肝切除术中出血的控制

肝胆外科杂志２００４年６月第１２卷第３期Ｊｏ“ｒ”ｄｚ∥’Ｈ印ｎｆ０６ｉｚ妇删Ｓ“馏Ｐ删，ｙＤｚ．１２，Ｎ。．３，Ｊ“”．２００４１６１肝切除术中出血的控制彭淑牖，李海军【关键词】肝脏；出血【中图分类号】Ｒ５７５．７【文献标识码】Ｃ【文章编号】１００６—４７６１（２００４）０３一０１６１一０３

肝脏血流丰富且质地脆弱，手术时非常容易出血，多年来出血和止血一直是肝脏外科的中心问题。控制出血量常是成功实施肝切除术和是降低手术死亡率及并发症的关键，而控制肝脏出血量的关键又在于切肝前血流的控制、断肝方式的选择和切肝时重要血管破口的处理。１切肝前的血流控制控制出血的方法多种多样，作者将其归纳为三类，即：局部肝血流控制法，人肝血流控制法和全肝血流控制法。［１１１．１局部肝血流控制法在肝切除线的近端施加压力以阻断切面的出血。既往常用的有：①肝褥式缝合法：适用于病变较小而又位于肝边缘较薄部位的肝切除，由于组织很脆，可以在结扎线下垫人明胶海绵或大网膜以避免割破肝组织。②肝钳法：适用于部分切除或左外叶切除，缺点在于肝实质切开后钳子容易滑脱而失去止血作用，在肝实质较厚时止血效果也不确切，而且它不能适应肝脏形态变化，尤其在肝癌的形态变化很大时应用常受限制。③乳胶管或尼龙扣柬扎法：适用于左外叶或半肝切除术。缺点和肝钳法一样，在切除过程中容易滑脱造成切面出血。④肝梳法：适用于任何体积病肝切除。⑤２００３年以来我们在高难度肝切除中使用并改进Ｂｅｌｇｈｉｔｉ的绕肝提拉法来控制局部肝血流，获得满意的效果［２］。绕肝带提拉后可以将肝脏从中线提起，并同下腔静脉分开，充分显示肝断面深部的管道，大大提高了前人路法肝切除的安全性，只要循着绕肝带断肝。可以完成右或左半肝切除术，从而保证不会偏离肝正中裂。此外，肝正中裂劈开常需寻找肝中静脉主干作切除时的标志，采用绕肝提拉法可使肝中静脉主【作者单位ｌ浙江大学医学院附属第二医院外科。杭州３１０００９【作者简介】彭淑牖，男，教授，博士生导师。研究方向：普通外科。【收稿日期】２００４一０６—２０·述评·于能够得到更好的显露，从而可紧贴肝中静脉主干安全地完成半肝切除，不仅避免了肝中静脉主干的损伤，而且保证了切除的彻底性。由于我们设计了止血板，绕肝带从止血板两端的孔内穿出，止血板紧贴于肝表面，提拉后绕肝带不会滑动。更重要的是由于患侧的入肝血流已经结扎，而健侧切缘得到局部压迫止血，断肝时断面内无出血，止血效果十分显著，故可以不受严格的时间限制。此外，在进行肝中裂切开而不行半肝切除时，设计使用两根绕肝带，将绕肝带尾侧由肝门分叉上方隧道穿出，由于绕肝带拉紧时没有压迫肝蒂，不影响肝脏的入肝和出肝血流，这对病人术后肝功能的恢复极有帮助。同时，肝后隧道和肝门分叉上方隧道的建立实际上缩短了经典前入路法的断肝路径，保证了断肝在最短的界面上进行，减少了不必要的肝组织损伤。１．２入肝血流控制法在第一肝门对血管进行控制，可有效的制止切肝时出血。可分为：①间歇性肝门血流阻断法：即Ｐｒｉｎｇｌｅ手法，这是一种简单而有效的入肝血流控制法，具有不必降温，不需要分离肝门血管和胆管，适用于各种类型的肝切除术等优点，但是肝细胞不能耐受较长时间的缺氧。肝叶切除术时暂时阻断血供的Ｐｒｉｎｇｌｅ手法已应用１００余年，阻断血供时限研究绝大多数为动物实验，尤其是肝硬变时阻断时限究竟多少尚不明白，我们通过临床研究认为肝切除时，对于轻度肝硬化者人肝血流阻断时间可长达２０ｍｉｎ，无肝硬化者可以延至３２ｍｉｎ，有轻度肝硬化者如阻断时间超过３０ｍｉｎ，无肝硬化者阻断时间超过３８ｍｉｎ，肝细胞损害严重。因此，在临床应用过程中，我们每次阻断时限为１０ｍｉｎ，间隔２ｍｉｎ［３］。②肝门解剖、血管结扎法：此法适用于规则性或典型的半肝切除，是一种比较合理的方法。它是按肝内血管的解剖分布，将切除部分的肝血管结扎，使切除部分与保留部分肝组织间出现明显分界，而后再切除病肝，这样可不致遗留过多缺血肝组织或切人正常肝组织。

　万方数据万方数据１６２肝胆外科杂志２００４年６月第１２卷第３期知“ｒ”口ｚ∥Ｈ印ｎｆ０６“蛔删Ｓ“ｒｇＰ纠，ｙｏｚ．１２，ⅣＤ．３，Ｌ，“，ｚ．２００４

缺点是较费时间，且有分破门静脉的风险。在肝硬化伴门脉高压症的病人，肝十二指肠韧带上侧支静脉丛非常丰富，给解剖带来很大困难。⑧选择性入肝血流阻断法：肝脏具有双重血供，肝的血流量以门静脉为主，占７５％～８０％，而氧供则相反。因此，只阻断门静脉就能阻断大部分血供，而开放的肝动脉又能保证足够的氧供，所以阻断的时间可以不受严格的限制。我们有阻断时间长达１０５分钟而无明显肝功能损害者。此外，操作中不必单独解剖门静脉，只要将肝动脉游离、隔开，即可将门静脉和胆管一起阻断。肝动脉管壁较厚，游离时不易损伤，且它的搏动性强，容易辨认。这种阻断法适用于各种类型的肝切除。切肝过程中术者可以从容进行，精细结扎而不必仓促从事。潜在的危险是在阻断门静脉时，若同时也包括了异常的肝右动脉。则阻断时间过长就会给右肝带来严重损害。若发现这支异常的肝右动脉，亦需将其游离、隔开，才能安全实施门静脉的控制［１］。这种阻断方法在切开并清除门静脉癌栓时有很大帮助。④半肝血流阻断：右或左肝蒂（包括肝动脉、门静脉和肝胆管）的在Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘外予以控制或结扎。１．３全肝血流控制法即同时阻断入肝血流和离肝血流，同时阻断肝十二指肠韧带、肝下和肝上下腔静脉，就可以在”无血”状态下切开肝脏，适用于右侧巨大肝肿瘤，尾叶肿瘤或邻近肝静脉根部和肝后下腔静脉的”中央型”肝癌的外科切除时，可减少由予撕裂下腔静脉和肝静脉发生大出血和空气栓塞的危险。全肝血流阻断包括低温无血切肝法和常温无血切肝法及改良法。耿小平［４３等认为常温无血切肝法本身并不增加手术的危险，它对肝细胞功能的影响与Ｐｒｉｎｇｌｅ技术是一致的．对下腔静脉的阻断仅仅影响回心血量，故认为在有可能损伤下腔静脉和肝静脉的肝切除术中均应做好常温无血切肝的准备，即在进行断肝之前，事先放好预置止血带，以备不时之需。由于下腔静脉的阻断会对全身血流动力学产生严重影响，因此也可通过肝静脉主干的联合阻断来达到无血切肝的目的，２００１年以来，我们对施行ＩＶ、ＶＩＩ、ＶＩＩＩ段和左半肝、右半肝、右三叶切除的３３例肝肿瘤预先在肝外游离和控制肝静脉主干和下腔静脉，以减少出血［５］，术中根据需要分别加以控制，可明显减少术中出血和血管损伤的机会。多数情况下主肝静脉预置的阻断带是开放的，一旦肝静脉破裂出血，可及时束紧阻断带，用５一ｏｐｒｏｌｅｎｅ从容修补。这种阻断的优点是在不造成全身的血流动力学改变的情况下获得全肝阻断的效果并可重复使用而阻断时间不受严格的限制。２断肝方式的选择和切肝时重要血管破口的处理在肝外科的历史上，断肝的方法经历过缓慢演变。由于肝内有无数管道穿插于肝实质中，锐性切开必然造成大量出血，因此钝性切开成为基本方法。目前不少外科医师仍旧沿用指折法或钳折法，这种方法带有盲目性。近年来为了解剖肝内管道而出现了超声解剖器（ＣＵＳＡ）和水射刀（ＷＪ）等，它们各有其优缺点。ＣＵＳＡ与ｗＪ所共有的缺点是：无止血作用；价格昂贵；使用时产生的飞沫有传播ＨＢＶ的潜在危险；对硬化的肝脏切割的进度十分迟缓，在肝门

阻断的情况下，常令手术者急不可耐。为了克服上述各种方法之缺点与不足，作者设计了彭氏多功能手术解剖器（ＰＭｏＤ），集刮碎、钝切、吸除与电凝四大功能于～体，使用ＰＭＯＤ进行切肝之出血量较钳折法显著减少，其原因是前者能在整个手术过程中随时对大小血管进行止血．而钳折法在钳夹的过程中除夹碎肝组织外亦可能夹碎小血管或在结扎时使一些血管滑脱。此外，在施钳过程中有时须将钳之一叶插入肝组织，这样就可能盲目地戳伤一些血管甚至戳破薄壁肝静脉的较大分支，于是一旦解除肝门阻断，肝切面就会大量涌血。刮吸法的手术时间显著缩短的原因之一就是在解除肝门阻断后肝切面不会有大量涌血，不必再费时去进行大面积的止血。另一原因是术者只需手持ＰＭＯＤ就能进行手术的各项操作，无须频繁更换其他手术器械，也可免除许多结扎，不但显著减少了异物存留也节省了许多宝贵时间，并保持手术野始终十分清晰。与ＣＵＳＡ相比，ＰＭＯＤ除了能比较迅速显露肝内管道之外，还具有电凝和钝切的作用，无论从缩短手术时间还是减少出血量方面看，ＰＭＯＤ均比ＣＵＳＡ优越。刮吸法的电凝不同于激光切割或一般的电切，后者的止血功能是无选择性地普遍作用于整个切面，以致在切面上大片无须电切或激光烧灼之处亦遭烧灼，而需要牢靠止血之处却仅得到浅薄的烧灼，ＰＭＯＤ则是有选择性地进行电凝止血，仅对经刮吸所显露之细小血管道行电凝，对所有的管道的电凝不是仅在血管上电凝一点而是一段。对显露出来的管道则视其粗细而分别处理，浅蓝色薄壁的肝静脉分支肝静脉直径＜２ｍｍ者可电凝其行程之５ｍｍ然后切断，＞２ｍｍ者则需结扎。直径＜ｌｍｍ白色较厚的纤维管的门脉三联即可电凝，直径＞ｌｍｍ的门脉三联虽然也能通过成段的电凝来止

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血，但是为了预防胆汁渗漏最好用丝线加以结扎。使用刮吸法后，我们常规把肝静脉解剖出５ｍｍ以上再行钳夹及结扎，这样可能更为稳妥。切除靠近下腔静脉的肿瘤时同样可以把肝短静脉分出一段再行钳夹结扎，以策安全。因此要求对所见之管道需要有足够长度的显露，以便将显露之全程进行电凝。此外，熟练运用ＰＭＯＤ进行断肝能够做到精细解剖，避免大块结扎肝组织，最大限度的保留有功能的肝组织，有助于降低术后肝功能不全的发生率。近年来出现的超声刀（Ｈａｒｍｏｎｉｃｓｃａｌｐｅｌ）虽有较强的止血作用，但却毫无解剖功能，在接近重要结构的部位．不宜轻易使用。国外有人使用ＧＩＡ实施断肝术，虽然似能提高速度，但同样没有解剖功能，而且价格昂贵，不适合我国国情。肝断面的渗血可用氩气刀（ＡＢＣ）止血，对较大的出血点ＡＢＣ难以制止，可用高强度电凝止住，必要时给予缝扎止血，对重要血管（如肝中静脉）上的破口，可用４一ｏＰｒｏｌｅｎｅ线给予修补。Ｐｒｏｌｅｎｅ线的应用给肝外科的发展带来许多方便．并提供了血管修复的可靠性。总之，掌握好肝切除手术适应证和术式选择，做到切肝前良好的肝血流的控制，选择合理的断肝方式和切肝时术中正确处理重要血管的破口，必然会大大减少肝切除术并发症的发生。参考文献：１彭淑牖，江献川，冯懿正．选择性入肝血流阻断法在肝切除中的应

用口］．实用外科杂志，１９８９，９（５）：２６４—２６５．２彭淑牖，曹利平．李江涛，等．肝后隧道的建立与绕肝带的使用在高难度肝切除中的作用［Ｊ］．中华医学杂志，２００３，８３（１９）：１６４４—１６４７．３彭淑牖，蔡秀军，李君达，等．不同肝脏功能状况下人肝热缺血时限研究［Ｊ］．临床外科杂志。１９９３，１（１）：２０一２１．４耿小平，张宗耀．全肝血流阻断技术在肝外科的地位［Ｊ］．肝胆外科杂志，１９９８，６（５）：２６２—２６３．５彭淑牖，刘颖斌，许斌，等．肝静脉和下腔静脉血流控制在高难度肝肿瘤切除中的应用［Ｊ］．中华外科杂志，２００４，４２（３）：２６０一２６４．（本文编辑耿小平）