非因工伤病劳动能力鉴定申请表
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)
材料受理后下发鉴定结论前将在营口市
受理人：Biblioteka 受理日期：人力资源和社会保障网进行公示。3、不 论鉴定结论是否达到完全丧失劳动能
力，所提供的医疗材料一律不退还，请
自己留好医疗材料。
一、提供下列材料：
1.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手
鉴 定 须
术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 2.《申请表》上需近期一寸免冠彩色照片一张，申请人单位意见加盖人事档案存放处公
因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
职 工 诊断病名： 信 息 身份证号码： 栏
联系电话（必填2个以上）：
性别： 发病时间：
一寸近期免 冠彩色照片
单位意见 (盖章)
主管部门意见 (盖章)
申
报
事
项
确
认
重要提示：1、市劳动能力鉴定委员
栏
会将会同有关部门对鉴定人提供的医疗
市鉴定办意见
材料进行真伪审核确认。对出据虚假病 志的医疗机构和单位个人依法追责。2、
章； 3.身份证原件及复印件一份；
知 二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和（或）当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报（地
址：营口市西市区民生路28号）。
营口市劳动能力鉴定委员会制
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
编号：
职工非因工伤残或因病
丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
宁德市劳动能力鉴定委员会制
亲爱的朋友：
本表一式二份，用钢笔或签字笔填写，字迹工整清楚。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。
温馨提示：
申请鉴定人员需附下列鉴定材料复印件：
（1）身份证复印件、完整病史及2年以上病历和检查（验）报告单、所患疾病医疗诊断证明书。
（2）精神病患者还需提供五年以上病史证明，领取生活费及精神病诊断专科医院出具的证明。
注意事项：
1. 本表当地人力资源和社会保障局领取或在宁德市人力资源和社会保障局网站下载，由用人单位、职工（或直系亲属）填写完整并附相关申报材料后，邮寄至宁德市劳动能力鉴定委员会，邮寄地址：福建省宁德市镜台山路9号（市政府大楼后侧），邮编：352100。
2.请准确填写各项信息；如有疑问，请咨询宁德市劳动能力鉴定委员会办公室，电话：************。
劳动能力鉴定申请表。
非因工伤病劳动能力鉴定申请表
深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□选择劳动能力鉴定结论送达方式第一联社保部门存根深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□第二联申请人（被鉴定人）深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：所患疾病：疾病确诊时间：所在单位：现申请做：鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）年月日申请须知：1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)
临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
临沂市劳动能力鉴定委员会制
您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。
一、报名所需材料：
1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。
3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。
二、注意事项：
1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。
2、申报时间：即时受理。
3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。
4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。
现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。
5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。
鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。
被鉴定人：(签字按手印) 年月日。
劳动能力鉴定申请表-成都
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表业务办理说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市人力资源和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、出院证明、住院病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市（西城区）（ 201__年）劳鉴第号
注意事项∶
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。
三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。
四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。
五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。
六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
该同志符合
丧失劳动能力条件。
□确认意见：
鉴定专家 1 签字： 鉴定专家 2 签字： 鉴定专家组长意见：
签字：
市
委 员 会 结 论
劳 动 能 力 鉴 定
年月日
□ 经审定，该职工因工致残程度为 级；护理等级为
护理依赖.
□ 经审定，该同志符合
丧失劳动能力条件。
□ 经审定，确认 ： □ 其他：
审核人（签名） ：
年月日
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
被鉴定人 姓名
张三
联系方式
ABCD
一寸近期
身份证
ABCD
免冠彩色
联系地址
ABCD 邮编□□□□□□
照片
名用称Fra bibliotek人单
位
地
址
XXXXXX XXXXXX
联系人 联系电话
XXX XXXXXX
邮编□□□□□□
工伤认定书文号
XXXXXX
工伤认定书认定受伤 部位范围
XXXXXX
申请鉴定、确认的事项（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定。
□2、复查鉴定。
□3、延长停工留薪期确认。 □4、旧伤复发确认。
□5、辅助器具配置确认。 □6、遗属丧失劳动能力程度鉴定。
□7、因病或非因工劳动能力鉴定。
□8、委托鉴定。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□用人单位； □工伤职工或近亲属；□ 社保经办机构； □委托人。
申请人签名或盖章：
申报单位印章：
年月日
年月
日
伤情检查情况：
专家意见：
□根据《职工工伤与职业病致残等级》标准 级 条：
该职工伤残评定 级。
□护理等级为
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
年月日
市劳动能力鉴定委员会结论
根据医疗专家组意见，经市劳动能力鉴定委员会审定，确认为
丧失劳动能力。
（盖章）年月日
说明：表格由申报单位填写、盖章。申报时请提供职工身份证复印件、主要病历资料（如门诊病历卡、出院录、手术记录单、检查化验报告单、病理切片报告单、放射片、近期县市级以上医院的医疗诊断等）等资料。
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表
劳鉴[ ]号
申请单位（盖章）：
姓名：
性别：
年龄（周岁）：
照
片
身份证号码：
职业（工种）：
参加工作时间：
伤病发生时间：
联系请人：
年月日
医疗卫生专家检查诊断详细情况和专家组鉴定意见
按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第条，为丧失劳动能力。
因病非工伤申请劳动能力鉴定所需材料一次性告知(含申请表和报告)
非工伤或因病申请劳动能力鉴定需提供的资料（一次性告知）1、填写《岳阳市因病劳动能力鉴定申请表》一份（按申请表中要求认真填写，用黑色水性笔填写，并贴上申请人近期免冠一寸照片一张）；2、申请人身份证复印件一份（正反面复印在一张纸上）；3、向岳阳市劳动能力鉴定委员会申请非工伤或因病丧失劳动能力鉴定的报告（申请人按报告模板格式写出报告并签名）；4、提供由医疗机构出具近3年内的一至两套完整的住院病历资料（包括：住院病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、所有检验、检查报告单、诊断证明书，加盖医院病案室专用章）；5、如果不在本市住院治疗，提供异地住院的结算单（加盖医院结算部门公章）或发票复印件；6、提供在医院住院的报账结算单（加盖医院结算部门公章）；7、提供社保部门参加养老保险的个人账户查询单（加盖社保部门公章）；岳阳市因病劳动能力鉴定申请表姓名性别年龄相片身份证号码联系电话（贴1寸照片）申请鉴定非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定原因用人单位诊治医院医疗机构诊断结论简述主要伤残或病的治疗过程：提供资料情况职工或直系亲属签字：意见年月日单位或社区意见盖章:年月日备注填表说明：一、用钢笔或签字笔认真准确填写，要求字体工整清楚。
二、“诊治医院”一栏，须填写诊治在二级以上的医院。
三、“简述主要伤残或病的治疗过程”一栏，应详细写明伤残或病治疗过程及检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。
四、“职工或直系亲属意见”一栏，如职工本人不能填写可由直系亲属代写时，应写明与伤残或病者的关系。
五、“单位或社区意见”一栏明确填写申请人的情况是否属实。
六、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。
非工伤或因病丧失劳动能力鉴定申请报告岳阳市劳动能力鉴定委员会：我叫，性别：，年龄：，身份证号码：，在单位工作，因患疾病，在医院住院治疗过，目前身体情况，因身体原因不能正常工作，现特申请劳动能力鉴定。
本人对所提供的病历资料及陈述病情的真实性、合法性负责，如有造假，甘愿接受取消申请资格的处罚。
北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
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深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：
所患疾病：疾病确诊时间：
所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，
无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□
选择劳动能力鉴定结论送达方式
第一联社保部门存根
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：
所患疾病：疾病确诊时间：
所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，
无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□
第二联申请人（被鉴定人）
深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者：性别：年龄：身份证号码：个人社保号：
所患疾病：疾病确诊时间：
所在单位：
现申请做：鉴定。
申请人签名：
（或单位盖章）
年月日
申请须知：
1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□
2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，
无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□
3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□
4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□
5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。
□
第三联申请人（单位）。