胆囊结石入院病历
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入院病历
姓名:.. 籍贯:***** 性别:女现住址:******* 年龄:43岁入院日期:2014-2-25 11:00 婚姻:已婚记录日期:2014-2-25 11:00 职业:.. 病史陈述者:患者本人
民族:..族可靠程度:可靠
主诉:右上腹间歇性疼痛1年,加重8天。
现病史:该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛,疼痛呈间歇
性隐痛,可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气、烧
灼,无腹泻及便血,无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊,以“胆囊炎”
之诊断,给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗(具体药名及剂量不详)后症状好转。
上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物(阿膜西林2片、
消炎利胆片6片)后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日
遂到我院门诊救诊,检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院,
此次发病以来患者食纳及睡眠尚可,体重无明显减轻,大小便正常。
既往史:平素体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无食物及药物过
敏史,无外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无长期外地居住史,无传染病人接触史,无吸烟,无酗酒,
无其他特殊嗜好,否认有性病和治游史。
家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史,无传染病史。
体格检查
体温:℃脉搏:78次/分呼吸:19次/分血压:110/70mmHg 一般情况可,神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如,呈慢性病容,
步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正,无畸形,眼睑无苍白,睑结膜未见出血点,眼球运动正常,巩膜无
黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。外耳道无流脓,乳突无压痛,
听力正常。鼻形正常,鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛。口唇无
发绀,口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中,咽喉部无充血,扁桃体无肿
大。气管居中,甲状腺无肿大。颈软,对称,未触及包块,颈静脉无怒无抵抗。气
管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称、无畸形,无肋间隙增宽或狭窄,胸壁无静脉曲
张或压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分,
律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部情况详见专科情
况。双肾区无叩击痛,肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢
未见凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:腹部平坦、软,未见胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张,右上腹压
痛(+),无反跳痛,murphv征(+),肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音(-),
肠鸣音正常。
辅助检查
腹部B超:(2014/2/25)1.胆囊炎, 2.胆囊结石(多发) 3.右肾囊肿
初步诊断:
1、慢性胆囊炎
2、胆囊结石(多发)
记录者: