顽固性高血压的诊疗原则
顽固性高血压的病因与治疗
顽固性高血压的病因与治疗高血压是一种常见的慢性疾病，它给人体带来了许多健康问题。
然而，有一部分患者却出现顽固性高血压的情况，即无法通过常规治疗手段将血压控制在正常范围内。
这篇文章将探讨顽固性高血压的病因以及目前可以采用的治疗方法。
顽固性高血压是指在至少三种降压药物联合使用后，仍然无法使患者的血压达到正常水平。
这种情况下，很容易导致心脑等重要器官受损，增加心脑血管事件风险。
因此，了解其病因以及寻找适当治疗方案对于减少并发症风险具有重要意义。
1. 病因探究顽固性高血压的形成涉及多个复杂的机制，并且可能与遗传、环境、饮食习惯和生活方式等因素相关。
遗传：一些人会由于基因突变引起钠盐代谢异常，从而导致高血压的发生。
这一基因突变可能使得人体对钠离子的排泄能力下降，导致体内钠积聚并增加循环血容量和血压。
环境：饮食习惯、生活方式和环境因素也与高血压的形成有密切关系。
摄入过多咸饮食会导致水钠潴留和血容量增加，进而升高血压。
此外，长期暴露在高强度工作、情绪紧张或者压力大的环境中也会增加患者发展为顽固性高血压的风险。
2. 治疗方案针对顽固性高血压，我们需要采用一些特殊的治疗方法来达到降低血压的效果。
药物治疗：在顽固性高血压患者中应考虑使用更多种类的抗高血压药物进行联合治疗。
可以选择利尿剂来减轻体内盐分负荷，并降低循环血容量；利用β受体阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素受体阻滞剂）等药物来干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统，达到降压效果。
介入治疗：对于部分顽固性高血压患者，可以考虑利用介入手段进行治疗。
常用的方法包括肾动脉内血管扩张术、经皮肾动脉射频消融术以及肾动脉旁路手术等。
通过这些方法可以减少肾素分泌和储存，并改善血流动力学，从而达到降低血压的目的。
生活方式改变：良好的生活习惯也是控制顽固性高血压的重要措施，包括限制钠盐摄入、提倡均衡营养、饮食清淡、戒烟限酒、积极锻炼身体和保持心理健康等方面。
高血压病诊疗规范(标准版)
高血压病诊疗规范【概述】高血压病是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。
原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。
约占高血压病人95%。
长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
临床表现1、起病缓慢，早起常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平不一定相关。
随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。
体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音，若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加，随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。
在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酐升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。
诊断要点目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级。
血压水平的定义与分类为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1.2.3级原发性高血压危险度的分层：原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，也须结合患者具有的心血管危险因素和合并的靶器官损害作全面的评价，危险度分层亦是治疗的目标与预后判断的必要依据。
高血压的治疗原则
高血压得治疗原则、高血压病高血压治疗获益主要来自降压本身，因此降低血压就是高血压治疗得主要目标。
有效降低或逆转因高血压导致得靶器官损害就是高血压治疗得目得。
24小时稳定降压，有助于防止靶器官损害、猝死、脑卒中与心脏病发作。
长效制剂可增加治疗得依从性，高血压一旦确诊后应坚持长期治疗。
联合治疗能提高疗效、降低不良反应。
高血压危险分层治疗、降压达标就是临床治疗得重要策略。
(一)原发性高血压1、治疗原则⑴综合治疗：高血压治疗应非药物治疗措施与药物治疗措施结合。
(2)非药物治疗：低盐饮食、戒烟、限酒、合理饮食与适当体育运动等，适用于各级高血压O⑶应用长效制剂：最好应用长效制剂，维持24h血压谷峰比值应＞50%,避免血压一天内大幅度波动，尤其清晨血压。
(4)个体化:选择最合适得药物与剂量。
(5)达标与停药：除高血压急症外，血压宜在1〜2周内逐渐下降达标为好，尤其就是老年患者，避免短期內血压急剧下降。
一般应长期治疗。
2.药物治疗(1)1级高血压无并发症或合并症患者降压治疗方案：可以单独或者联合使用瘗嗪类利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂与ARB治疗，应从小剂量开始，逐步递增剂量。
(2)2级与3级高血压无并发症或合并症患者降压方案：采用两种或以上降压药物联合治疗方案。
2与3级高血压在开始时可以单片（或固定剂量）复方制剂。
联合治疗应采用不同降压机制得药物。
比较合理得两种降压药联合治疗方案就是: 钙通道阻滞剂与ACE抑制剂或ARB；钙通道阻滯剂与3受体阻滞剂；利尿剂与ACE 抑制剂或ARB；利尿剂与P受体阻滞剂。
三种或以上降压药合理得联合治疗方案, 除有禁忌证外应包含利尿剂。
（3）有并发症与合并症得降压治疗:①脑血管病：急性脑卒中患者得降压治疗得目标尚未统一。
脑卒中恢复期患者降压治疗得目标就是130/80niniHg以下。
降压过程应该缓慢、平稳，避免减少脑血流量。
可选择利尿剂、长效钙通道阻滞剂、ACE抑制剂或ARB。
中医对于高血压的治疗方法
中医对于高血压的治疗方法高血压是一种常见的慢性病，给患者的身体健康带来了很多困扰。
传统中医学在高血压的治疗中有着丰富的经验和独特的方法。
本文将介绍中医对于高血压的治疗方法，并探讨其有效性。
一、中医理论对高血压的认识根据中医理论，高血压是由于人体阴阳失调、气血运行不畅、脏腑功能失调等多种因素引起的。
中医强调整体观念，在治疗高血压时注重调节整个身体的平衡，而非仅仅针对症状进行治疗。
二、中医治疗的基本原则中医治疗高血压的基本原则包括调整情志、饮食控制、药物治疗和针灸疗法等。
1. 调整情志中医认为，情绪波动会影响血压的稳定。
因此，保持平静、舒缓的情绪对于高血压的治疗非常重要。
患者应避免过度激动、压力过大等不良情绪的刺激。
2. 饮食控制中医强调饮食对于人体健康的重要性。
治疗高血压的饮食原则包括低盐饮食、避免过度饮食和荤食、多食用新鲜蔬菜水果等。
此外，中医还提供了多种中草药供选择，如决明子、山楂、金银花等，能够起到辅助调节血压的作用。
3. 药物治疗中医在治疗高血压时常采用中草药来调节患者体内的阴阳平衡和气血运行。
中药方剂可以根据患者的具体症状和体质来选择，例如，龙胆泻肝丸、桂附地黄丸等，能够起到降低血压、调节血管张力的作用。
4. 针灸疗法针灸疗法作为中医的特色疗法之一，被广泛应用于高血压的治疗中。
通过针刺特定的穴位，可以调节机体的阴阳平衡，并改善血管的舒张功能。
常用的穴位包括曲池、内关、合谷等。
三、中医治疗的有效性中医治疗高血压的有效性备受争议。
有研究表明，中医治疗对于轻度和中度高血压患者有效，可以有效控制血压、减少并发症的发生。
然而，对于重度高血压患者，中医治疗效果相对较差。
因此，在应用中医治疗时需结合患者的具体情况来选择合适的治疗方法。
需要注意的是，中医治疗高血压通常需要较长的时间，患者必须坚持治疗并耐心等待治疗效果的出现。
与西医药物治疗相比，中医治疗更加注重整体调节与个体差异的考虑。
综上所述，中医对于高血压的治疗方法包括调整情志、饮食控制、药物治疗和针灸疗法等。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
顽固性高血压的病因和治疗
顽固性高血压的病因和治疗顽固性高血压是高血压病中的一种特殊类型，危害较大。
对于顽固性高血压进行研究和治疗对患者有重要的临床意义，顽固性高血压有多种病因。
顽固性高血压的成功治疗不既需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病也需要治疗性生活方式的改变，还要使用多种有效的药物联合治疗与介入治疗的方法。
本文综述了顽固性高血压的病因和治疗。
标签：顽固性高血压；病因；治疗顽固性高血压又称难治性高血压，是高血压病中的一种特殊类型。
由于其常常伴有较严重的靶器官损害，所以患者发生脑卒中、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭的危险性大大增加，而且预后较差。
所以对顽固性高血压进行研究和治疗，使其血压达标对于改善患者的预后有重要意义。
1顽固性高血压的定义顽固性高血压在国内外都有明确的定义。
我国2004年高血压指南的定义：高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物的联合治疗时任不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时，称之为顽固性高血压。
我国在2010年高血压指南中的定义为：在改善生活方式的基础上，应有的合理且足量的3种降压药物后，血压依然在目标水平以上，或者至少需要4种药物联合应用才能使血压达到目标血压时，称之为顽固性高血压。
2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中顽固性性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下者，称为顽固性高血压。
2 顽固性高血压的病因2.1 假性顽固性高血压假性顽固性高血压常见的原因有：（1）白大衣高血压，由于患者在诊室环境中容易发生情绪激动导致血压升高；（2）血压测量的错误，由于医生或者患者的原因导致血压测量过程中发生各种错误；（3）患者的医从性较差，主要是指患者未能按照医嘱按时服药等各种情况。
2.2 遗传因素在顽固性高血压患者中发现有一部分患者具有家族遗传史，但是现在对于遗传方面的研究不多。
藏西医结合治疗顽固性高血压病的有效性
藏西医结合治疗顽固性高血压病的有效性高血压是一种常见的慢性病，也被称为“沉默的杀手”，其主要特点是长期的血液压力升高，容易引发多种心血管和其他疾病。
虽然传统的西医药物治疗在控制高血压方面取得了一定的成效，但是仍然有一部分患者出现顽固性高血压，即无法通过传统药物治疗将血压降至正常范围。
面对这种情况，藏西医结合治疗被认为是一种有效的治疗方法。
藏西医结合治疗是将传统的藏医药与现代西医药结合起来，综合运用中西医疗法来治疗疾病。
藏医药源远流长，具有独特的理论体系和丰富的临床经验，其主要治疗原则是通过调节身体的阴阳平衡来达到治疗疾病的目的。
西医药则主要侧重于对高血压病的药物治疗，如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
将两者结合起来，可以发挥各自的优势，达到更好的治疗效果。
在藏西医结合治疗中，首先进行中医辨证施治，即根据患者的具体病情和体质特点，进行详细的辨证，从而确定治疗的方案。
根据中医理论，顽固性高血压病主要是因为体内的湿热内蕴和气滞血瘀所致，因此治疗的重点是清热利湿和活血化瘀。
常用的药物包括黄芪、当归、三七、决明子等。
这些药物具有补气养血、活血化瘀的作用，可以改善患者的微循环，减少血管阻力，降低血压。
除了中医药治疗外，西医药也是不可忽视的一部分。
西医药主要通过药物治疗来降低血压，如降压药物的使用。
在藏西医结合治疗中，西医药主要起辅助作用，通过调节患者的血液循环和控制血压，进一步加强治疗效果。
西医药还可以使用一些辅助手段，如电针、针灸等，来促进患者的血液循环，改善病情。
由于藏西医结合治疗综合运用中西医疗法，因此其治疗效果更为显著。
研究表明，与单纯西医药治疗相比，藏西医结合治疗在降低血压方面更具优势。
一项研究发现，在采用藏西医结合治疗的患者中，血压得到了有效控制，并且没有出现明显的不良反应。
这种治疗方法还可以改善患者的生活质量，提高心血管系统的功能，减轻心脏负担，降低恶性心血管事件的发生率。
难治性高血压的治疗策略
药物逐步攻克治疗方案
A+C+D 第一步
OB:螺内酯 依普利酮
SNS：β-B 第二步
α-β 硝酸酯类
利血平 第三步
非传统组合
C+维拉帕米 ACEI+阿利吉仑
难治性高血压诊断步骤
血压未控制的高血压患者
排除假性难治性
纠正可逆性不当的生活方式及不合理 的降压药物联合，调整服药时间
终止升高血压的治疗
排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢
难治性高血压
相应原发病治疗
• 严重肾功能不全时选用袢利尿剂或长效钙拮抗剂。
• 选择钙拮抗剂
Adapted from GWICC 2011.
目标血压水平
新指南高血压治疗目标更加细化、个体化： 以近年的循证医学证据为基础
普通高血压人群 老年高血压
高血压合并糖尿病
高血压合并冠心病
高血压合并肾脏疾病 高血压合并脑卒中
高血压合并心衰 高血压合并代谢综合征
• 血压控制目标为<130/80mmHg，若能耐受可进一步降低 • 首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效
CCB或小剂量噻嗪类利尿剂。
• 血压控制目标为<130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者 <140/90 mmHg。
• 若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延 缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。
•降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时 间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血 压难以控制的原因。
难治性高血压原因的筛查
判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压
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顽固性高血压的诊疗原则中日友好医院柯元南顽固性高血压的诊断和治疗。
顽固性高血压的定义，包括第一个是尽管使用了3种以上的降压药，包括利尿剂在内的3种降压药，而且所有降压药的剂量都已经达到了最佳，仍然不能使血压达标的，称为顽固性高血压。
这个定义是国际上通用的顽固性高血压的定义。
所谓的目标血压一般是140/90毫米汞柱，糖尿病、肾病的患者是130/80毫米汞柱。
顽固性高血压的比例，根据ALLHAT研究，一共选了大约33000例的病人，经过5年的随访，他用2种药物控制血压的比例，病人是有34%；用3种药物控制血压的比例是27%；用4种药物控制血压的是8%。
可以归类为难治性高血压的患者大概是15%。
另外一个研究的显示，CONVINCE研究，他入选的是55岁，合并至少一项危险因素患者入选。
他用维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪治疗。
使用3种以上的药物血压还没达标，大概占18%。
第三项研究是VALUE研究，这也是大规模的临床研究。
使用缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪治疗。
3种以上药物血压没达标的比例占15%。
咱们国家的顽固性的高血压的比例根据统计大概是5%到20%之间。
顽固性高血压主要是收缩压控制不满意。
根据Framingham研究，舒张压小于90毫米汞柱的占90%，也就是说有10%的人舒张压不满意。
而收缩压控制小于140的49%，也就是收缩压控制不好占51%。
所以高血压控制不好主要是收缩压的问题。
ALLHAT研究里面也是这样，舒张压控制不满意的占8%，收缩压控制不满意的占33%。
哪些因素可以预测顽固性高血压？有几个方面，第一个是收缩压的预测因素，一个是年龄，60岁以上的顽固性高血压的比较多，75岁以上的仅1/4能够满意的控制血压。
第二个左心室肥大。
第三是肥胖，比重指数超过30。
第四有基线的收缩压比较高的话，预计血压控制也会添难度。
舒张压的控制不满意和以下因素，肥胖，大约1/3的肥胖患者不能满意的控制血压。
收缩压、舒张压，这个控制不满意的顽固性高血压它和以下的因素有关系。
糖尿病、肥胖、过量饮酒、吸烟、血脂异常，最后是阻塞性的睡眠呼吸暂停。
顽固性高血压常常和糖尿病、血脂异常、吸烟、过量饮酒、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停并存。
顽固性高血压的患者发生充血性心衰、脑卒中、心肌梗死、肾功能不全的危险性增高。
我们分析一下高血压治疗效果不好的原因。
第一个原因是假性的顽固性高血压，就是说没有真正的顽固性高血压，实际上是一个假象。
首先是血压测量不准，测量血压之前没有充分的休息，就是病人刚才测血压，没有得到充分的休息，不能反应他真正的血压。
第二血压计的袖带太小，袖带要和病人的肥瘦、胳膊粗细匹配，如果袖带太小，袖带里的压力要克服，比较胖的人小袖带要克服很多的软组织，造成测量血压偏高的假象。
第三是严重的肱动脉硬化或者是钙化，用了很大的压力也不能使把肱动脉压瘪，阻断肱动脉的血流，所以他测的血压偏高，但实际上动脉里面的血压实际上没有高，所以造成假象。
所以这三个原因造成假性顽固性高血压。
第二个高血压治疗效果不好的原因，大概是占2/3的病人他是药物治疗依从性差，他没好好的吃药，病人没好好吃药的原因，一个是对高血压药物治疗的知识缺乏，比如说对高血压的危害性、降压达标和长期平稳控制血压的必要性认识不够。
所以他没好好吃药。
还有很多患者对药物的副作用，因为药物的副作用所以停药了或者是对副作用的顾虑，怕出现这个，所以没有用药。
另外还有经济方面的，药物过贵，病人经济条件不好，不能承受长期服药的负担。
另外还有第三个原因是白大衣高血压，大概占20%到30%的样子。
对患者他自己老是在家里血压是正常的或者不怎么高，但是一到医院里血压就高，而且越来越高。
这种病人提示患者对环境因素的反应性增高，这种病人实际上虽然是目前是白大衣高血压，但是若干年以后，这些病人可能会成为真正高血压的患者。
第四个原因就是没有改变不良的生活方式。
比如说肥胖的病人没减肥，约40%的顽固性高血压往往合并肥胖。
另外没有限盐，盐的摄取按照世界卫生组织要求应小于每天6克。
盐对老年人，对黑人和慢性肾病的患者影响更大，所以高血压的病人首先要给他限盐。
还有没限酒，重度的饮酒，患者戒酒可以使血压下降7.2/6.6毫米汞柱，高血压患病率可以从42%下降到12%。
所以对已经有高血压的病人应该限酒。
再一个原因分析高血压治疗效果不佳的第五个原因是病人可能服用了非甾体的抗炎药。
非甾体的抗炎药可以使水钠潴留，还有损害肾脏的功能。
它可以使得平均动脉压升高5毫米汞柱，另外非甾体的抗炎药可以使降压药，像转换酶抑制剂、ARB，还有β受体阻滞剂的降压疗效下降，造成血压控制不好。
还有一些易感的人群服用了非甾体抗炎药可以抑制肾脏前列腺素的生长，特别是前列素E2或者是前列腺素I2，导致水钠潴留、血压升高或者急性的肾脏疾病。
第六个原因可能和有些病人同时服用糖皮质激素和盐皮质激素，对那个一些易感人群，像老年人、糖尿病人和慢性肾病里面，如果用糖皮质激素和盐皮质激素可以导致水钠潴留、血压明显的升高。
第七个原因是他同时使用了可以使血压升高的药物。
比如说麻黄素，还有一些缓解鼻黏膜充血的缩血管的药物。
另外可能同时服用了促红细胞生成素，还有某些中草药，比如说甘草、人参等等，都可以使得血压升高。
第八个高血压的治疗效果不佳的原因，可能有些药同时合并用药，它有药物的相互作用，和降压药之间的相互作用，降低了降压的疗效。
这个统计有2%左右。
比如说非洛地平、硝苯地平和一些肝酶诱导剂，像利福平、巴比妥类合用的话，他就可能增加了非洛地平和硝苯地平，血压溶度下降，造成降压的疗效降低。
还有就是说美托洛尔是降压药，和肝酶诱导剂或者是非甾体的抗炎药。
另外像转换酶抑制剂和非甾体抗炎药或者是阿司匹林之间也有相互作用。
氯沙坦和非甾体的抗炎药合用它也可以产生药物的相互作用。
对利血平、肼屈嗪、甲基多巴、胍乙啶这些降压药和氟西汀合用也有相互作用。
利尿剂和非甾体的抗炎药合用的话，也可以降低降压疗效。
第九个高血压治疗疗效不好的原因可能是病人是否有继发性高血压，继发性高血压在顽固性高血压里面占10%到30%。
继发性高血压主要包括以下的几种，第一是睡眠呼吸暂停引起的高血压；第二是肾实质病变引起的高血压或者叫肾性高血压；第三是肾动脉狭窄，目前主要老年人以动脉粥样硬化为主，也有先天性的肾动脉狭窄，因此肾血管性高血压；第四种是原发性醛固酮增多症；第五种是嗜铬细胞瘤；第六种库兴综合症；第七种是甲状旁腺功能亢进；第八种是主动脉缩窄，主动脉缩窄主要引起上肢的高血压；第九种是颅内肿瘤引起的高血压。
睡眠呼吸暂停综合征是比较常见的顽固性高血压的一个原因。
睡眠呼吸暂停综合征和打鼾有关，要进行睡眠呼吸监测就可以进行诊断。
睡眠呼吸暂停综合征的患者他的晨起的血压比较高，以后可以变为持续性的高血压。
他是晚上的血压高，早晨起来的时候血压高。
动态血压的监测可以显示这个睡眠呼吸暂停综合征的患者是非杓型或者反杓型的血压，所以晚上的血压比白天可能还要高或者没有明显的降低。
肾实质性高血压，它目前主要是由高血压晚期引起的肾脏改变，可能会使得血压难以下降。
另外还有糖尿病引起的糖尿病肾病引起肾实质病变。
还有原发的比如说慢性肾炎，肾实质的病变引起的高血压的肾炎、多囊肾等等。
它表现为有尿蛋白，还有尿的红血球等等。
另外他肾小球的滤过率或肌酐清除率有明显的降低。
另外，晚期失代偿的时候，他的血肌酐的水平会增高。
肾血管性高血压，它是由于先天性的肾动脉发育不全或者是由于肾动脉的粥样硬化引起的肾动脉的狭窄。
中重度的高血压伴有以下情况的时候应怀疑有肾血管性的高血压。
第一就是肋下或者腰部有持续性的杂音，肾动脉狭窄的时候可以有血管杂音。
另外进行性的恶性高血压，还有一侧的肾脏受损，这个做B超的时候可以看出来，如果他一侧的肾脏明显的受损，这一侧可能有肾动脉硬化。
另外高血压突然恶化，这个比如说老年人血压本来可以控制，以后突然恶化，可能是跟肾动脉硬化，肾血管性引起。
另外是无法解释的或新发生的氮血症。
这个是开始转换酶抑制剂治疗的3天内出现氮血症，就可能提示是肾血管性的因素在里头，所以要及时的进行鉴别。
另外3种治疗药物无效的顽固性也可能和肾血管性的因素有关。
外周动脉栓塞史或者腰部受伤的历史，还有自发性的低钾血症，无法解释的体位性低血压，还有年龄小于25岁肾功能发育不全引起的，或者是50岁以上，这些都是肾血管性高血压的一些有关因素。
还有新发生的严重的外周血管病，可能会影响到肾功能引起肾血管性的高血压。
另外没有原发性高血压家族史。
有以上这些情况的时候，就提示有肾血管性高血压的可能性，要仔细进行鉴别。
先天性的肾动脉发育不全往往是对年轻的高血压病人，肾动脉硬化是对50岁以上的老年的高血压病人，他有腹部血管杂音，有B超、CT、核磁、肾动脉造影，这都可以帮助肾动脉狭窄的诊断。
原发性醛固酮综合症它是可以引起顽固性的高血压，以下情况的时候，应该考虑有原发性醛固酮综合症。
第一是高血压，高血压难治。
第二个是低钾血症和高尿钾，因为醛固酮增多的时候，所以他血钾低，尿钾高，另外尿里钾多，钾是碱性的，所以造成碱性尿，尿的PH值大于7。
第三有轻度的代谢性碱中毒，这个由于醛固酮引起的。
有低镁血症，还有轻度的高钠血症，血钠可以达到143到147个毫摩尔每升。
水肿没有，另外用利尿剂可以引起严重的低血钾。
因为这个醛固酮本身他是排钾，用了利尿剂以后，利尿剂也排钾，所以病人对利尿剂的反应比较大，少剂量利尿剂也引起低钾血症，这个也提示他是否有存在醛固酮增多的因素在里面。
化验可以测清晨的卧位和立位的血浆醛固酮水平升高，血浆肾素活性下降。
嗜铬细胞瘤是另外一种引起顽固性高血压的一个原因。
这个患者往往伴有头痛、出汗、心悸、面色苍白、脸热、脸红这些症状，高血压伴有这些症状。
另外不能解释的焦虑、颤抖、恶心、腹痛、乏力、软弱。
另外他往往伴有糖尿病，有高代谢，还有神经症状。
这个主要的嗜铬细胞瘤它高血压开始是发作性的。
这个嗜铬细胞瘤不分泌的时候，血压可能是正常的。
到晚期的时候，可能会持续性的高血压。
嗜铬细胞瘤他的尿的，可以查尿的24小时的儿茶酚胺，还有24小时的尿的VMA这个检查。
还有血的儿茶酚胺，血的儿茶酚胺这个肾上腺素加上去甲肾上腺素大于等于2000个pg/ml的时候可以确诊。
如果对肾上腺素加上去甲肾上腺素1000到2000pg/ml的时候可以做可乐定的抑制试验，就是服用可乐定以后测血的儿茶酚胺。
这个肾上腺素和去甲肾上腺素小于1000pg/ml，比较低水平的时候，可以做高血糖素激发试验，注射高血糖素的以后可以测儿茶酚胺。
另外腹部的B超可以发现肾上腺的肿块。
还有CT，核磁可以发现90%的肾上腺的肿瘤。
同时也可以做静脉肾盂造影，显示肾上腺的肿瘤。
另外，碘131-MGBG，碘苄基胍的同位素的全身的扫描。