消化道出血（呕血便血）出血量症状评估判断
消化道大出血急诊鉴别诊疗指南
消化道大出血急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
1.呕血、黑便、便血上消化道大出血多表现为黑便，黑便
呈柏油样，伴或不伴呕血，呕血多褐色，呈咖啡渣样，如
出血量大，则为鲜红或兼有血块。
下消化道出血多表现为便血，呈黯红甚至鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭出血量较大、失血较快者可表现为
头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。
呈失血性休克表现。
3.发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过
38．5℃，可持续3～5天。
发热机制尚不清楚。
【病因】
1．上消化道出血最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所
致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌，少
见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑
肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。
2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多
见，其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性
肠炎、肠憩室及肠套叠等。
【院前急救】
1．禁食水。
2．嘱患者卧床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。
消化道出血PPT课件
3.上消化道常见原因：①消化性溃疡（50%）， 食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害 （NSAID、酒精、应激等）、胃Ca、贲门粘 膜撕裂症（呕吐史）。②上胃肠道临近器官或 组织的疾病。
（1）药物治疗：垂体后叶素0.3-0.4u/min持续 静滴，可同时滴注硝酸甘油，协同降低门脉压 力，并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血 性腹痛。止血后垂体后叶素0.1~0.2u/min维持 3-6天。生长抑素包括施他宁250ug/h,或善宁 100ug后，25 ug/h维持72 h.经插入咽部的鼻 管给予5%孟氏液50-100ml，有一定效果，但 可致胃肠痉挛、恶心、呕吐。
出血期
便血、贫血
非出血期
柏油 大 便OB 出 （+） 血
鲜血便疑 治疗血止后 小肠出血
结肠镜、小肠X（+）
《明确诊断》 治疗
等待
急诊 胃镜
血管造 影+栓 塞治疗
核素显像，吞 线检查（估计 出血部位）
再出血 检查显像，估
自发 缓解
（+） （-）治疗止血后
计出血部位
内镜下治疗 手术治疗
手术检查+术 中肠镜
（2）药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁 40mgBid或洛赛克40mg ,纠正凝血机制障 碍，输新鲜血，成分输血；立止血 lu 或 .96h 2-3天。老年患者慎用止血敏。6-氨 基己酸等止血药。有引起脑血栓的风险。
（3）内镜下止血，包括喷洒止血药物、 注射、电凝、微波止血 等。
（4）血管栓塞或留置插管持续、灌注缩 血管剂，怀疑小肠充血行血管栓塞要慎 重，有造成肠缺血坏死可能。
上消化道出血
但如出血量大， 速度快， 亦可有呕血。
呕血多呈咖啡色
胃酸
血红素
正铁血红素
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化铁
2、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、
心率增快、 血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态：
烦躁不安、神志不清、 面色苍白、 唇发绀、呼吸急促、血压下降、 脉细速、尿少等。
（一）休息 （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理 （五）特殊护理 （六）治疗护理
（一）休息：
1、环境：安静、舒适
2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧
（二）饮食护理
1、急性大出血：禁食
2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者： 温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白 （藕粉、豆浆） 4、门脉高压者：软食
1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml
2、 根据Bp、P动态观察 ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 3、根据Hb、RBC变化：
但不能反应早期急性出血
（三）出血病因的评估
3）手术治疗
2、食管胃底静脉曲张破裂出血者
1）药物 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗
1）药物：
（1）血管加压素
（2）生长抑素
（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍
2）三腔气囊管压迫止血
用于药物治疗无效时的暂时止血， 以争取时间进行其他有效治疗。
3）内镜直视下止血
如何来鉴别消化道出血
血常规是体检常做的一项检查项目，通过血常规检查，能够帮助人体发现癌症的早期危险性。
一般情况下，当血常规中的某一个指标升高预示人体存在癌症风险。
通过了解血常规的检查项目，血常规能够发现人体哪些疾病，鼓励现代人定期体检，才能准确了解身体状况，预防疾病。
一、了解血常规血常规是体检项目中最常应用的一种检测方法，由于取材方便、检测快捷，还能全面反映人体的基本情况，因此血常规作为疾病诊断的首要检查方法。
二、血常规需要查哪些指标？由于血常规的检查指标较多，一般情况下，血红蛋白、白细胞和血小板这三个数值对于检查者而言最为重要。
1.血红蛋白（Hb）由于个体差异性的存在，不同人群的Hb数值不同。
一般情况下，成年男性血红蛋白计数在120－160g/L，成年女性则在110－150g/L，新生儿在170－200g/L，婴儿在100－140g/L。
血红蛋白是红细胞的一个重要组成成分，参与氧气运输，若在检查时发现血常规数值异常，医生可根据检验指标，初步判断患者是否存在贫血以及造血功能障碍。
当血红蛋白计数增高时，可能表示患者存在呼吸系统问题，比容缺氧、脱水、慢性阻塞性肺病。
当血红蛋白计数降低时，表示患者存在缺铁性贫血等问题。
2.血小板血小板的作用是凝血止血，通过血小板指标，进一步判断受检者的凝血功能机制是否正常。
一般参考指标为（100－300）×109/L，若检查结果显示，血小板计数升高，数值范围在（350－500）×109/L为轻度升高，提示人体存在感染或者缺铁性贫血。
若数值大于500×109/L，警惕人体是否出现血小板增多症。
3.白细胞（WBC）化验单中的白细胞一般是指血液中的白细胞，具体包括中性粒细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等。
当白细胞数值上升时，需要进一步警惕患者是否出现肺炎、泌尿感染等。
若白细胞数值升高过多，也需要警惕患者是否存在血液性疾病。
但当数值超过52×109/L，需要进一步确定患者是否存在恶性血液性白血病。
上消化道出血的评估与护理要点-消化道出血的护理要点
• 消化道出血的临床表现取决于出血病变 的性质、部位、失血量与速度 • 大量出血：短期内失血量>1000ml或失 去循环血容量的20%
上消化道出血—病因
• 非静脉曲张性出血
黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血
• 静脉曲张性出血
门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩
张、膨大后破裂出血
上消化道出血--临床表现
备好各种抢救用品，配合医生抢救
建立静脉通路
• 建立有效静脉通道是抢救成功的关键
≥ 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素
ห้องสมุดไป่ตู้
输血、血浆等
内镜治疗
热凝 止血
药物局 部注射
机械 止血
套扎治 疗
硬化治 疗
组织胶 治疗
非静脉 曲张出 血
静脉曲 张出血
急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率
内镜治疗-止血方法
上消化道出血的评估与护理要点
1 2
上消化道出血概述 护理评估 抢救配合 内镜治疗
3
4
5
护理要点
上消化道出血—概念
• 是指屈氏韧带以上消化道的出血，
包括食管、胃、十二指肠、胆道和 胰管的出血，以及胃空肠吻合术后 的空肠上段病变所致的出血
上消化道出血
• 消化道大出血是消化内科常见急症 • 死亡率在10-14%左右
抬高15-30度，以保证脑部供血 • 注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助
患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必
护理目标
稳定生命体 征，纠正血 容量不足 保持呼吸道 通畅，保证 患者安全 无出血迹 象, 无并发症
挽救生命早日康复
护理要点--病情观察
1 2 3
监测出 血征象
消化道出血的诊断思路
消化道出血的诊断思路摘要】消化道出血根据出血量和速度分为急性出血.显性出血和隐性出血。
[1]急性消化道出血分为急性上消化道出血和急性下消化道出血。
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道疾病引起的出血，年发病率为50/10万-150/10万，病死率7%-10%。
急性下消化道出血是指屈氏韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠的出血，主要表现为便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样。
大部分消化道出血经胃镜和（或）结肠镜检查均能明确病因，但仍有5%患者无法确定病因。
[2]【关键词】消化道出血诊断思路【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）10-0357-011.急性上消化道出血1.1出血的诊断：患者出现呕血、黑粪及头晕、面色苍白、心率增快和血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
下列情况可误诊为急性上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，口服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪隐血试验。
部分患者出血量较大，肠蠕动过快也出现便血。
④少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意。
1.2出血的病因诊断：多为上消化道病变所致，少数为胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见病因包括贲门黏膜撕裂综合征、上消化道血管畸形、病变、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍和结缔组织病等也可引起本病。
1.3出血严重度与预后的判断1.3.1必要的化验检查：常用检查项目包括胃液或呕吐物或粪隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚须进行凝血试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
上消化道出血的判断
上消化道出血的判断一、上消化道大量出血的病因：（一）胃肠道疾病：如食管疾病反流性食管炎、食管癌、消化性溃疡（二）门静脉高压：如肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、肝静脉阻塞综合征（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血胆囊结石、急性胰腺炎并发脓肿溃破（四）全身性疾病：如血液病白血病、血小板减少性紫癜二、临床表现：呕血和（或）黒便，是上消化道出血的特征性表现。
出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黒便。
呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关。
呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致；柏油样便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出鉴别。
三、出血量的判断出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5——10ml。
黑便的出现一般须每日出血量在50——100ml。
胃内储积血量在250——300ml可引起呕血。
一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。
凡上消化道大量出血（1000ml），特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。
随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。
四、出血是否停止的判断病人呕血、便血停止，排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便；血压、脉搏稳定在正常范围继续出血征象：1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降；3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
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上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
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消化道出血（呕血便血）出血量症状评估判断
消化道出血(呕血便血)出血量症状评估判断
消化道出血
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食道到肛门）可表现为呕血和便血。
可分为上消化道出血和下消化道出血。
1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。
呕血（Hematemesis）
一、定义：呕血是指上消化道出血的典型症状，是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
由鼻、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血。
呕血常伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血。
二、病因：病因很多，最常见的是
1、消化性溃疡 Peptic ulcer
2、食管静脉曲张破裂出血 esophageal varial hemorrhage
3、急性胃粘膜病变 acute gastric muscosal lesion AGML
4、胃肿瘤 tumor of stomach
（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管异物、反流性食管炎、食管癌、食道下段粘膜撒裂等。
（二）胃及十二指肠疾病：溃疡、胃炎、肿瘤。
（三）胆道出血：罕见。
感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。
（四）胰腺疾病：胰腺炎、癌
1、慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。
2、急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。
3、胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。
（五）全身性疾病：血液系统疾病、尿毒症、重症肝炎。
（六）急性传染病：流行性出血热、钩体病。
三、临床表现：
一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便
1、上消化道出血是否呕血取决于
1）量：胃内存血300ml左右。
2）部位：幽门以上部位。
3）非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。
2、上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。
量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。
3、红细胞中血红蛋白现胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。
4、呕血后4小时即可出现黑便。
二）全身症状：
1、贫血症状：量不大但反复或持续小量出血。
头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。
面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。
2、循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。
上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：
一次出血量
500ml±------头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高
1000ml±-----不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗
收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少
表现为轻度失血性休克
1500ml±-----淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀
心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、
静脉下陷、尿量很少
表现为中度失血性休克
2000ml±-----意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难
心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿
表现为重度失血性休克
四、鉴别诊断
1、假性呕血：鼻、咽、喉、口腔等部位出血，吞入胃内再呕出。
2、药物及食物：铁剂、铋剂、中药及动物血。
3、与咯血的鉴别：
咯血呕血
病因结核、支扩、肺癌、肺脓肿、消化性溃疡、肝硬化、急性胃
心脏病等粘膜病变、胃癌等
出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式咳出呕出，可为喷射状
血的颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红
血的混合物痰、泡沫食物残渣、胃液
反应碱性酸性
黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日
出血后常有血痰数日无痰
痰性状
便血Hematochezia
定义：消化道出血，血液自肛门排出。
分为鲜血便、柏油样便及
隐血便三类。
一、鲜血便
病因及临床表现：、结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。
便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。
色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面
结肠炎症------血便、粘液脓血便
结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便
小肠病变------水样血便
右半结肠癌---暗红色与粪便相混
二、柏油样便（黑便）Tarry stool (melena)
定义：消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。
更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。
原因：上消化道出血常见。
下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。
三、隐血便 Occult biood stool
定义：消化道出血每日5ml以上，无肉眼可见的粪便颜色改变，经用隐血试验的方法才能确定者称为隐血便。
隐血试验持续阳性---------消化道肿瘤
隐血试验间歇阳性---------消化性溃疡。