心房颤动环肺静脉隔离术后复发左房房性心动过速的特点及消融治疗
心房颤动的高效消融治疗进展(全文)
心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。
成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。
射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。
此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。
射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。
传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。
最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。
多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。
此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。
一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。
阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。
传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。
传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。
我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。
因此人们提出了HPSD消融。
高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。
肺静脉电隔离成功治疗点消融后复发的阵发性心房纤颤一例
１９ ９ ９年患 者因 阵发性 心悸发 作频 繁 ，于我 院行导管 射 频 消 融 （Ｆ Ａ Ｒ Ｃ ）治 疗 ，术 中诱 发 阵 发性 房扑 、房 颤 ，
而房颤均 于 房扑 后发 生 ，于三 尖瓣 隔瓣 及下 腔静 脉 口之 间行线性 消融 ，成 功射 频 消融房 扑 。由于术 中未 能诱 发
每点放 电时 间为 ６ ｓ ０，在放 电过 程 中 Ｐ ｓｉｅ Ｖ— ｋ 电位 由开始 ｐ 振 幅变小 、延迟 至完 全消 失 （ １ 图 ） 。术后 观察 ３ 分 ，仅 ０
Ｖ 患者 男性 ，４ ２岁，有反 复发作性 心悸 病 史八年 ，持 见右 上肺静 脉 内仍有快 速 电活动 ，但 Ｐ Ｐ电位激 动不能 续数 秒至数 小 时 ，最长 持续 时 间为 ２ ０小时 ，多于夜 间发 传 入心 房 （ ２，即肺 静脉 传 出阻 滞 ，同时窦 律 以及冠 图 ）
＿ ｔ ｌ
通 讯地址 ： １６１ 大 连 医科大 学附 属第 一 医院 １０ １
图 ２ 电隔离后 Ｐ ＶＰ电位不能传出左房传出阻滞
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５ ８・
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痂 侧 论
世 医 杂 ０ Ｖ ６ ｏ８ 界 学 志２，１ Ｎ １ ０ ｏ ． ２．
图 ３ 食道心电图示心房为频率 ２ ０ 分的电活动 ８ 次／
录到 的 Ｐ Ｐ的范 围愈小 。此 外 ，Ｐ Ｐ Ｖ Ｖ
在肺静脉 同一周经上 的分布可表现 为
法 学 的改 进 以 及新 的 标测 导 管 的 应 学 隔离 已成为近年 来房颤研究 的一项 均 匀一 致 ，还 可表 现 为 Ｐ Ｐ呈 局限 Ｖ ａｓ ｏ 用 ，消融成 功率 明显增 加 。 例 阵发 重 要进 展 。我 们在 Ｌ ｓ 电极 导管 分 布或 存在 明显 的激动顺 序 。 本 相对 应 性房颤 患者 由于房颤发作 时有 明显的
房颤消融手术治愈标准
房颤消融手术治愈标准
房颤消融手术的治愈标准主要有以下几点：
1.心脏恢复正常的心律：这是房颤消融手术的基本目标，可以通过
心电图检查来确定。
2.症状得到明显改善：房颤可能会导致心悸、气促、疲劳等症状，
在房颤消融治疗后，患者应该感觉到这些症状的明显改善，同时也应该减少使用心脏药物的需要。
3.治疗持续时间至少一年：房颤消融治疗的效果可能在治疗后的几
个月内得到显著改善，但是治疗成功的标准应该是在更长的时间范围内保持正常的心律和改善的症状。
4.没有严重并发症：手术成功后，患者应没有出现严重的并发症，
如心脏压塞、肺静脉狭窄等。
请注意，房颤消融手术后的恢复情况取决于术前的心脏功能和状态。
对于左房大于50mm、射血分数低于50%、年龄大于75、房颤持续时间大于5年等不利条件的患者，恢复的比率可能会明显降低。
在标准以内的60%～80%的人，做完手术即刻就能恢复成窦性心律，还有一部分患者需要用一些药物，继续维持六个月到一年的左右，还有机会变成窦性心律。
整体来说，75%～85%的人是可以恢复成窦性心律的。
肺静脉前庭隔离联合左心房线性及碎裂电位消融治疗持续性心房颤动的临床研究
．
（ ．Ｊａｇ ａ ｅ ｌ Ｓ ｏ ｉ ｌ Ｊ ｎ ｙｎ Ｊ ｎｓ ， ２ ． ０ １ ｉｎｙ ｎＰ ｏ ｅ ｓ ｔ ， ｉ ｇ ａ ， ｉ ｇｕ ２ ５０ ； ｐ Ｈ ｐａ ａ ａ ５
ｔ ａｉｇｐｒ ｓ ｎ ａ ａ ｆ ｒｌｔ ｎ（ Ｆ ．Ｍｅｈ ｄ Ｆ ｒ ｉ ｅｐｒｉｅ ｔ Ｆｐ ｔ ｎｓ（ｎ ｌｄｎ ８ ｒ ｔ ｅｓ ｔ ｔ ｔ ｌ ｂｉａｉ Ａ ） ｅ ｎ ｉｅ ｒ ｌ ｏ ｉ ｉ ｔｏ ｓ ｏｔ ｖ ｅｓ ｔ ａ ｅｔ ｉｃｕ ｉｇ ｙ－ｆ ｓｎ Ａ ｉ ２
ｓ ｌｔｏ ｏ ｉ ｅ ｔ ｅｔａ ｒａ ｉ ｅ ｒａ ｌ ｔ ｎ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｒ ｃｉ ｎ ｔ ｄ ａｒａ ｌ ｃｒ ｇ ａ ｂ ａｉｎ ｉ ｏ ａｉｎ ｃ ｍｂ ｎ ｄ ｗｉｈ ｌｆ ｔ ｌｌｎ ａ ｂ ａ ｉ ｎ ｏ ｌｘ ｆａ ｔｏ ａｅ ｔｉ ｅ ｅ ｔｏ ｒ ｍｓａ ｌ ｔｏ ｎ ｉ ｏ ｌ
２ ｈ ｉｔ ｏ ｉ ｌ ｆ ｌ ｔ ａｊ ｇＭｅｉ ｌ ．Ｔ ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ ｉ ｅ ｔ Ｎ ｎｎ ｄｃ Ｆ ｓＨ ｐ ａ Ａ ａ ｄ Ｏ ｉ ａ ｒｔ， ａｊ ｇ Ｊ ｎｓ ， １０ ９ ｓｙ Ｎ ｎ ｎ 。 ｉ ｇｕ ２０ ２ ） ｉ ｉ ａ
Ａ Ｓ Ｒ Ｔ： Ｉ ｅｔ ｅ Ｔ ｖｌａｅ ｈ ｌ ｉａ ｅ ｃｃ ｎ ｆ ｙｏ ｌ ｎ ｒ ｖｉ ａ ｉ Ｂ Ｔ ＡＣ Ｃｂ ｃｉ ｏｅａ ｔ ｔｅｃｉ ｃｌ ｆ ａｙａｄｓ ｅ ｆ ｕｍｏａｙ ｅｎ ｔｕ ｉ ｊ ｖ ｕ ｎ ｉ ａｔ ｐ ｒｍ —
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环肺静脉前庭电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理
中国心脏 起搏 与心电生理杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ 卷 第 ３期 １
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环肺静脉前庭 电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理
施 海峰 刘旭
［ 摘要 ］ 环肺静脉前庭 电隔离术治疗心 房颤动术后常有房性快速性 心律 失常发生 ， 中部分 为局灶性 房性心动过 其
［ 关键词 ］ 环肺 静脉前庭 电隔离术 ； 心房颤动 ； 综述 ； 快速性房性 心律 失常
中章编号 １０ ２ ５ （０ ７ ０ ０ ６ ０ ０７— ６ ９ ２ ０ ）３— ２ ９— ３
近年来 ， 由于导管 射频 消融 治疗 心房 颤动 （ 简称 房颤 ） 效果 比较明显 ， 该技术 已经 被越 来越 多的心脏 中心推荐 为药 物难治性阵发性房颤治疗 的首选方案 ， 中环肺静脉前庭 电 其 隔离术 （ ｉ ｕ ｆｒｎｉ ｕｍ ｎｒ ｅｎａｌ ｉ ， Ｐ Ａ） 我 ｃ ｃ ｍｅｅｔｌｐ ｌｏａｙｖｉ ｂｍｏ Ｃ Ｖ 是 ｒ ａ ｎ 国使用最 多的消融术式。但文献报道 ， 颤消融术后 的快 速 房 性房性 心律 失常（ ｔａ ｔ ｈ ｅｒｉ ａｒｙｈ ａＡ ａ 发生率很 ａ ｉ ｅ ｙａ ａ ｒ ｔｍｉ， Ｔ ） ｒｌａ ｄ ｈ 高， 可达 １２ ～ １ ．％ ２ ％之 间（ 平均 ８０ ） ， Ｃ Ｖ ．％ 且 Ｐ Ａ术后的 Ａａ Ｔ 发生率 明显高 于肺静 脉 节段 性 电隔离 （ ｅｍ ｎａ ｏｔ ｌ Ｓ ｇ ｅｔｌ ｓａ ｉ ａｌｔｎＳ Ａ）２ ｂａｏ Ｏ ｆ３。由于房颤消融术后 Ａ ａ常伴有很快 的心 ｉ ， Ｊ Ｔ 室率 ， 患者往往难 以耐受 。因此研究 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术后快 速性房性
传导 ， 这是 Ｃ Ｖ Ｐ Ａ术 后 房 颤复 发 的最 主 要 原 因， 时也 是 同
环肺静脉电隔离术原理
环肺静脉电隔离术原理环肺静脉电隔离术是一种常见的心脏手术，用于治疗房颤等心律失常疾病。
它的原理是通过切断心房与肺静脉之间的电信号传导通路，以恢复心脏的正常节律。
下面我将详细介绍这一手术的原理。
我们需要了解心脏的电信号传导系统。
正常的心脏节律是由窦房结产生的电信号控制的，这个信号会通过心房传导系统沿着特定的路径传递，最终到达心室。
然而，在某些情况下，由于心脏组织的病变或其他原因，心脏的电信号传导会出现异常，导致心律失常的发生。
房颤是一种常见的心律失常疾病，它的发生与心房内的电信号传导紊乱有关。
在房颤患者中，心房会出现多个电信号的同时传导，这些信号会干扰正常的心脏节律，导致心律失常的发生。
因此，治疗房颤的关键是切断这些异常信号的传导通路。
而环肺静脉电隔离术正是通过切断心房与肺静脉之间的传导通路来治疗房颤。
在手术中，医生会使用电生理导管将电信号传导到心脏，并确定异常信号的来源。
然后，医生会使用射频能量或冷冻技术对异常传导通路进行破坏，切断心房与肺静脉之间的连接。
具体而言，医生会将导管引入心房，并通过导管释放射频能量或冷冻冷却剂。
这些能量或冷却剂会破坏心房与肺静脉之间的组织结构，使它们无法再传导电信号。
这样一来，心房内的异常信号就无法再干扰心脏的正常节律了。
环肺静脉电隔离术的原理虽然简单，但在实际操作中需要医生有丰富的经验和精确的技术。
手术后，患者需要接受一段时间的观察和康复，以确保手术的效果和安全性。
环肺静脉电隔离术是一种通过切断心房与肺静脉之间的传导通路来治疗房颤的心脏手术。
它的原理是破坏异常传导通路，恢复心脏的正常节律。
这一手术需要医生的精确操作和患者的合作，以取得良好的治疗效果。
通过这一手术，患者可以恢复正常的心脏节律，提高生活质量。
2024房颤导管消融中的常用策略
2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。
目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。
本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。
随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。
一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。
1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。
各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。
除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。
对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。
2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。
随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。
目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。
除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。
常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。
对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。
心房颤动的导管消融治疗指南解读
心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。
多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。
即节律控制并不优于室率控制。
但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。
而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。
此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。
目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。
2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。
提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。
房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。
有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。
对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。
房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。
鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。
2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。
阵发性心房颤动的环肺静脉电隔离单环消融及双环消融术的比较
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ（ＰＶ）ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｍｏｎｏｃｙｃｌｉｃ ａｂｌａｔｉｏｎ （ＭＡ）ａｎｄ ｂｉｃｙｃｌｉｃ ａｂｌａｔｉｏｎ（ＢＡ）ｏｎ ｐａ ｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｒｉａｌ ｆ ｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ （ＰＡＦ）．Ｍ ｅｔｈｏｄｓ
比较 。结果 术 前 ２组 年 龄 ，房 颤 发 病 时 间 、发 作 频 率 ，左 房 内 径 等 比较 差 异 均 无 统计 学 意 义 （均 Ｐ＞０．０５）。２组 手术 时
间 、术 中 Ｘ线 曝 光 时 间 比较 差 异均 无 统 计 学 意 义 （均 Ｐ＞０．０５）。 术 后 ６个 月 ，双环 消 融组 的一 次 手术 治 愈 率为 ９００ ，高 于单 环 消 融组 的 ８０％（Ｐ＜０．０５）；术 后 ｌ２个 月 ，双环 消 融组 二 次 手术 治愈 率 为 ９５％ ，明 显 高 于 单 环 消 融 组 的 二 次 手 术 治
心房颤动射频消融术中转为规则房速的机制
心房颤动射频消融术中转为规则房速的机制【关键词】环肺静脉电隔离术；心房颤动；房性心动过速doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.097肺静脉消融对于药物治疗无效的房颤患者是一种有效的治疗方法[1]，由于导管射频消融治疗房颤效果显著，安全可靠，已经被广泛推荐为房颤治疗的首选方案，然而射频消融术的过程中常伴有较多的并发症，如左房食管瘘、心包填塞、房性心动过速等[2]，已有报道术中发生规则房速的概率为10%~75%[3-6]。
手术时间延长、曝光量及其他并发症的发生，促使人们对房颤术中转为规则房速的机制进行进一步的探讨，以便更有效地提高房颤射频消融手术的效率，本文就这一问题进行综述。
1 房颤术中转为规则房速的机制目前对术后复发的房性心动过速的机制有较多的研究，主要是大折返性、局灶性或微折返性房速，而对术中发生的房速机制研究较少。
有研究认为术中发生的房速的机制与术后发生的房速机制类似，也归因于折返性或局灶性机制；还有研究表明其发生可能与电传导的延迟有关。
房间隔是碎裂电位最常见的部位之一，并且是持续性房颤增加肺静脉消融外的重要靶点之一。
间隔部消融对于持续性房颤患者虽然能提高手术的成功率，但同时也增加了房速的发生率，因为间隔部包含着希氏束及另外一个潜在的从右房到左房的传导通路，即卵圆窝附近的肌纤维及近端的冠状窦壁及周围组织在内的次要传导路径，消融可能损伤两侧心房的电传导连接[7-8]，激进的间隔部消融可能损伤双心房的传导通路，从而导致心房间的传导明显延迟或分离。
dizon等[9]通过20例没有右房房扑病史的阵发性房颤患者射频消融术前及术后对低位右房电位的测定研究得出，肺静脉消融过程中右房房扑与延长的低位右房电位传导时间有关，在消融右肺静脉的过程中可能导致传导的延缓，从而导致右房房扑，这一研究论证了以上的观点。
1.1 房颤术中折返性房速电激动图上显示心动过速的最早激动点(红色区域)与最晚激动点(紫色区域)若呈现首尾相连，激动的总时程范围大于心动过速周长的90%，则认为是折返机制[10]。
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中国心脏起搏与心 电生理杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ １卷第 ５期
心房 颤 动环 肺 静 脉 隔离 术 后 复 发左 房 房 性 心 动 过 速 的特 点及 消 融 治 疗
黄鹤 杨 波 江洪 欧 阳非凡 ＇
［ 摘要 ］ 目的 探讨 心房颤动（ 简称房颤 ） 环肺静脉 隔离术 后 （ Ｐ Ｉ 复发左 房房性 心动 过速 （ Ｃ Ｖ） 简称房 速 ） 再次 射 频消融 中， 房速机制 的鉴别 和消融策略 的选择 。方法 １ 房颤 经 Ｃ Ｖ 术后复 发房 速患 者 ， 中男 １ ， ２ ８例 ＰＩ 其 ６例 女 例， 年龄 ６ ． ６ ５ ５ ７ ） １４± ． （０— ０ 岁。在持续稳定 的 自发／ 诱发房 速时在 Ｃ ｒ 指 导下行激动顺序标 测 ， 电生理检测 ， ａｏ ｔ 经 明确房 速机制并选择相应消融方式 ： 于局灶 性房速 ， 对 重新 阻断原消融径 线上裂隙或 消融最早激 动 区； 于折返 性 对
房速 ， 明确关键峡部 ， 行线性 消融 ， 果有 肺静 脉 电位亦 行对 裂 隙 的消融 。结果 共 有 １ 如 ３例 肺静 脉恢 复 电活 动 （２７ ） ７ ． ％ 。局灶性房速 ６例 ， 返性房速 １ （ 括 １ 折 ２例 包 １例左房 大折返 和 １例 肺静脉一 房折返 ） 左 。相应 方式 消融 后房速均转为窦性心律 ， 且肺静脉电位消失 。结论 关； 与消融线 和裂 隙形 成的折返有关 。 ［ 关键词 ］ 电生理学 ； 心房 颤动 ； 房性心动过速 ； 肺静脉 ； 隙 裂 中图分类号 Ｒ ４ ． １ Ｒ ５ ． Ｒ ３ ． ８ ５ １７ ４ ４ １ ３ １３ 文献标识 码 Ａ 文章编号 １０ ２ ５ （０７ ０ ００ ０ ０７— ６ ９ ２０ ）５— ４ ７— ５ 房颤 Ｃ Ｖ 术 后复发 的左房房 速与 肺静脉 电位 的恢 复密 切相 ＰＩ
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ＹＡＮＧ Ｂｏ ，ＪＡＮ Ｈｏ ｇ ，ＯＵＹＡＮ Ｆ ｉ ａ １ ｅ ａｔ Ｉ Ｇ ｎ 。 Ｇ ｅ． ｎ ． Ｄ ｐ ｒ． ｆ
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