质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例课件
医院管理案例：运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错
对策拟订（二）
原因分析 对策方案 退药归位专人负责，完善退药制度 实施时间 负责人
2017-8-21 冯新
规范退药管理制 度与流程 退药时需逐一核对药品规格、厂家、 2017-8-21 冯新 批号并记录到退药处方上 优化发药流程，配药单逐张进行配 发药流程不完善， 药，实行一单一框 没有严格 双核 设立实习学生配药带教老师复核区 拆零药品未双核 制定拆零药品管理制度 2017-10-16 李卫星 2017-10-16 王超 2017-10-19 付晓
二、PDCA管理模式
现状调查
采用回顾性研究方法，收集2017年4-7月差错登记表记录的共42 例调剂差错，分析差错表现形式与原因，具体情况见表1。
表1 PDCA循环改进前门诊药房差错原因分析统计表
分类 药品因素 差错原因 品名相似 包装相似 一品双规 剂型因素 药品数量 药师惯性思维 医生错用处方 收费员收费错误 未执行“四查十对” 配药单不清楚 患者干扰 差错件数 6 3 5 3 8 4 2 2 4 3 2 42 占差错件数率（%） 14.29 7.14 11.90 7.14 19.05 9.52 4.76 4.76 9.52 7.14 4.76 100
人员
工作疲劳
人员少
药剂人员 凭印象发药
情绪差 开错处方 医生 用法用量不规范 输入取药 随意退药 地点错误
易混淆药品无明 显标示
药品上架错误
询问干扰
要求多开药 同一药名 规格不同
打印机卡纸 打印机 针式打印机针头 缺损老化
外界噪声干扰 药房配药单会漏单 空间布局不合理
同一药名 剂型不同
同类药太多 同厂家包装相似 包装相似
实施阶段对策一：定期培训，加强业务学习
降低医嘱错误率的PDCA课件
CATALOGUE目录•PDCA循环基本原理•降低医嘱错误率的项目背景•目标设定与问题分析•制定计划与实施方案•执行与检查阶段•总结与反馈•应用PDCA循环降低医嘱错误率的展望PDCA循环是一种常用的质量管理工具，由美国质量管理专家戴明提出，也称为“戴明环”。
它分为四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act），通过这四个阶段的不断循环来推动质量管理不断提升。
PDCA循环的概述PDCA循环的四个阶段计划阶段（Plan）•确定质量问题及改进目标•分析问题原因和影响因素•制定改进措施和计划执行阶段（Do）•按照计划实施改进措施•对实施过程进行监控和调整•确保计划的执行效果检查阶段（Check）PDCA循环的四个阶段PDCA循环的四个阶段•根据检查结果进行总结和分析降低医嘱错误率的必要性目标设定：降低医嘱错误率目标通过实施PDCA循环，将医嘱错误率降低20%。
设定目标的原因医嘱错误可能导致患者安全风险增加，医疗质量下降，医院声誉受损。
医生因素护士因素系统因素管理因素问题分析：医嘱错误的原因分析针对问题的改进策略医生方面护士方面系统方面管理方面为了确保改进措施的及时性和有效性，我们需要在规定的时间内完成所有的改进措施。
具体的时间节点需要被明确，例如在3个月内完成所有改进措施。
确定责任人为了确保改进措施的落实和跟进，我们需要明确每个改进措施的责任人。
这些责任人需要具备相应的专业知识和经验，能够确保改进措施的有效实施。
确定改进措施的时间制定计划：确定改进措施的时间和责任人VS实施方案：具体改进措施的描述加强医生与护士之间的沟通01规范医嘱开具流程02加强患者教育03执行阶段：实施改进措施分析原因确定改进目标实施改进措施制定改进计划根据分析结果，制定具体的改进措施和计划，例如加强医生与护士的沟通、检查阶段：检查结果的描述和分析在实施改进措施后，收集相关的数据和信息，例如医嘱错误率的变化、患者满意度等。
降低医嘱错误率的PDCA课件
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
分析现状，找出问题，制定改进计划和 目标。
执行阶段
实施制定的计划和方案，确保计划的有 效执行。
检查阶段
对实施效果进行检查，发现问题和不足 ，进行总结和反馈。
降低医嘱错误率的pdca课件
contents
目录
• PDCA循环简介 • 现状分析 • 目标设定 • 制定对策 • 对策实施与检查 • 总结与反馈
01
PDCA循环简介
PDCA循环的定义
PDCA循环是指通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（ Check）和行动（Act）四个阶段进行全面质量管理的方法。
3
可能影响医生职业发展和医院整体水平提高。
现有改进措施及效果
对医生进行定期培训，提高医生的责任心和专业 水平。
01
对环境进行优化，改善工作条件和布局，减 少环境干扰。
03
实施定期检查和评估机制，及时发现和解决 问题。
05
02
对系统进行升级改造，提高系统的稳定性和 可靠性。
04
实施多重审核机制，确保医嘱准确性。
总结与改进
在目标实现后，总结经验教训，持续改进医疗质量和安全水平。
04
制定对策
对策一：优化工作流程
总结词
标准化、简化、明确、高效
详细描述
通过对现有工作流程的全面分析，找出存在的问题和瓶颈，进而进行优化和改进 。例如，制定统一的医嘱书写规范和标准，减少不必要的工作量和重复性劳动， 提高工作效率。
对策二：加强教育培训
。
PDCA循环法降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用分析
PDCA循环法降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用分析PDCA循环法是一种持续改进的管理方法，通过不断地计划、执行、检查和调整，实现企业或组织的发展和优化。
在医院门诊西药房的管理中，PDCA循环法能够有效降低处方调剂差错率，提高处方调剂的准确性和效率。
本文将从PDCA循环法的理论基础、实际应用以及我院门诊西药房处方调剂差错率的应用分析等方面进行探讨。
一、PDCA循环法的理论基础PDCA循环法是由美国质量管理专家德鲁克提出的一种管理方法，它包括四个步骤：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、调整（Act）。
这四个步骤构成了一个连续的循环，通过不断地循环执行，不断地优化和改进工作流程和质量管理体系。
PDCA循环法的核心是通过不断地反思和调整来改善工作流程，从而提高工作效率和质量。
二、PDCA循环法在我院门诊西药房的实际应用在我院门诊西药房的管理中，PDCA循环法得到了广泛的应用。
在计划阶段，门诊西药房会根据历史处方调剂差错的情况和患者的需求，制定合理的处方调剂计划和工作流程。
在执行阶段，门诊西药房会严格按照计划执行处方调剂工作，保证处方的准确性和及时性。
然后，在检查阶段，门诊西药房会定期对处方调剂的工作进行检查和评估，发现问题及时纠正。
在调整阶段，门诊西药房会根据检查结果和实际情况，对工作流程进行调整和改进，以提高处方调剂的准确性和效率。
通过PDCA循环法的实际应用，我院门诊西药房的处方调剂工作得到了显著的改善。
处方调剂差错率明显下降，患者满意度和就诊体验得到了提高。
工作效率和管理水平也得到了明显的提升。
PDCA循环法在我院门诊西药房的实际应用效果显著。
PDCA循环法强调了不断的反思和调整。
在门诊西药房的工作中，由于人员繁忙、环境复杂等原因，处方调剂常常会出现错漏，影响患者的用药效果。
通过PDCA循环法的不断反思和调整，门诊西药房能够及时发现问题，及时纠正错误，从而避免处方调剂差错的发生。
PDCA案例模板___护理_部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
PDCA循环法降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用分析
PDCA循环法降低我院门诊西药房处方调剂差错率中的应用分析PDCA循环法是持续改进的基本工具，在医疗行业中也有着广泛的应用。
本文将介绍如何利用PDCA循环法来降低我院门诊西药房处方调剂差错率的应用分析。
一、问题分析我院门诊西药房处方调剂差错率一直是一个存在的问题。
而且，这种差错可能对患者的身体健康产生重大影响。
降低处方调剂差错率是我院门诊西药房迫切需要解决的问题。
二、PDCA循环法介绍PDCA循环法是持续改进的一种有效方法，其含义是：Plan（计划），Do（实施），Check （检查），Act（改进）。
通过PDCA循环，可以不断地完善和改进工作，达到提高工作质量的目的。
三、应用分析1. 计划阶段我们需要明确目标：降低处方调剂差错率。
然后，制定实现目标的具体计划。
可以根据处方调剂的流程和环节，进行详细的流程分析，找出存在的问题和隐患，找出导致差错的原因。
2. 实施阶段在实施阶段，我们需要将计划付诸行动。
可以通过培训员工，提高他们的识别能力和操作技能，减少出现处方调剂差错的可能性。
还可以通过引进先进的医疗设备或系统，对处方调剂进行智能化管理，提高准确性。
3. 检查阶段在实施之后，需要进行效果检查。
通过收集处方调剂数据，对比改进前后的差错率，评估改进措施的有效性。
也可以不断收集医院其他相关部门和患者的反馈意见，进行自我评价和自我纠错。
4. 改进阶段在确定了存在的问题和不足后，需要对计划进行调整和改进。
对于培训不足的员工，可以加强培训力度，对于设备不足的情况，可以对设备进行升级替换。
不断地对处方调剂流程进行细化和规范化，提高工作效率和准确性。
四、效果评估通过PDCA循环法的实施，我院门诊西药房处方调剂差错率得到了明显的改善。
经过几个PDCA循环后，观察到处方调剂的准确率明显提高，出现差错的频率明显下降。
通过不断地改进和完善，处方调剂工作的质量得到了显著提高。
五、总结PDCA循环法是一个非常有效的持续改进方法，尤其是在医疗行业中的应用。
PDCA循环对减少药品调剂差错中的应用效果分析 张保国
PDCA循环对减少药品调剂差错中的应用效果分析张保国发表时间：2014-07-28T17:04:18.357Z 来源：《中外健康文摘》2014年第25期供稿作者：张保国[导读] 通过对采取PDCA循环法之前三个月药品调剂差错事件的分析，发现药品调剂的差错主要有药品种类差错。
张保国(宁夏第五人民医院石嘴山中心医院 753200) 【摘要】目的：运用PDCA循环法对门诊药房的管理中出现药品调剂差错的情况进行分析和改进，分析其应用效果。
方法：对我院的门诊药房2012年5月～7月三个月间未采取PDCA循环法时出现药品调剂差错的数量和类型进行统计，同时采用PDCA循环法，分析药品调剂出现差错的原因，制定相应的措施并执行。
检查采取措施后的8月～10月三个月间药品调剂出现的差错和类型。
对采用PDCA循环法前后的效果进行分析。
结果：未采用PDCA循环法的三个月里，共调配处方3450张，出现差错有68张，差错率为1.97%。
采取PDCA循环法之后的三个月里，共同调配处方3180张，出现差错有17张，差错率为0.5%。
结论：PDCA循环法应用于医院门诊药房药品调配的管理中，能够明显降低药品调配的差错率。
【关键词】PDCA循环医院药房药品调剂差错【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）25-0294-02 PDCA循环法是由美国著名质量管理学家Deming WE提出的一种质量管理方法[1]，共分为四步循环法，其中P（Plan）代表计划，D （Do）代表实施，C（Check）代表检查，A（Action）代表处理，由这四个步骤组成的管理方法已经广泛应用于各个领域。
针对我院药房存在的药品调剂差错问题，现将PDCA循环法应用于其中，研究其产生的作用效果。
1 一般资料和方法1.1 一般资料我院的门诊药房采取前后台同时运行的取药模式，后台负责通过计算机系统传达的处方对药品进行调配，前台负责药品的核对发放和告知环节。
应用PDCA法降低门诊药房药品调配差错率
应用PDCA法降低门诊药房药品调配差错率门诊药房是医院药学服务的首要窗口单位，在医院全面质量管理工作中占据重要一环，是保障用药安全、合理的具体实施部门。
如何减少处方调配差错率，减少发药风险，始终是药学部的重要课题之一。
门诊药品是多品种、多剂型、多用途为一体的复杂集合，合理应用能够解除患者的疾病，提高生存质量，应用管理不当，则会危害患者健康，并有可能造成社会问题。
PDCA循环是在一切管理活动中，提高质量管理和效益所进行计划（P）、实施（D）、检查（C）和处理（A）等工作的循环过程，是全面质量管理所应遵循的科学程序，被广泛地应用于各个领域。
现就我院药学部采用PDCA循环在门诊药品管理方面的情况报道如下，旨在提高门诊药房管理质量，确保用药安全，提升我院药学服务品质[1]。
1.资料与方法1.1 资料来源参照《药品管理法》、《处方管理办法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关规定。
对2016年1月至2016年6月门诊药房调配检查差错的记录情况进行统计和分析。
1.2 PDCA改进方法1.2.1 计划阶段1.2.1.1 现状调查利用“门诊药房药品管理差错登记表”收集2016年1至6月期间数据，并按次数及累计百分比由低到高次序进行排序,并用柏拉图显示结果。
统计可知，名称相同，多种规格、厂家不同、剂型不同，包装数量不熟为前四种因素占88.46%。
所以本次改进的重点定为“减少多规药品、看似药品和听似药品的调配差错”和“减少针对药品剂型和包装数量的调配差错”。
1.2.1.2 原因分析其因素大致分为工作人员自身原因、工作环境及流程等直接影响着处方调配、药品发放的准确率和正确率。
采用鱼骨图的分析方法分析门诊药房药品管理中存在的问题，详见图1。
1.2.1.3 制定计划（1）进一步规范对药品的管理认知，提高专业知识技能及药师的自身意识。
（2）加强培训，高年资优秀药师言传身教，养成良好的配方习惯。
（3）人员重新分工，新老搭配，分工明确。
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P-计划 降低药品调剂差错率计划拟定表
月份 步骤
2015.10
2015.11
2015..12
2016.1
2016.2
2016.3
2016.4
2016.5
2016.6
2016.7
2016.8 2016.10 2016.10 2016.11 2016.12 负责人
选定主题
刘石宝 陈彦
降低药品调剂差错率
药剂科
F-发现问题
2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙 戊酸钠片，遭患者投诉；
2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病 人发现后补发药品；
2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁 肠溶片，护士发现后调换药品；
2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医 生发现后调换药品。
率
C-检查
0.12% 0.11% 0.10% 0.09% 0.08% 0.07% 0.06% 0.05% 0.04%
2016年1月-11月住院药房调剂差错率统计表
0.10%0.10%
0.10%0.10%
0.09%
0.08%
平均差错率： 0.08%
0.07%0.07%0.07%
0.06% 0.06%
调剂人员视疲劳
品，临时剥药影响
制度
其它
2020/8/5
要因分析
无奖罚 制度
责任心 不强
警示标 签未及 时更新
核对制 度执行 不到位
医院管 理系统 不完善
调剂流 程欠规
范
设置目标值
0.3%
0.29%
0.2%
0.1%
0.0%
现状
目标值
0.01% 三甲要求
S-选择流程改进的方案
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
医生
• 医嘱录 入有误
药库 人员
• 拆零药 品不足
易混淆药品品种多
完善标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
计划拟定
陈彦 李优明
现况分析
陈彦 李优明
讨论对策
陈彦 李优明
实施改进 方案
陈彦
数据收集
李优明
确认效果
陈彦
制定标准
刘石宝
D-实施阶段
更改排药流程
抽签决定排药病区
缺点：
拆零药品准备不充分，排 药时要零时剥药品。
同时抽到两个病人多的病 区，排药人员工作量大， 排药时间明显加长。
药剂人员心情波动性大， 影响排药准确率。
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
重点核对 品种数量
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
增加
药品有 误，记录
护士补药
登记差错
药品无误 病人服药
S-选择流程改进的方案
改进 措施
改进调剂流程，重点核对数量品种 两人交叉核对改为四人循环核对 自制排药清单夹，改善视疲劳 提高易混淆药品标识合格率 严格执行“四查十对”和奖惩制度
定实施制度及流程并与质管办保持沟通
联络员 组员
李优明 余翡
施先平 陈宗妹 刘三妹
主管药师 药剂师
收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施
药剂师 药剂师
协助组长工作，负责收集数据
药剂师
C-明确现状
抽签决定排 药病区
15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师排注 射药品
1月 2月 3月 4月 月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
改善前后与目标值对比
0.3%
0.29%
0.2%
0.1%
0.0%
改善前
0.08% 改善后
0.01% 目标值
A-处理
1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂 差错率，但比目标值还存在差距。
药剂师核对 口服药
14:30护士核 对注射药后
取药
药品有误， 记录
药品无误
护士来药 房补药
病人服 药
U-原因分析
2015年11月4日17:00时 在药剂科办公室召开原因分析会
绘制鱼骨图
人员
不能在规定时间 改好医嘱
药品
查对制度
医生
常用药品存在
药
护士
护士3点下班， 催促药房发药
责任心不强 药片外形、 颜色相同
男一区 女三区
• 核对男 一女三
男二区 女一区
五病区 六病区
• 核对男 三女二
男三区 女二区
• 核对男 二女一
认真核对药品
创意发药清单夹，改善视疲劳
原发药清单放置桌面
改进为发药清单竖立
病区早药杯不够
药房备用药杯
医院管理系统不完善
加强与科室沟通
• 医嘱清 单不符
信息 科
• 医嘱转 抄错误
护士
更改排药流程
排班表固定排药病区
优点：
平均分配工作任务。
四天排药同一个病区，熟 记病区用药特点。
针对病区用药习惯，提前 准备好拆零药品。
缩短排药时间，有宽裕的 时间核对药品。
认真调剂药品
更改核对方法
两人互相交叉核对
A
C
B
D
四人循环核对
A
D
B
C
核对人员为上一周期排药人员
• 核对五 六病区
调剂差错导致的影响
病人用药 安全
增加护士 工作量
患者投诉 医患纠纷
调剂 差错
2015年7-10月调剂差错率统计表
月份
调剂处方数 调剂差错数
差错率
2015年7月
31648
95
2015年8月
30496
86
2015年9月
31420
87
2015年10月
31937
90
合计
125501
358
0.3% 0.28% 0.27% 0.28% 0.29%
C-检查
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
处
方
31768 23480 28739 31058 32130 30992 32297 29588 27504 29889 28574
数
差
错
32
24
25
31
32
25
23
21
20
19
18
数
差
错
0.10% 0.10% 0.09% 0.10% 0.10% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.06% 0.06%
药剂人员 药片小，多
人员不足 发或漏发
一品多规情况
易混淆药品 警示标签未 及时更新
调剂流
药房发药清单 与医嘱单不符
无自动排药机
品 调 剂 出 错 原
核对制度执
程欠规 医院管理系
因
行不到位
范 统不完善
排药高峰期在中
分
无奖罚制度 医嘱生成出差错
午12-2点，药剂 人员易犯困
析
登记制度未规范
未及时补充拆零药
2015年7-10月调剂差错率分析表
0.30% 0.29% 0.28% 0.27% 0.26% 0.25%
0.30% 7月
0.28% 8月
0.27% 9月
0.29%
0.28%
差错率 平均值
10月
O-成立CQI小组
职务
姓名
职称/职务
分工
组长
陈彥
住院部药房 布置改进任务，主持小组会议，形成制
组长