有关麻醉药品登记的各种表格
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉药品登记明细表
液
பைடு நூலகம்
余量处理方式应为“舍弃”，舍弃时必须有见证人在场（见证人可以是当班的医生或者护士），以执行
附件3. 药品名称：盐酸哌替啶注射液 年 月 日 病历号 患者 姓名
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
剂型：注射液 性别 年龄 身份证明 号码 疾 病 名 称 数量 (支)
备注：此表由用药执行人在每次用药后登记，注射液一支开启后未用完的其余量处理方式应为“舍
药品处方登记表
规格：100mg/2ml 支 药品 批号 处方 医师 医嘱执行 人 发药人 复核人 余量处理记录 余量 处理方式 见证人 备注
麻醉药品、精神药品管理(表格)
批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房） 生产单位： 质量情 验收结 入库验 况 论 收人
年
出库日期 月
日
出库数 结存数 出库调 出库 量 量 拨单号 到部
出库人 接收人
批号： 复核人 备注
册
备 注
醉药品.一类精神药品使用记录本 处方 使用剂 余量处 剂量 量 理情况 执行 监督人 安瓶数 者 医生 量 安瓶交接 交回 交回药房 日期 是 否 交接人 接收人 护士 药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收 日 病 人 期 姓 名
性别
年 龄
病人身 份证号
科别
住院号门诊 疾病 床号 号 名称 药品名称 生产厂家
附件18： 回收日期 年 月 日 药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房） 有效 期 生产厂家 安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16： 年 处方日 期 处 方 编 号 病 人 姓 名 药品名称： 性别 年 龄
附件15： 药品名称： 入库日期 年 月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17： 年 月 日期 剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房） 药品名称： 生产厂家： 入药房库 入库调 消耗 规格 单位 有效期 量 拨单号 入库人 数量 结存数量
登记人
附件22： 处方入 库日期 处方编 处方编码 码起 止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册 处方 入库管 处方领用 领用科 编码 领用人签 发放人签 理人 日期 室 处方编码起 止 名 名
年
使用日期 月 日
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品登记表格
时间
麻黄碱基数
批号
申请人
麻黄碱
申请
数量
批号
药品管理人
麻黄碱
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（吗啡）
品名
时间
吗啡
基数
批号
申请人
吗啡
申请
数量
批号
药品管理人
吗啡
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间归 Nhomakorabea数量药品补充时间
麻醉药品交接登记本（芬太尼）
品名
时间
芬太尼
基数
批号
申请人
芬太尼
申请
数量
批号
药品管理人
芬太尼
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（麻黄碱）
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生产单位
批号
有效期
领回数量
使用数量
结存数量
记录人
备注
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门：报告日期：年月日
备注
总计
手术用数量
非手术用数量
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
日期
凭证号
批号
有效期
供货/领出
单位
入库验收
出库
结存
购进数量
质量情况
验收结论
验收人
复核人
保管人
发出数量
发药人
复核人
领用人
数量
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
本年度原核定用量
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人：复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期：年月日
（公章）
处理结果：
经办人：复核人：日期：年月日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系电话：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年月日
卫生行政部门审批意见
印章
年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
报请时间：年月日
药品名称
规格
计量
单位
上年度库存量
本年度原
核定用量
本年度
增补用量
卫生行政部门
麻醉药品第一类精神药品值班交接记录交班时数量接班人确认数量交班人接班人备注欢迎下载双辽市医疗机构第一类精神药品麻醉药品使用上下半年报表药品名称规格初期库存购进数量使用数量期末库存备注填报单位公章填报人
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度
实际用量
本年度
申请用量
卫生行政部门