医院复核评审工作要求及流程
医院年终评先评优实施方案
一、背景和目的医院是以提供医疗服务为主要功能的机构，为了提高医疗质量、促进医务人员的发展和激励医务人员的积极性，需要建立科学有效的医务人员年终评先评优制度。
本方案旨在明确医院年终评先评优的具体实施步骤和相关要求，确保评优工作的公正性和透明度。
二、评优原则1.公平公正原则：评优过程和结果必须公平、公正，遵循法律法规，并坚持科学性和公开性，不偏袒任何一方。
2.综合考评原则：评优要综合考虑医务人员的学术水平、临床技能、科研成果、教学能力、服务精神等多个方面的表现。
3.鼓励创新原则：评优要鼓励医务人员在临床实践中积极探索创新，推动医疗服务的不断提升。
三、评优范围和对象本次年终评先评优活动适用于医院内所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
评优范围包括医疗质量、个人发展成果、科研成果、管理能力等方面。
四、评优流程和时间安排1.提交申请：医务人员在评优期间内提交申请材料，包括个人简介、个人发展计划、学术成果、科研成果、临床技能证书等相关证明材料。
2.评审材料整理：评审小组对申请材料进行整理和归档，确保评审工作的有序进行。
3.评审小组评估：评审小组成员根据评审指标对申请材料进行评估，并按照一定的权重进行打分。
4.部门评审：对评审结果进行梳理和复核，确保评估结果的准确性，对评委进行培训，提高评审公正性和科学性。
5.公示和申诉：评审结果公示一周，接受申诉和意见反馈，保障医务人员的知情权和监督权。
6.结果确认：评审小组根据申诉情况进行结果确认，形成最终评优名单。
评优流程时间安排如下：- 提交申请时间：xx年4月1日至xx年5月31日- 评审材料整理时间：xx年6月1日至xx年6月30日- 评审小组评估时间：xx年7月1日至xx年8月31日- 部门评审时间：xx年9月1日至xx年9月30日- 公示和申诉时间：xx年10月1日至xx年10月7日- 结果确认时间：xx年10月8日至xx年10月15日五、评优指标和权重评优指标根据医院发展的需要和医务人员工作的实际情况进行调整，主要包括以下几个方面：1.个人发展能力（占比30%）：包括学术水平、职业技术水平、临床技能、继续教育学分等。
四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知
四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2017.09.25•【字号】川卫发〔2017〕140号•【施行日期】2017.10.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知川卫发〔2017〕140号各市（州）卫生计生委，委直属医疗机构，国家卫生计生委驻川医疗机构：为不断深化医药卫生体制改革，创新医院评审评价工作思路，强化监管提高评审效率，更好地做好“放、管、服”工作，我们结合实际对《四川省医院评审实施细则（2015年）》进行了修订。
现印发你们，请遵照执行。
四川省卫生和计划生育委员会2017年9月25日四川省医院评审实施细则（2017年修订）第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，不断完善由卫生计生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和有关专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据国务院《医疗机构管理条例》，原卫生部《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）、《关于规范医院评审工作的通知》、《关于统一规范医院等级标牌的通知》，国家卫生计生委《医院评审评价准备指南（2015版）》等，结合实际修定本实施细则。
第二条四川省各级各类医院（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院，下同。
）按规定遵照本实施细则参加评审。
第三条医院评审是指医院按照《办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。
医院检验结果报告管理工作程序
医院检验结果报告管理工作程序一、概述二、工作程序1.接收样本及信息登记2.样本交接和处理接收到的样本需要进行交接和处理。
一般情况下，样本将被送往医院实验室进行检验，这时需要将样本交给对应的实验室人员，并填写相关交接记录。
实验室人员需要对样本进行入库，确保样本不被交叉污染，并安排合适的时间进行检验。
3.检验过程管理在进行实验室检验的过程中，需要严格按照操作规程进行。
实验室人员需要保证操作的准确性和规范性，避免操作失误和检验结果的误解。
在有需要的情况下，需进行重复检测或者进行质控检验，以确保结果的可靠性。
4.结果解读和报告当检验结果得出后，实验室人员需要仔细解读和判断结果的准确性，并按照医嘱或者医生的要求填写检验结果报告。
在填写检验结果报告时，需要注意使用专业术语和规范语言，确保报告能够被其他医务人员准确理解。
在有需要的情况下，还需填写结果的参考范围和诊断建议。
5.报告审核和签发填写完检验结果报告后，需要由检验科的主管或者质量管理部门进行审核和核对。
审核人员需要对报告中的内容进行全面检查，确保结果的准确性和报告的规范性。
审核通过后，报告由主管或者质控人员签发，标识报告的有效性和可信度。
签发后的报告将会转交给医生进行诊断和治疗。
6.结果归档和管理医院需要对检验结果报告进行归档和管理。
报告需要按照患者信息进行分类整理，并编号存档。
同时，需建立电子档案，将报告结果与患者的电子健康档案关联起来，以便随时进行查询和管理。
归档后的报告在规定时间内保留，确保结果的可追溯性。
7.结果回访和复核医院还应建立结果回访和复核机制。
在一些特殊情况下，如检验结果异常或者与临床情况不符，需要及时与医生进行沟通和协商，及时调整和更正报告结果。
同时，还需要针对检验结果进行回访，了解患者的病情发展和疗效反馈，以负责任地对患者进行回访和管理。
三、质量控制和持续改进医院在进行检验结果报告管理工作时，需要建立质量控制措施并进行持续改进。
首先，医院应建立质量管理制度，明确责任分工和流程要求。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
2018二级中医医院复审细则解读---中药和药事管理
作记录完整。
查阅评审周期相关资料，并实地核查。 未制定中药饮片处方点评工作制度，不得分；无点评记录，扣1分；记 录不完整，扣0.5分。
16
5.4.3门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％， 每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）的抽查率（按出院病历 数计）不少于5%，每月点评出院病历绝对数应不少于30份。2分 门急诊中药饮片处方的抽查率<中药饮片总处方量的0.5％，或每月点 评处方绝对数<100张，扣1分；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出 院病历数计）<5%，或每月点评出院病历绝对数<30份，扣1分；核查 结果不符合，扣0.5分。 5.4.4医师开具的中药饮片处方（医嘱）内容规范完整，药名书写正确， 脚注明确，“双签字”落实到位。4分 查阅评审周期相关资料，随机抽查某日中药饮片处方50张、住院病历10 份。 中药饮片处方（医嘱）内容不规范，扣0.5分；药名书写不正确，每张 扣0.5分；脚注不明确，或没有标注，每张扣0.5分；双签字要求落实不 到位，每张扣0.5分。
4
5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。 中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适 应。3分 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分； 中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；
中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，
每项扣1分。 5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。2分
5
5.6积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法 和传统中药加工方法，并推广使用。（3分）
5.6.1开展2项及以上中药个体化用药加工服务（接受患者委托，按医师 处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型的服务）。2分 查阅相关资料，并实地考查。 设备不齐全，或能力不具备，不得分；未提供加工服务，扣1分； 服务人次未逐年增加，扣0.5分； 缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。 5.6.2积极挖掘整理特色中药疗法，并推广使用。1分 查阅相关资料，并实地考查。 未挖掘整理特色中药疗法，不得分；未推广使用，酌情扣分； 缺少有效证据的原始资料，扣0.3分。
医院复核评审标准——PDCA解读
PDCA循环
➢ 类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及 医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
➢ 医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是 大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环
大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
✓ 对医院的现况进行分析（现有的 流程和制度），找出问题
PDCA在护理质量持续改进中的运用
C: 质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用 不定期抽查方式进行检查 检查内容： --环节质量 每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量 新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PDCA在护理质量持续改进中的运用
A: 评价结果 护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到94% 标准化，规范化 下一个循环
医院等级评审标准与PDCA
Ａ 优秀 完全达到
有改进 有成效 ＰＤＣＡ
Ｂ 良好 一般水平以 上
有监管 有结果
ＰＤＣ
Ｃ 合格 一般水平
有机制 有执行 ＰＤ
Ｄ 不合格 一般水平以下
有制度 未执行 仅Ｐ或全无
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
➢ PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问 题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持 续提升的过程
医院处方点评制度（六篇）
医院处方点评制度医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据____部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。
一、评价内容(一)处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号(大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求)；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过____种药品。
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况(患者隐私需保密)外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
(二)医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4、可以使用由____部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知
四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生健康委员会•【公布日期】2023.07.10•【字号】川卫医政函〔2023〕200号•【施行日期】2023.07.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文四川省卫生健康委员会关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知川卫医政函〔2023〕200号各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，委直属医疗机构，省医疗卫生服务指导中心，省卫生健康信息中心：为指导各地规范开展二级综合医院评审工作，我委组织制定了《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》。
现印发你们，并提出以下工作要求，请一并贯彻执行。
一、各市（州）卫生健康委要全面梳理辖区内二级医院，建立辖区内二级医院等级评审清单，逐一核实医院设置和最后一次评审时间，按四年一周期制定评审计划并规范实施。
对执业满3年尚未评定等次的二级民营医院，要全部有序纳入评审计划，并于本评审周期完成评审，帮助指导民营医院持续健康规范发展。
二、各地要按照需求导向、区域统筹规划、科学布局、协同创新、中西医并重等五个原则规范设置医疗机构，严格按照医疗机构管理条例及基本标准，切实把好医院设置准入关，对不符合设置标准的坚决不予审批。
在医院评审中发现不符合医疗机构基本标准的，要坚决予以一票否决，降级降等。
三、要强化对医院评审工作的层级监督，各市（州）卫生健康委要于每年2月底前，将上一年度评审工作情况报我委指定邮箱。
我委将组织专家重点针对各地新晋二甲的医院，按不低于30%比例进行复核抽查。
对省级抽查不合格的医院，我委将予以全省通报，并责成市（州）卫生健康委取消其等次，按“未定等”管理。
对不符合医疗机构基本标准的，将通报至市（州）人民政府，提请启动追责问责程序，并依法撤销行政许可。
省卫生健康委医政医管处联系人：宋磊、李科联系电话：************指定邮箱：***************省医疗卫生服务指导中心联系人：杨麟、江媛联系电话：************四川省卫生健康委员会2023年7月10日。
医院等级与评审
医院等级与评审一、背景介绍医院等级与评审是指对医疗机构的综合实力和服务质量进行评估和等级划分的过程。
医院等级评审是医疗机构管理和提升服务质量的重要手段，对于患者选择医疗机构、医疗机构提升服务质量具有重要意义。
二、医院等级划分标准1.设施设备标准：医院等级划分的首要条件是医院的设施设备是否达到相应的标准。
例如，高级别医院需要拥有先进的医疗设备、齐全的医疗设施等。
2.医疗技术水平：医院等级评审还会考察医疗机构的医疗技术水平，包括医生的专业水平、科研成果、临床技术水平等。
3.服务质量：医院等级评审还会考察医疗机构的服务质量，包括患者满意度、医疗服务流程、医患沟通等。
4.管理水平：医院等级评审还会考察医疗机构的管理水平，包括医院的管理制度、人员管理、质量管理等。
三、医院等级评审流程1.申请评审：医疗机构需要向相关部门提交申请，填写相关的申请表格，并提供必要的材料和证明文件。
2.初步评估：评审部门会对医疗机构进行初步评估，包括对医院的设施设备、医疗技术水平、服务质量和管理水平进行综合评估。
3.现场评审：评审部门会组织专家对医疗机构进行现场评审，对医院的设施设备、医疗技术水平、服务质量和管理水平进行详细考察。
4.评审结果公示：评审部门会根据评审结果，对医疗机构的等级进行划分，并公示评审结果。
5.评审结果复核：医疗机构可以对评审结果进行复核，如果对评审结果有异议，可以提出复核申请。
6.等级认证：医疗机构通过评审后，会获得相应的等级认证，并获得相应的证书和标志。
四、医院等级评审的意义1.提升医院服务质量：医院等级评审可以促使医疗机构提升服务质量，提高医疗机构的整体实力和竞争力。
2.引导患者就医选择：医院等级评审可以为患者提供选择医疗机构的参考依据，匡助患者选择适合自己的医疗机构。
3.提高医疗机构的声誉：医院等级评审结果的公示可以提高医疗机构的声誉和知名度，吸引更多的患者就医。
4.推动医疗机构的发展：医院等级评审可以促使医疗机构不断提升自身的实力和服务质量，推动医疗机构的发展。
三级医院复核评审检查手册
三级医院复核评审检查手册目录1、三级医院复核评审医疗评审检查手册 (2)2、三级医院复核评审医技组检验检查手册 (10)3、三级医院复核评审医技组输血检查手册 (12)4、三级医院复核评审医技组营养检查手册 (16)5、三级医院复核评审医技组病理检查手册 (20)6、三级医院复核评审医技组影像检查手册 (22)7、三级医院复核评审医技组药事检查手册 (27)8、三级医院复核评审院感组检查手册 (45)9、三级医院复核评审护理管理系统追踪 (57)三级医院复核评审医疗评审检查手册一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共5人检查，检查时间为2天。
（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务部、质管办。
二、时间安排：第一天：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤科、康复、中医、新生儿室；第二天：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、手术室、介入诊疗、麻醉科；三、检查方法（一）门急诊：1、门诊（1）诊疗服务：开诊及时率、窗口人员仪容仪表、唱收唱发、挂牌上岗、持证上岗、导诊导检、志愿者服务、分诊与导诊情况、假日门诊和夜间门诊。
（2）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
（3）诊疗质量：①抽查门诊病历20份。
（4）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
传染病上报工作。
（5）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。
2、急诊（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。
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2017年医院复核评审工作要求及流程为了科学、有效开展医院等级复核评审评价工作，根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》第二十一条规定，2017年医院复查评审采用医院复核和抽查复核相结合的形式进行。
现将医院复核评审实施有关事项报告如下：一、2017年复核评审医院范围二级甲等以上等次到期的医院。
二、复核评审时间（一）医院复核时间：2017年11月20日前（二）抽查复核时间：2017年12月底前三、医院复核评审流程（一）医院复核内容。
根据《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》,各复核评审医院按照医院评审要求和程序开展复核评审工作1.书面核查。
核查内容包括：评审申请材料；不定期重点检查结果及整改情况报告；接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受市（州）级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
2.信息统计核查。
核查内容包括：各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
3.社会评价核查。
核查内容包括：地方政府开展的医疗机构行风评议结果、卫生行政部门开展或委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。
4.现场核查。
按照《三级综合医院评审标准实施细则》、《二级综合医院评审标准实施细则》和其他相关专科医院评审标准实施细则的条款内容进行评价，评审结果达到评审标准为现场核查合格。
（二）医院复核现场评审专家组。
1.专家抽取。
按照复核由医院组织专家（院外评审专家比例不少于评审专家总数的1/3）的要求，本年度由医院从省内省级专家库及市级专家库、省外专家中自行组织专家，建立专家评审组。
2.专家组构成。
评审专家组由三个评审小组10人组成，设组长1人（可以同时兼任评审小组组长），包括（1）综合管理组3人。
（2）医疗药事组4人。
（3）护理院感组3人。
（三）医院复核步骤。
1.依照相应复核等级，制定复核现场评价日程安排（附件1），并按日程安排要求开展评审工作。
2.各组专家严格按照相应复核等级评审标准，以公平公正、科学客观、认真负责的态度独立进行评审，各专家组按照医院复审平台使用介绍（附件6）将各组评审数据录入，导出，形成现场各组对每个条款的核查结果明细表和现场核查结果总表，并签字认可。
3.在评审专家组组长的领导下，汇总各评审小组结果，形成医院复核评审结论，组长签字认可。
（四）医院复核评审纪律要求。
各复核医院按照《四川省医院现场评审有关工作纪律》（附件5），包括1.就餐要求；2.评审人员行为规范；3.现场评价医院须知；4.现场评价工作（医院和评审员）“十不准”等方面要求认真执行。
四、医院复核材料报告要求（一）医院复核评审前报送材料。
1.医院复核评审《医院复查评审专家组名单》（附件2）2.医院复核评审《现场评价日程安排》（附件3）（二）医院复核评审结束后5个工作日内报送材料。
报送《四川省医院评审核查报告》（附件4），报告首页核查结论需市级卫生计生行政部门审核后盖章，委直属及国家委在川医疗机构直接报送，报告内容包括：1.核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；2.核查医院书面评价结果、医疗信息统计评价结果、社会评价结果和现场评价结果；3.核查医院的总分及评审结论建议；4.核查医院存在的主要问题、整改意见及期限；5.应当说明的其他问题。
五、抽查复核工作（一）抽查现场复核的依据。
依托“三医监管平台”，对医院监管指示预警频次高，医疗质量和医疗安全排名靠后的，结合医院行风建设投诉、医疗事故发生、重点任务指标完成情况、以及自查工作情况确定。
（二）抽查现场复核名单确定。
由省卫计委确定抽查复核名单。
（三）抽查现场复核实施。
由省评审办具体组织实施。
六、材料报送联系人省医院评审办公室吴爽、周冬梅电话：附件1现场评价日程建议说明：此参考表为三级甲等综合医院（床位1500张）日程安排，相关医院根据等级、床位、评审任务不同调整日程安排。
要求：1.评审专家组进驻医院前一天，医院应对照相应条款准备基础资料及专项资料。
检查期间为每位评审专家准备纸质版的检查资料一套，内容包括：评审申请书、医院自评报告及其明细。
2.评审前医院应在评审专家住地准备评审工作组会议室1间，要求:能够容纳15人以上的圆桌会议室，至少10台电脑（能够打开office2010文档）和1台打印机,必要的办公用品,可以上互联网（有线、无线网络均可），多孔电源插座。
3.评审前应在医院准备评审专家工作室1间,要求：能够容纳15人以上的圆桌会议室，应当具备的办公条件同住地会议室要求，保持工作室的安静和独立性。
另备可供5-6人交流使用的访谈室1-2间。
4.参加评审的专家需全脱产开展工作。
附件2医院复查评审专家组名单医院名称（盖章）：，所在市（州），机构代码，医院性质，现有等级：，核查时间: 年月日至月日专家组组长：综合管理小组组长：医疗药事小组组长：护理院感小组组长：附件3现场评价日程安排说明：此参考表为三级甲等综合医院（床位1500张）日程安排，相关医院根据等级、床位、评审任务不同调整日程安排。
附件4四川省医院评审核查报告医院名称（盖章）：核查时间：年月日核查结论（盖章）：级等（核查结论处由实施指导监督同级及以上卫生计生行政部门或评审组织盖章）核查报告填写要求一、核查报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。
二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。
三、评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：E:不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科D:未达到C条款中所要求任何一个项目C:达到C条款中所有项目B:达到C、B条款所有项目A:达到C、B、A条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求1.序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。
2.核查结果栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。
3.依据栏：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。
4.需要说明问题栏：(1)条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；(2)某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；(3)其他特殊需要说明的问题。
五、特殊注意问题1.医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。
2.现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：(1)评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等。
（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或#不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。
（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。
一、核查医院基本情况及核查工作概况（内容要求）；二、核查医院书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果（一）书面核查结果（二）信息统计核查结果（三）社会评价核查结果（四）现场核查结果明细（五）现场核查结果总表评审员签字：三、核查医院的总分及评审结论建议；四、核查医院存在的主要问题、整改意见及期限；五、应当说明的其他问题。
附件5四川省医院现场评审有关工作纪律一、就餐要求菜品为家常菜，菜品不宜过多，不安排高档菜和酒类饮料。
为方便评审员沟通，建议在医院食堂桌餐独立就餐。
二、评审人员行为规范1.热爱医院评审工作，刻苦学习，熟练掌握医院评审各项标准，努力提高评审能力。
2.认真履行评审职责，执行各项评审工作程序，严格按照评审标准、规范、程序和时限完成所承担的评审任务。
3.恪守实事求是、客观公正的原则，坚持以事实为依据，以评审标准实施细则为准则，对执行标准情况给予公平、公正、准确判定。
4.主动落实回避制度。
5.严格执行评审信息保密制度，不随意散发医院评审培训的有关资料，不泄露医院信息。
6.坚持依法、科学、民主决策，遵守决策程序，最大限度限制评审员个人行为，充分发挥评审小组作用。
7.建立和谐的评审文化。
评审员要以标准为准绳，以事实为依据，评审员职业精神为勤奋、严谨、敬业、奉献；评审员执业行为谦和庄重、包容配合、公正规范、独立担责。
故评审员在交谈、访谈时均要谦虚和蔼，注意倾听陈述，主动与医院沟通，使医院能接受评审员检查出的不足，评审员要以以评促改的先进理念、以严谨的工作态度、熟练的检查技巧赢得医院的欢迎和信赖，而不是使医院与评审员，即被检查者与检查者相对立。
医院应熟知评审员行为规范，评审员在医院检查过程中所表现的行为与此行为规范相驳，应向有关部门提出质疑，监督促使评审员行为规范得以落实。
三、现场评价医院须知1.医院在维护正常医疗秩序的前提下，必须以日常运行状态接受评审。
2.接站、送站及在医院内均不得举行诸如献花、挂横幅、立拱门等造声势的隆重欢迎活动，不安排医务人员迎送评审组。
3.医院自评报告、备查文档等相关评审材料要保证真实可靠，与上报卫生行政部门的基本医疗数据信息保持一致。
4.医院汇报材料应按要求提前报评审机构。
5.不在网络和媒体上做宣传报道。
6.住宿就近安排宾馆，在医院内用工作餐，不安排各种形式的宴请。
四、现场评价工作“十不准”（一）评审员“十不准”1.不准收受医院赠送的现金、有价证券（卡）、纪念品或礼物，或出现酗酒等影响评审员形象的行为。
2.不准对医院提出检查项目之外的额外要求，或向医院打听与评审工作无关的商业秘密。
3.不准降低医院评审检查标准和简化检查评定程序，或以个人的好恶来随意解释和评判评审标准。
4.不准向医院就是否通过评审发表意见。
5.不准带随从、助手等其他人员一同参与评审工作或代替评审工作。
6.不准利用评审员的特殊身份和影响力，为有利益关系的医院通过评审提供便利。
7.不准在暗访检查中以任何方式向医院及其他相关人员泄露自己的真实身份、行程安排和检查情况。
8.不准随意留取或泄漏医院的有关资料。
9.不准以辅导、咨询、培训、管理等名义向医院推荐或洽谈与医院评审工作无关的业务事宜。
10.不准要求、暗示和接受医院安排的旅游及其他休闲娱乐活动。
评审员在评审过程中有上述情形之一的，卫生行政部门、医院评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。
（二）医院“十不准”。
1.医院领导不到机场、车站迎送专家。