正常分娩的临床经过及处理

(宫颈扩张期) 指从规律宫缩开始，到宫口开全。
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初产妇平均需11～12h；
经产妇平均6～8h。
临床经过
1．规律宫缩 产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期 约5～6min，持续时间约30s。随着产程进 展，间歇约2～3min，持续约50～60s， 且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩 间歇仅1min或稍长，持续1min以上。
观察产程进展及处理
1.第二产程心理护理 助产士应陪伴在旁，及时提供 产程进展信息，给予安慰、支持和 鼓励，缓解其紧张和恐惧，同时协 助其饮水、擦汗等生活护理。
2．严密监测胎心率 第二产程宫缩频而强，应勤听胎心，一般5～ 10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有 异常，应迅速结束分娩。 3．指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气，增加腹 压。防止用力不当，消耗体力，影响产程进展。 若第二产程延长，应寻找原因，尽快采取措施结 束分娩，防止胎头过度受压。
观察产程进展及处理
1.应根据产妇情况缓急作如下处理： ①宫缩较紧者应先查胎位，听胎心，后做阴道 检查，以了解宫口开大的情况及先露部的高低， 胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。然后决 定待产还是准备接生。 ②一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查： 如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心， 必要时测骨盆等。一般初产妇宫口未开全，经产 妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。
对有诱发会阴裂伤因素存在者，如会 阴水肿，会阴过紧耻骨弓过底，胎头过大 等，应适当给予会阴切开，以免胎儿娩出 造成严重的会阴裂伤。
（1）方法与步骤： ① 保护会阴 当胎头拨露使阴唇后联合紧张时。 ② 协助胎头俯屈和缓慢下降。 ③ 协助胎头仰伸。 ④ 挤出口鼻内黏液和羊水。 ⑤ 协助胎头复位及外旋转。 ⑥ 娩出前肩、后肩。 ⑦ 娩出胎体及下肢。 ⑧ 脐带绕颈的处理
(5)清洁外阴 剃净阴毛。
3．产程观察
（1）子宫收缩 ①简易法：由助产人员用手放于孕妇腹壁上， 宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。 ②胎儿监护仪：用胎儿监护仪描记的宫缩曲 线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时 间，是较全面地反映宫缩的客观指标。
（2）胎心 ①潜伏期每1～2h听一次胎心，活跃 期每15～30min听一次。 ②正常胎心率120～160次/min。 (3)宫颈扩张及胎头下降 了解宫颈扩张及胎头下降规律，可避 免在产程进展中进行不适当的干预。 临 床上普遍采用产程图来观察产程进展。
5.观察产后一般情况： 产妇分娩后，应在产房观察2小时，注 意子宫收缩、子宫底高度、膀胱是否充盈、 阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应 测量血压、脉搏。如无异常情况，送回母 婴病房。
（2）接产要领 ① 指导产妇正确运用腹压 ② 协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩 间歇期缓慢通过阴道。 ③ 胎肩娩出时应注意保护会阴，防止裂伤。 ④ 必要时行会阴切开术。
第三产程（胎盘娩出期）
从胎儿娩出到胎盘娩出。 一般约5～15分钟， 不超过30分钟。
临床经过 胎儿娩出后，子宫腔容积突然 明显缩小，胎盘不能相应缩小而与 子宫壁发生错位、剥离。剥离面出 血，形成胎盘后血肿。由于子宫继 续收缩，增加剥离面积，致使胎盘 完全剥离而排出。
2.母体面娩出式
第三产程的处理
1.新生儿处理 （1）清理呼吸道：用新生儿吸痰管或吸耳球轻 轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发 生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已 通畅。
（2）阿普加评分：以出生后一分钟时的心率、 呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据， 每项为0～2分。
（3）处理脐带：随后用75%酒精消毒脐 带根部周围，在距脐根0.5cm处用气门芯结 扎，在结扎线外0.5cm处剪断脐带，用5% 碘酒消毒脐带断面，无菌纱布包盖好，再 用脐带布包扎。 （4）处理新生儿：标明新生儿性别、体 重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带 和包被。
产科 李佳
分娩是指妊娠 满28周（196天） 以后，胎儿及其 附属物从母体内 全部娩出的过程。
产程分期
分娩是一个连续的过程，是从规律宫缩开 始至胎儿胎盘娩出的过程，即总产程。 初产妇正常产程约13-14h,不超过24h；经 产妇的总产程约6-8h。为了观察和处理，临床 上将分娩全过程分为三期，即三个产程。
(3)指导饮食 分娩消耗体力较大，鼓励 产妇少量多次进高热量、易于 消化的食物，并注意摄入 足够水份。不能进食者必要 时静脉输液。
(4)指导活动与休息 临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内 活动。若初产妇宫口近开全，经产妇宫口 开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。如产 程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保 证充沛精力和体力。
2.宫颈扩张 临床上通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩 张程度。宫颈口扩张在潜伏期较慢，进入活跃期 加快。当宫口近开全时，宫口边缘消失，子宫下 段及阴道形成宽阔的筒腔，进入第二产程。 3.胎头下降 胎头下降程度是决定能否经阴道分娩的指标。
4.胎膜破裂 简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内的压 力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、 后两部分，前羊水约100ml。当宫缩继续增 强时，前羊水囊的压力增加到一定程度， 胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全 时。
3.胎头拨露 宫缩时随着产程进展，会阴膨隆并变薄， 胎头宫缩时露出阴道口，间歇期胎头又缩 回阴道内，称拨露。 4.胎头着冠 当胎头双顶骨园凸露于阴道口间歇期不 在回缩，称着冠。
5.胎头娩出 胎头着冠后会阴极度扩张，胎头枕骨 从耻骨联合露出后开始仰伸、复位和外旋 转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流 尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。 经产妇的第二产程，上述临床经过不 易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完 成胎头娩出。
4．接产准备 ①时间 初产妇宫口开全，经产妇宫口 扩张至4～5cm，应将产妇送至产床，作好 接产准备。宫缩紧，分娩进展较快者，应 适当提前作好准备。 ②消毒外阴。
③接产人员准备 接生者按无菌操作常 规洗手、刷手、戴手套、穿手术衣后，打 开产包，铺好消毒巾准备接生。
5.接产 保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。 接产方法通常采用仰卧位接生法。
1.胎盘剥离征象 ① 宫体变硬呈球形，胎盘剥离至子宫下段，下段 被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐 上； ② 剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段 脐带自行延长； ③ 阴道少量流血；
④ 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段 时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
2.胎盘剥离及排出方式有两种 1.胎儿面娩出式
2.心理护理： ①助产人员应安慰产妇，耐心讲解分娩时正常 的生理过程，增强产妇对自然分娩的信心。 ②加强与产妇的沟通，建立一个良好的护患关 系，及时提供产程过程中发生的相关信息，帮助 其采取相应的应对措施，促使产妇在产程过程中 密切配合助产人员，以便能顺利分娩。 ③发挥家庭的支持系统作用，条件许可时提供 家庭分娩室。
（4）观察胎膜破裂及羊水 破膜时，应立即听胎心，并观察羊 水的性状、颜色和量，记录破膜时间。 破膜超过12h尚未分娩者，应给予抗生 素预防感染。
第二产程（胎儿娩出期）
从宫口开全到胎儿娩出。初产妇 约需1～2h，不超过2h；经产妇通常数 分钟，不超过1h。
临床经过
1.规律宫缩加强 宫口开全后，宫缩紧而强胎膜往往在此时 自然破裂。若胎膜仍未破，进行人工破膜。前羊 水流出，先露下降，宫缩较前增强，可持续1min 以上，间歇1～2min。 2.产妇屏气 先露部降至骨盆出口时压迫盆底组织及直 肠，产妇产生便意，不由自主向下用力屏气，腹 压增加，协同宫缩迫使胎儿进一步下降，同时肛 门渐松弛哆开，尤其宫缩时更加明显。
2.待产 (1)观察血压 第一产程，宫缩时血压常升高5～ 10mmHg,间歇期恢复。应每4～6小时测 量一次。出现血压增高，应增加测量次数， 并给予相应处理。
(2)指导排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿 一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头 下降。因胎头压迫引起排尿困难者必要时 予以导尿。
2.协助胎盘娩出
当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时 以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐 带，协助娩出胎盘。
3.检查胎盘胎膜： 将胎盘铺平，检查胎盘、胎膜是否完整， 检查胎盘边缘有无血管断裂，及时发现副胎 盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 4.检查软产道： 胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇 内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。 若有裂伤，应立即缝合。