3名奖励200元，年度出现丙级的不得参加评奖。
（三）医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。
医疗差错、事故管理制度L各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。
2.医疗差错及事故要分别及时上报医务科、门诊部及护理部。
一般差错一周内上报，严重差错三周内上报，医疗事故当月上报。
3.凡经医疗质量安全委员会鉴定的医疗事故，均由医务科统一报卫生局医政股。
4.医疗差错、事故的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造隐瞒及销毁。
5.一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改进工作。
严重差错及事故分别由医教科、护理部组织了解与调查，再经医疗质量委员会讨论鉴定，提出处理意见并记入当事人技术档案。
6.发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致解释。
对原则问题不要轻易下结论，须经院、科讨论后正式向家属解释。
要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。
如科室处理有困难，医务科、护理部可分别派人协助解决。
设立医疗质量考核奖惩制度
设立医疗质量考核奖惩制度第一章总则第一条牵头单位本规章制度由医院管理负责人牵头订立，具体实施由医务部门和质量安全部门共同负责。
第二条目的和原则设立医疗质量考核奖惩制度的目的是为了提高医疗服务质量，促进医院的全面发展。
本制度实行公平、公正、公开和激励与管束相结合的原则，鼓舞医务人员乐观向上，激发工作动力，传承医院优秀的医疗质量文化。
第三条考核内容医疗质量考核奖惩制度的考核内容包含但不限于以下几个方面：1.患者满意度2.术后并发症率3.医疗操作失误率4.医务人员技术水平5.医院设备和卫生条件6.医疗纪录的完整性和规范性7.医疗安全事件的处理8.医疗投诉的处理第四条考核标准依据医疗质量考核内容，订立相应的考核标准。
在评定过程中，综合考虑患者满意度、医务人员的工作态度和医疗技术水平等多个指标，并借鉴相关医疗质量评估的方法和标准。
第二章嘉奖制度第五条奖项设立1.设立患者满意度优秀奖，用于嘉奖在患者满意度调查中排名靠前的科室和医务人员；2.设立医疗技术优秀奖，用于嘉奖在医疗技术水平评估中实现肯定水平的医务人员；3.设立科研创新奖，用于嘉奖在医学科研方面取得紧要成绩的科室和医务人员；4.设立医疗安全贡献奖，用于嘉奖在医疗安全领域表现突出的医务人员。
第六条嘉奖发放1.嘉奖评比每年进行一次，评比标准和程序由医务部门和质量安全部门共同订立；2.嘉奖发放以个人名义或科室名义进行，颁发奖品或进行经济嘉奖，嘉奖金额依据医院经济情形确定；3.受奖人员需公示一周，公示期内有异议的，经核实后做出相应调整。
第七条嘉奖记录和宣传1.医务部门和质量安全部门负责记录和维护嘉奖档案；2.医院定期向内部员工和外界宣传嘉奖情况，鼓舞医务人员学习先进典型，努力争取荣誉。
第三章惩罚制度第八条惩罚方式1.实行责任追究制度，对严重违反医疗质量规定的责任人进行追责；2.实施警告、记过、记大过等纪律处分，对违反规章制度的医务人员进行惩罚；3.撤销或暂时停止职务，对涉嫌严重错误的医务人员进行处理；4.停止与医疗质量严重违反的企事业单位合作关系，对外包医疗服务的机构进行制裁；5.实施法律追究，对涉嫌犯罪的医务人员移交司法机关处理。
医院医疗质量月考核细则
医院医疗质量月考核细则一、前言医院医疗质量的提高是医院发展的基础和保障，而月考核是医院医疗质量管理的重要组成部分。
本文档旨在明确医院医疗质量月考核的细则，规范医院医疗质量管理的流程与步骤，全力推动医院医疗质量的稳步提升。
二、考核时间医院医疗质量月考核时间为每月月末的两个工作日。
三、考核范围和内容1. 考核范围医院医疗质量月考核范围为全院医疗服务单位，包括但不限于诊疗科、供应科、护理部、病案室、药房等。
2. 考核内容医院医疗质量月考核内容主要包括以下内容：1.患者满意度评价；2.医疗操作规范意识和知识考核；3.病例质量评估；4.医疗设备检查和维护；5.医疗保障措施检查。
3. 考核标准考核标准以医院制定的质量管理规定为依据，以考核人员实地检查和患者满意度调查为主要手段，具体包括以下标准：1.患者满意度评价：通过对患者的问诊调查评价医疗服务质量，满意度评价在90%以上为合格；2.医疗操作规范意识和知识考核：通过考核人员对于医疗操作规范意识和知识的评估，满意度评价在80%以上为合格；3.病例质量评估：通过对病例的认真评估和分析，发现严重问题，通过调查和分析找到原因并提出改善的意见和建议，90%以上为合格；4.医疗设备检查和维护：通过对医疗设备（设施）的检查并进行定期维护，合格率在95%以上为合格；5.医疗保障措施检查：对于医院内的医疗保障措施进行检查，覆盖率达到100%为合格。
四、考核结果和奖惩制度1. 考核结果根据医院医疗质量月考核的结果，医院将公布考核结果，并向各科室通报，同时对考核合格的科室鼓励表彰，对考核不合格的科室督促整改。
2. 奖惩制度1.科室考核合格率在85%以上的，给予鼓励表彰，表彰方式以通报为主；2.科室考核合格率在70%以上，不足85%的，督促其加强管理，加强自身的考核意识；3.科室考核合格率在70%以下的，将进行通报批评，并要求科室进行整改方案。
五、考核流程医院医疗质量月考核流程主要包括以下步骤：1.确定月考核时间和标准；2.通知各科室，提前安排好相关工作；3.考核人员对医院内各科室的相关情况进行检查和评估；4.对患者进行满意度评估；5.根据考核结果对各科室进行奖惩。
医疗质量奖惩办法
医疗质量管理奖惩办法(一)1、检查标准及方法县第三人民医院护理质量检查及评分意见》为标准。
由医、护、办组织每季度定期或不定期检查。
2、要求：质量检查得分在85%以上者为合格，低于85%者为不合格。
3、分组：(3)门诊和急诊科作为特殊科室，单独检查。
4、具体奖惩办法：(1)对于违反质量管理规定的个人和科室，按照质量管理的有关规定进行单项处罚。
(2)质量检查得分在85%以下的科室，扣除本季度效益工资的5%以 处罚。
(3)凡有无故旷工、脱岗和发生责任性医疗差错事故，以及因服务态度差，收受红包等违规违纪现象而严重影响医院声誉的科室除按医院原有规定处理以外，将在科室质量检查总分中无条件的扣除10分/项，且不能进入质量检查前三名。
(4)凡发现有丙级病历的科室，除按医院原有规定处罚外，将在科室质量检查总分中无条件的扣除10分，且不能进入质量检查前三名。
(5)凡质量检查连续2次为倒数第一名者，扣除科室本季度效益工资的5%以处罚。
(6)临床科室，每半年按照质量管理评分名次，分别给予前二名奖励。
第一名 第二名医疗：300.00元200.00元护理：200.00τt100.00元医技科室:按质量管理评分,给予第一名100.00元奖励;第二名50.00元奖励。
医疗质量检查均以核标准、实施细则》、《 XXXX 年修订版《XX 县第三人民医院医疗质量管理考 县第三人民医院病历质量评定标准》以及《XX护理单列：按质量管理评分，给予第一名50.00元奖励。
(7)按病历质量检查评分标准，分别给予年度个人第一名200.00元奖励；第二名100.00元奖励；第三名50.00元奖励。
各项奖惩科室应拟出相应的分解办法，因本办法为质量管理奖，原则上奖励按照科室负责人占30%,质控人员占20%,其他科室执行人占50%的比例进行分配。
办法从下发之日起执行。
医疗质量管理奖惩办法(二)院内各科室：为健全和完善医疗质量标准化管理，实现持续改进。
医院对2007年处罚标准进行了部分调整。
医疗质量与安全相关指标考评与奖惩管理制度
医疗质量与安全相关指标考评与奖惩管理制度第一章总则第一条目的与要求为了提高医院的医疗质量与安全水平，规范医护人员的行为，确保患者的权益和人身安全，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院的全部医护人员，包含医生、护士、技术人员和行政管理人员。
第三条奖惩原则医疗质量与安全相关指标的考评与奖惩管理，坚持公正、公平、公开原则，以激励先进、惩治违规为目的，推动全员乐观参加质量与安全管理。
第四条考评机构和责任医院设立医疗质量委员会负责医疗质量与安全相关指标的考评工作，委员会由医院相关部门负责人及专家构成。
第二章考评指标第五条考评对象医疗质量与安全相关指标的考评对象包含全部参加临床工作的医护人员，涵盖临床医疗、护理服务、手术操作、药物使用等方面。
第六条考评内容医疗质量与安全相关指标的考评内容包含但不限于以下方面：1.临床诊疗合理性：是否符合国家和行业规范，是否依据患者实际情况进行诊疗方案选择，并经过患者知情同意；2.临床操作规范：是否依照操作规程进行操作，手术操作是否安全、无误；3.护理质量：是否依照规定进行患者护理工作，是否予以及时、恰当的护理服务；4.药物使用合理性：是否依照医嘱使用药物，并确保用药安全和合理性；5.医疗意外事件处理：是否及时报告和处理医疗意外事件，是否进行事后评估和改进。
第三章考评流程第七条考评周期医疗质量与安全相关指标的考评周期为每年一次，具体时间由医疗质量委员会确定。
第八条考评方法医疗质量与安全相关指标的考评采用定量和定性相结合的方法进行，具体包含但不限于以下渠道：1.定量指标：通过电子病历系统、质量与安全报表统计等方式收集医疗质量与安全的定量数据；2.定性指标：通过患者满意度调查、医患沟通记录等方式收集医疗质量与安全的定性数据。
第九条考评评分医疗质量与安全相关指标的考评将采用打分制度进行评定，评分范围为0—100分。
评分标准由医疗质量委员会依据国家和行业相关规定订立，依据医务人员的得分情况分为优秀、良好、合格和不合格等级。
医疗质量绩效考核与奖惩管理制度
医疗质量绩效考核与奖惩管理制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院的医疗质量，激励医务人员乐观投身医疗工作，建立有效的考核与奖惩机制，特订立本《医疗质量绩效考核与奖惩管理制度》。
本制度依据国家相关法律法规、医院内部规定和管理要求订立，适用于全体医务人员。
第二条考核内容医疗质量绩效考核重要包含以下内容： 1. 诊疗质量：如诊断准确性、手术成功率、合理用药等； 2. 医疗安全：如隐患排查、事故处理、医疗纠纷等； 3. 医患沟通：如信息沟通、患者满意度等； 4. 科研工作：如科研项目、科研成绩等； 5. 学术沟通：如学术论文、学术报告等； 6. 团队协作：如团队合作精神等。
第三条考核对象本制度所涉及的考核对象包含但不限于医生、护士、医技人员等医务人员。
第四条奖惩激励目标1.激励医务人员加强工作动力和责任感；2.促进医务人员提高医疗技能和服务水平；3.提倡医务人员遵守法律法规和职业道德规范；4.推动医务人员乐观开展科研和学术沟通。
第二章考核流程第五条考核周期考核周期为一年，按年度计算。
第六条考核方式1.定期考核：依据考核周期，医院将组织相关人员对医务人员进行定期考核；2.不定期考核：医院将随时对医务人员进行不定期考核。
第七条考核标准考核标准依据不同岗位的特点和要求订立，由医院订立考核指标和权重，并向全体医务人员公示。
第八条考核结果1.优秀：实现考核标准的医务人员将获得“优秀”评定，并获得相应的嘉奖；2.合格：基本实现考核标准的医务人员将获得“合格”评定；3.不合格：未实现考核标准或严重违反院内规定的医务人员将获得“不合格”评定，并将受到相应的惩罚。
第九条考核结果权威认定医院将成立由主管部门、医务管理等相关人员构成的考核结果权威认定委员会，对医务人员的考核结果进行最终认定。
第三章嘉奖与激励第十条嘉奖类型1.绩效奖金：医务人员依据考核结果可获得相应的绩效奖金；2.荣誉称呼：医务人员依据优秀的考核结果可获得荣誉称呼，并记录在个人档案中；3.学术沟通：医务人员可获得参加学术会议、研究沟通的机会；4.职称晋升：医务人员依据考核结果和个人发展情况，可获得相应职称晋升的机会；5.物质激励：医务人员依据考核结果可获得相应的物质嘉奖，如奖金、礼品等。
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度范本（四篇）
2024年医疗质量管理办法与考核评价制度范本1. 病房医师职责(1)应迅速对患者进行必要的肝、肾功能、胸透和其他专科检查，以确定病情。
(2)遵循专科诊疗规范，制定初步治疗计划。
(3)每日至少进行早晚两次查房，关注患者状况。
(4)按照规定时间及标准完成病程记录，详细记录所有医疗活动。
(5)对患者病情变化，需及时向上级医师报告。
(6)在诊疗过程中遵守消毒隔离规定，执行无菌操作，防止医院感染。
如有医院感染病例，须及时填报报告。
(7)患者出院需经上级医师批准，明确出院医嘱，并交代注意事项。
2. 病房主治医师职责(1)审查下级医师的医嘱，提供必要的指导。
(2)新入院的普通患者需在规定时间内进行首次查房，内容包括但不限于：诊断及依据、鉴别诊断、治疗原则和注意事项。
(3)急、危、重患者需立即处理并向上级医师报告病情。
(4)审核并修正下级医师的病历记录，确保出院病历质量，并在首页签字。
(5)对于未确诊或跨专业疾病的患者，应及时组织科内或科间会诊。
(6)待诊患者在住院两周内诊断不明，需申请病例讨论或院内会诊。
(7)正确使用抗生素和专科药物。
(8)手术前亲自检查患者，制定手术方案并实施。
术后立即完成术后记录，规定时间内完成手术记录。
(9)术后密切观察患者病情，做好术后管理工作。
(10)批准治愈患者出院，并向上级医师报告。
3. 病房主任(副主任)医师职责(1)参与制定科室质量管理方案、规章制度和诊疗常规。
(2)指导和监督下级医师的医疗工作，确保制度和常规的执行。
(3)对新入院的普通患者在规定时间内进行首次查房，危重患者每日至少查房一次，病情变化随时查房。
每周进行全科查房。
(4)查房内容包括但不限于：诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和新进展。
对未确诊患者制定诊断思路，对危重患者关注主要问题的解决方法。
(5)对未确诊或入院两周未确诊的病例，组织科内讨论或院内会诊。
(6)监督下级医师正确使用抗生素和专科药物。
(7)主持术前和重要治疗的病例讨论，指导术后医疗工作，重大手术和重要治疗需亲自参与。
医院病案质量奖惩制度
医院病案质量奖惩制度引言：医院病案质量是评价医疗服务质量的重要指标之一，对于提高医院的整体医疗质量和患者满意度具有重要意义。
为了推动医院病案质量的提升，建立科学合理的奖惩制度是必不可少的。
本文将详细介绍医院病案质量奖惩制度的相关内容，包括奖励和惩罚的具体措施、评定标准以及实施步骤等。
一、奖励措施1. 绩效奖金：医院将根据医务人员在病案质量上的表现，设置相应的绩效奖金。
绩效奖金的发放标准包括但不限于病案完整性、准确性、规范性等指标。
2. 荣誉称号：医院将根据医务人员在病案质量上的突出表现，授予相应的荣誉称号，如“病案质量先进个人”、“病案质量优秀科室”等。
3. 学术交流机会：医院将为在病案质量上表现出色的医务人员提供学术交流的机会，包括参加国内外学术会议、培训班等。
二、惩罚措施1. 扣减绩效工资：对于在病案质量上存在严重问题的医务人员，医院将扣减其绩效工资。
扣减的标准根据问题的性质和严重程度而定。
2. 岗位调整：对于在病案质量上多次浮现问题的医务人员，医院将进行岗位调整，以确保其在适合的岗位上发挥作用。
3. 住手晋升：对于在病案质量上表现不佳的医务人员，医院将住手其晋升机会，直到其在病案质量上有所改善。
三、评定标准1. 病案完整性：评估病案中各项内容的完整性，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
2. 病案准确性：评估病案中各项内容的准确性，包括病史采集的准确性、诊断的准确性、治疗方案的准确性等。
3. 病案规范性：评估病案中各项内容是否符合相关规范和标准，包括病案书写规范、术语使用规范等。
4. 病案及时性：评估病案的书写和归档是否及时，以确保病案信息的及时可靠。
四、实施步骤1. 制定奖惩制度：医院管理部门应与医务部门共同制定医院病案质量奖惩制度，明确奖励和惩罚的具体措施和标准。
2. 奖惩宣传：医院应通过内部通知、会议等形式，向医务人员宣传医院病案质量奖惩制度，使其了解制度的内容和要求。
3. 评定与监督：医院应设立病案质量评定与监督机构，负责对医务人员的病案质量进行评定和监督，确保奖惩制度的公正性和有效性。
医院奖惩制度
医院奖惩制度医院奖惩制度是为了激励医院员工积极工作、提高工作效率、保障医疗质量和安全而设立的一套制度。
医院奖惩制度旨在通过奖励优秀表现和惩罚不良行为，建立健康的工作氛围，促进医院的发展和进步。
下面是医院奖惩制度的标准格式文本：一、奖励制度1. 优秀医务人员奖励：（1）每月评选出综合素质突出、工作成绩突出的医务人员，给予表彰和奖励；（2）每年评选出优秀医生、优秀护士、优秀技师等，给予荣誉称号和奖金；（3）医疗团队成员在临床技术、学术研究、医疗质量等方面取得突出成绩的，给予团队奖励。
2. 优秀科研成果奖励：（1）医院鼓励医务人员积极参与科研项目，对取得重要科研成果的个人和团队给予奖励；（2）对发表高水平学术论文、获得专利、参与科研项目等成果的医务人员，给予相应的奖励和荣誉。
3. 优秀服务质量奖励：（1）对患者满意度较高的医务人员进行表彰和奖励；（2）对提出改进医疗服务的建议并得到采纳的医务人员给予奖励；（3）对在急救、抢救等关键时刻表现出色的医务人员给予奖励。
4. 先进团队奖励：（1）对医疗团队在临床技术、医疗质量、服务态度等方面表现突出的，给予团队奖励；（2）对科室之间的协作团队给予奖励，鼓励团队合作、共同进步。
二、惩罚制度1. 严重违规行为处罚：（1）对医务人员严重违反医疗伦理规范、违反法律法规的行为，依法给予相应的处罚；（2）对严重违反医院管理制度、工作纪律的医务人员，给予相应的纪律处分。
2. 工作失误处罚：（1）对医务人员因工作失误导致患者损失的，依法给予相应的处罚；（2）对医务人员因工作失误引发医疗纠纷的，依法给予相应的纪律处分。
3. 不良行为处罚：（1）对医务人员违反医院规定、影响医疗服务质量的不良行为，给予相应的处罚；（2）对医务人员违反职业道德、影响医院形象的不良行为，给予相应的纪律处分。
三、奖惩实施程序1. 奖励程序：（1）评选奖励对象：通过个人申报、科室推荐、患者满意度调查等方式确定奖励对象；（2）评选奖励标准：根据工作业绩、质量水平、服务态度等指标评选奖励对象；（3）评选奖励程序：设立奖励评选委员会，由相关部门负责人、专家学者等组成，进行评选和决策。
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医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。
确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
（11）、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（12）、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（13）、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。
2、质量指标管理: 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率” 、“入出院诊断符合率” 、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率” 、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率” “医院感染发生率” 、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）、医院质控部门（医政科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
5）、采取缺陷管理，并予登记。
医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后 3 日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标” 。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容：⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医政科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。
医院每年1次，科室每月1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。
除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。
培训与奖惩挂钩，医政科负责督促。
四、医疗质量目标管理（一）、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告 3 天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98% 8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%10、继续医学教育合格率100% ，三基训练合格率>98%，补考合格率100%一、二级医疗事故发生率0，三、四级10 万，医11、医疗事故与纠纷疗纠纷发生率3/10 万12、病员满意度>95%13、急救电话登记率100%五分钟急救出车率>98%急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障（50 公里行程油）出车过程无障碍>98%，50 公里行程不加油100% （二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率> 90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>98%9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%21、继续医学教育合格率> 98%，科室 4 周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故万, 医疗纠纷3/万23、病员满意度> 95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。