颈内静脉解剖

颈内静脉穿刺置管术应用解剖

颈内静脉穿刺置管术就是在穿刺得基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环得重要方法之一，已广泛运用于临床。对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也就是可取得。(一)应用解剖学基础

颈内静脉就是颈部最粗大得静脉干，在颅底得颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。以乳突尖与下顷角连线中点至胸锁关节中点得连线作为颈内静脉得体表投影。甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。颈内静脉上、中、下段得外径分别为12、Omm、13、gmm与14、6mm。胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段得中点得距离分别为1、0mm、7、0mm与13、3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段得中点得距离分别为19、4mm、l2、7mm与9、3mm。颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中得血液逆流。

(二)操作得解剖学要点

1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成得小三角内(锁骨上小凹)。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要得毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。

2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧(因多选右侧穿刺)，操作者站于患者头端。

3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌(下段迸针不通过此肌)、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。

4·进针技术在选定得部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。进针插管深度应考虑到个体得身长及体型。一般自穿刺点到胸锁关节得距离，加上头臂静脉及上腔静脉得长度，有侧约13、3~14、3cm，左侧为15、8~16、8cm。

5、失误防范

(1)颈内静脉就是上腔静脉系得主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(有侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。

(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧得胸膜顶造成气胸。

(4)选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误得可能、

关键词右颈内静脉；置管术

２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床［１］［２］［３］，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ首次把导引钢丝用于深静脉置管术［４］，从而使深静脉穿刺得安全性得到了极大得提高，深静脉置管术在临床各学科得应用越来越广泛与普及。特别在危重、疑难与复杂得手术病人得应用显示了其越来越多得优越性，普遍受到了麻醉医生得关注与青睐。在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用得就是右颈内静脉与锁骨下静脉，而从众多书籍与文章得统计结果来瞧，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性与成功率都就是我们最为关心得问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术得相关问题进行综述。

１选择右颈内静脉穿刺原因

从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生得首选［５］。原因有以下几点：（１）右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到得颈动脉搏动。（２）右颈内静脉进入上腔静脉得行程短而直，也便于行右心腔内得置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏得危险。（３）成功率可高达９０％～９９％［１］［５］［６］［７］。（４）位于患者头部，给麻醉医生得术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）得监测与管理提供了方便。

２穿刺置管方法

病人去枕平卧，保持头后仰与轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁

骨头相交得三角顶点处与／或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈３０～４５度角，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。此即Ｄａｉｌｙ［１］等人描述得经右颈内静脉穿刺方法。穿刺过程中有以下几个问题值得注意：（１）穿刺置管全过程连续监测ＥＣＧ、ＳｐＯ２与无创血压。因为放置Ｊ型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命得心律失常［８］，特别对于心肺功能差得患者更为重要。（２）穿刺前严格得消毒，穿刺置管过程中保持严格得无菌操作就是防止感染得重要手段。（３）避免头部极度后仰与过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，导致穿破颈动脉危险性增加［９］。（４）轻度（１５～３０°）头低位，使ＣＶＰ升高，颈内静脉扩张，内径增大，可提高穿刺成功率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对于ＣＶＰ显著升高与不能平卧得病人宜选轻度头高位［１０］。（５）用７号针头作试探性穿刺可提高穿刺得安全性［１１］，因为即使穿到颈动脉，引起大出血形成血肿得机会较小，有时在做局麻时就可能回抽到血液，但局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，所以强调在试探性穿刺与穿刺针穿刺时应连接空注射器。（６）穿刺过程中常发生进针时回抽不到血得现象，但当穿刺针到达一定深度后即应缓慢退针，边退针边回抽，往往能抽到血液，这就是因为我们所用得大号薄壁穿刺针，穿刺过程中把静脉前壁推向后壁，并同时穿透前后壁得缘故［１２］［１３］。

目前，临床上所采用得颈内静脉穿刺方法多种多样，有不同得穿刺点位，有颈前路、后路［１４］，颈动脉三角入路［１５］，也有改变角度与方向等改良穿刺方法，但遗憾得就是，各单位作者所报告得最大穿刺成功率均不相同，有得改良法反而导致了穿破颈动脉得发生率增高［１６］。

３深静脉置管术得并发症与预防

５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症得发生，至今虽然由训练有素得医生进行操作，一系列得并发症发生率有所下降，但仍有严重得甚至就是致命得并发症发生［１７］［１８］。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中与导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等［１９］回顾性分析与研究５年６０００余例深静脉置管术得病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。其它作者［６］［７］得报告则达３％～４％。当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿形成。

深静脉置管术后期，以感染与菌血症、败血症得发生率最高，国外［２０］资料报道相关性感染发生率近３５％及国内韩蔚等人［２１］报道２０７例深静脉置管发生导管相关性感染率达３３．５％［２２］，均显著高于近期国内文献报道［２３］，穿刺部位：股静脉与颈静脉发生率高，多腔，多用途导管较单腔管发生率高［２３］。经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸发生率相对较低，一旦发生则应严密监测防止张力性气胸，并时刻作好手术