医院门诊登记表
医院出入院登记表(最新版)
南阳市肿瘤医院
出入院病人登记簿
起止时间：年月日至年月日（住院号：至）
南阳市肿瘤医院病人出入院登记表
姓名性
别年
龄
职
业
住院号参保
方式
入院
日期
入院诊断家庭地址、联系电话出院
日期
出院诊断
疾病
转归
住院
天数
疫情
报告
手术名称手术
日期
手术
医师
主管
医师
病历上交
日期签名
疾病转归：1、治愈2、好转3、未愈4、死亡5、转科(转院) 6、其他病人参保方式：1、职工医保2、新农合3、城镇医保4、离休医保5、居民医保6、自费7、其他
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医院手术登记表
医院手术登记表手术名称：____________________手术日期：____________________手术医生：____________________手术室：______________________术前准备：____________________术前诊断：____________________手术部位：____________________手术过程：____________________麻醉方式：____________________患者基本信息姓名：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号：__________________联系电话：__________________住址：______________________主刀医生评估患者病史：____________________过敏史：____________________手术优势：____________________手术风险：____________________检验检查血常规：_____________________尿常规：_____________________电解质：_____________________肝功能：_____________________肾功能：_____________________麻醉评估与选择属意识：_____________________体位：_______________________麻醉方式：____________________手术团队主刀医生：____________________助理医生：____________________麻醉师：______________________护士：_______________________麻醉记录麻醉开始时间：_________________麻醉结束时间：_________________麻醉观察：____________________麻醉用药：____________________麻醉效果：____________________手术步骤1. _______________________2. _______________________3. _______________________4. _______________________手术并发症1. _______________________2. _______________________3. _______________________术后处理1. _______________________2. _______________________3. _______________________术后观察1. _______________________2. _______________________3. _______________________术后医嘱1. _______________________2. _______________________3. _______________________总结本次手术顺利完成，手术过程中未出现并发症。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
中医规培（门诊）记录
中医规培（门诊）记录
**医院中医住院医师规范化培训
出科考核表（门诊科室）
学员姓名：轮转科室：带教⽼师：
培训起⽌时间：年⽉⽇⾄年⽉⽇
⼀、培训考勤结果记录
病假天事假天旷⼯天
三、专业技能考核
注：80分以下为不合格，不合格者该科室重新培训。
带教⽼师（签名）：
科主任（签名）：
⽇期：
注：本考核表⼀式两份，⼀份培训科室存档，⼀份上交科教科。
病种登记表
学员姓名：轮转科室：轮转时间：
带教⽼师（签名）：
参加各种病例讨论、教学查房、其他学习情况记录学员姓名：轮转科室：轮转时间：
参加教学记录登记表
学员姓名：轮转科室：轮转时间：
出科⼩结
学员姓名：轮转科室：轮转时间：。
基层版胸痛中心信息登记表
急性胸痛患者诊疗时间记录表患者姓名：性别：□男□女年龄：身份证号：门诊号/ 住院号：患者发病时间:年月日时分来院方式：□自行来院□呼叫120□外院转入□院内发病【病情评估】意识：R：次/分P：次/分心率：次/分BP：mmHg □持续性胸闷/胸痛 间断性胸闷/胸痛□症状已缓解□呼吸困难 腹痛□齿痛□肩背痛 合并出血 合并心衰□合并恶性心律失常□不明原因晕厥□自汗/大汗淋漓□心慌/心悸□烦躁不安□颈前束搏感□乏力□气喘 其他【来院方式】【自行来院】到达医院大门时间：年月日时分首次医疗接触时间：时分院内首诊医师接诊时间：时分医护人员：【120来院】呼叫120时间：年月日时分直接转送上级医院： 是□否到达医院大门时间：时分首次医疗接触时间：时分院内首诊医师接诊时间：时分医护人员：【外院转入】网络医院名称：转出医院入门时间：月日时分决定转院时间：时分转出医院出门时间：时分到达医院大门时间：时分院内接诊时间：时分医护人员：【院内发病】发病地点：首次医疗接触时间：年月日时分离开发病现场时间：时分首次医疗接触人员：【胸痛诊疗】首份心电图时间：月日时分心电图诊断时间：时分远程心电图传输：□是□否首次cTnI采血时间：时分cTnI报告时间：时分结果ng/L D-二聚体:ng/ml BNP:pg/ml心内科会诊：□是□否通知会诊时间：时分会诊时间：时分初步诊断：□STEMI□ACS□NSTEMI□UA 主动脉夹层 肺栓塞□非ACS心源性胸痛□其他非心源性胸痛 待查患者放弃后续治疗： 是□否初步诊断时间：时分诊断医生：绕行急诊： 是□否绕行CCU： 是□否抗血小板治疗：时分术前抗凝：时分抗凝药物：再灌注措施： 溶栓□转运PCI影像学检查： 急诊CT□彩超通知CT室时间：时分CT室完成准备时间：时分通知彩超室时间;时分彩超检查时间;时分夹层类型： A型□B型【院内溶栓治疗部分】溶栓核查：□合适□不合适是否溶栓： 是□否直达溶栓场所： 是□否溶栓场所： 急诊科□心内科开始知情同意时间：时分签署知情同意时间：时分院内溶栓开始时间：时分院内溶栓结束时间：时分药物： 第一代 第二代 第三代剂量： 全量□半量再通： 是□否【患者转归部分】出院诊断：□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺栓塞□非ACS心源性胸痛□其他非心源性胸痛确诊时间：年月日时分急诊科停留时间：天总费用：元离院或30天转归：□离院□转运至其他医院 院内继续治疗 死亡离院时间：年月日时分治疗结果：□好转□自动离院离开本院时间：年月日时分医院名称： 是否网络医院转运PCI： 是□否直达导管室： 是□否转科时间：年月日时分接诊科室死亡时间：年月日时分死亡原因： 心源性□非心源性。
基层医疗机构发热患者转诊登记表
附件1：
姓名性别
手机号
工作单位
是
否是否离开
是（何时去过何
否是否是否是否
是是是是
xx社区卫生服务中心发热患者转诊登记表
就诊时间：一、基本信息身份证号居住地址紧急联系人
联系方式
二、流行病学史（发热前14天）是否来自中风险区域是否接触过冷链工作人员是否接触过其他发热人员是否接触过有呼吸道症状的患者三、临床表现体温
发病时间
呼吸道症状（有无咳嗽、咳痰，鼻塞、流涕，呼吸困难等）胃肠道症状（有无恶心、呕吐，腹痛、腹泻等）其他症状（头痛，乏力，味觉、嗅觉减退等）
四、转诊：初步排除新冠肺炎疑似患者转诊至市南区开设发热门诊的医院转诊时间
转诊医生
五、转诊后结果追踪1.追踪时间 2.就诊医院3.初步诊断
7.电话上报区卫健局否
8.追踪人
9.追踪终止时间
4.电话落实是否发热门诊就诊否（若为否填写5）
5.患者居住地是否为香港中路辖区内否（若为是，填写6，若为否填写7）
6.电话上报相应社区负责人否。
医院义诊登记表精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）
关于加强我院义诊管理的通知
各科室、部门：
为规范我院义诊管理，保障活动开展秩序，经医院研究决定，各科室、部门组织义诊均需提前到医务部备案。
备案内容如下：
1.义诊开展前，需完善《XXXXXXXXX医院义诊登记表》，将登记本电子版发医务部邮箱（XXXXXXXXX），纸质版经组织科室/部门负责人签字后交医务部（联系人：XXX，电话：XXXXXXXXX）。
2.义诊活动结束后活动总结、宣传报道、照片等相关资料电子版发医务部邮箱。
医务部
20XX年XX月XX日
附件：XXXXXXXXXXX医院义诊活动登记表
年月日。
(完整版)医院外来人员出入登记表
(完整版)医院外来人员出入登记表医院外来人员出入登记表
一、背景信息
为了更好地管理医院的外来人员出入情况，提高安全性和便捷性，制定本登记表。
二、登记流程
1. 外来人员到达医院门口，需出示有效证件进行登记。
2. 接待人员将外来人员的姓名、证件号码、拜访医院的目的等信息填写在登记表上。
3. 外来人员确认登记信息无误后，在登记表上签字确认。
4. 接待人员将登记表存档，并为外来人员发放临时出入证。
5. 外来人员在离开医院时，需交回临时出入证，并进行注销登记。
三、登记表内容
登记表应包括以下内容：
四、安全措施
1. 登记表应妥善保存，严禁泄露外来人员的个人信息。
2. 登记表应定期整理和销毁，防止信息泄露和滥用。
五、法律责任
任何违反登记流程和安全措施的行为，一经发现将严肃处理，并承担相应法律责任。
注：本登记表适用于医院的各类外来人员，包括患者、亲友和工作人员等。