心理健康状况排查问题学生登记表格样表格

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小学生心理筛查表格模板

小学生心理筛查表格模板学生信息姓名：__________________________ 年龄：______ 班级：________性别：________ 出生日期：__________ 民族：_____________心理问题筛查请在下面的选项中选择适用的答案，并在相应的方框内打勾。

1. 情绪问题- [ ] 经常情绪低落或抑郁- [ ] 经常感到焦虑或紧张- [ ] 经常易怒或暴躁- [ ] 情绪变化较大2. 人际关系问题- [ ] 困难与同学或老师建立良好关系- [ ] 经常遭受同学或老师的欺负或排斥- [ ] 经常感到孤独或无人理解- [ ] 没有亲密的朋友3. 学业问题- [ ] 研究成绩下降- [ ] 容易分神或注意力不集中- [ ] 对研究缺乏兴趣或动力- [ ] 缺乏研究计划或时间管理能力4. 行为问题- [ ] 经常违背课堂纪律或校规校纪- [ ] 经常对他人进行身体或言语攻击- [ ] 有吸烟、喝酒或滥用药物的行为- [ ] 经常逃学或旷课5. 自我认知问题- [ ] 对自己缺乏自信或认同感- [ ] 经常自责或感到自卑- [ ] 对自己的长处和优点缺乏认知- [ ] 对自己的身体形象不满意结果与建议根据以上答案，我们初步分析出以下问题：1. 情绪问题 - 需要关注学生的情绪波动和情绪管理能力，建议进行心理辅导或咨询。

2. 人际关系问题 - 学生在人际关系中遇到困难，建议加强同学和老师之间的交流，提供必要的帮助与支持。

3. 学业问题 - 研究成绩下降和注意力不集中可能需要给予额外的研究辅导或关注学生的研究环境和研究方法。

4. 行为问题 - 针对违纪、攻击等行为问题，需要进行行为约束和纪律教育，并提供有关行为规范的培训。

5. 自我认知问题 - 学生对自己缺乏自信和自卑，需要进行正向的自我认知培养和心理建设。

建议与学生本人和家长进行深入交流，寻求专业心理咨询或儿童心理医生的协助。

同时，学校和老师也应密切关注学生的发展情况，并提供适合的支持和帮助。

学生心理健康状况排查表资料.doc

学生心理健康状况排
查表
精品资料
周营乡张营小学学生心理健康状况排查表
排查时间
排查范围
本班学生心理健康总体状况
出现心理异常现象的学生及异常情况
个案交谈
记录应对措施
第周星期负责人
_____年级人数
学习状况生活状况情绪状况
A、学习困难A、整体适应良好A、平稳
B、学习倦怠B、整体适应不良B、浮躁
C、平稳C、懒散怠惰C、沉闷
D、人际冲突D、兴奋
学号姓名主要表现采取的措施结果
班主任签字：
心理指导教师签字：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢 2。

班级学生心理健康状况表

班级学生心理健康状况表
学院
物流工程学院
班级
机电中荷111
心理委员
苏梦昊
填写时间
2011.11.16
班级人数
33
本班学生心理健康总体状况
我班同学心理Байду номын сангаас况良好，没有人表现出消极的现象或情况。
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
备注
由于学业繁忙，我班同学整体无消极倾向。
班级心理委员签字：苏梦昊
辅导员签字：包艳
心理辅导员签字：
备注：
1、本报表每月上报一次，有严重心理危机的请及时与心理咨询中心联系。
2、此表由各班心理委员填写。
3、此表可复制。

小学生心理问题学生一人一策档案空表

刘楼实验学校心理问题学生管理档案表填表须知：一、群体类别一般分为以下几类：1、因身体疾病原因导致的特殊学生(需要有专业医院或特教专家认定)(1)视力障碍学生；(2)听力障碍学生；(3)智力障碍学生；(4)脑瘫(肢体残疾)学生；(5)自闭症学生；(6)多动症学生2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生(1)纪律问题学生；(2)品德问题学生；(3)心理问题学生；(4)学习问题学生3、因家庭或经济原因导致的特殊学生(1)单亲家庭学生；2)留守学生；(3)生活困难学生。

二、帮扶要求1、因身体疾病原因导致的特殊学生(1)安排适当的座位。

(脑瘫或肢残儿童必须安排在有利于出行和教师辅导的合适座位，配置必要的康复运动器材。

(2)要求家长为孩子配备相应的辅助设备，如:眼镜、人工耳蜗等并要求家长带领孩子做继续治疗。

(3)进行个别辅导教育。

根据特殊学生个性特点，组织个别化教育和个别辅导，并做好必要的记录。

(4)与其主治医师取得联系，保持实时沟通交流，征求医生建议，采取针对性教育措施。

(5)帮助学生融入班级大家庭，协助其与同学沟通交流，教育其他同学正确看待，不得故意疏远、歧视等。

(6)争取家长的支持。

为争取特殊学生家庭的支持和配合，定期对家长进行交流、访问，努力办人民满意的教育。

(7)明显与正常学生存在学习、生活上的差距，需要家长或志愿者进行陪读。

2、因品德、心理、学习等方面原因导致的特殊学生(1)加强对学生的教育工作。

(2)帮扶老师经常找帮扶学生个别谈话，每月至少要与帮教学生进行两次心理辅导谈话。

及时了解思想动态，有效地帮助其转变。

(3)经常与家长保持联系，及时沟通学生在家、校表现情况，争取家长的支持。

并且每周要对这部分学生进行一次小结评价。

(4)加强亲情教育、感恩教育、思想道德教育;给予他们更多的关爱和信任，在一点一滴的小事上，善于发现问题学生的闪光点，给予肯定。

(5)持之以恒地去转化问题学生。

班主任和帮教老师不能满足干一时的成功，应该有反复抓的思积准备。

小学行为异常心理异常儿童登记表

小学行为异常、心理异常儿童登记表
（）年级年月
备注：行为/心理异常儿童是指有多动、自闭、抑郁、焦虑、退缩恐怖、习惯性抽动（眨眼）、行为紊乱、强迫躁狂攻击等倾向儿童，或已经相关机构诊断鉴定的儿童。

这类儿童往往有交往障碍，随班就读需要特别关注，班主任和科任老师需要及时发现问题，采取适当方式跟进，并经常性和家长沟通，协同促进。

2.问题严重的学生，班主任老师要建议家长带孩子到专门机构进行心理咨询或治疗。

3.学校心理咨询中心要定期对这些学生进行访谈跟进指导。

学生心理健康状况登记表

学生心理健康状态登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同窗比来阶段的心理健康状态,并上交学导处心理健康教导与咨询中间.2．若同窗中消失心理上的紧迫情形,班主任及班长需实时与心理健康教导与咨询中间接洽.3．填表人必定要遵照保密原则,勿将此表交与其他同窗.《学生心理健康状态登记表》填写指引一.班主任先生在填写此表时应留意保密原则.二.“本班学生心理动向”1.简述本班比来开展的运动.产生或将产生的重大事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;2.简述黉舍比来产生的与本班学生有关的运动和事宜,以及同窗们对该运动和事宜的立场和意见;3.简述同窗们存眷的社会热门问题以及对该问题的立场和意见;4.其他.三.“比来产生问题”1. 填写本班产生的一些须要存眷的问题,如班级抵触.小组抵触.宿舍抵触.人际关系等.2. 本项如填写个别同窗的问题,请注明该生的姓名.四.“特殊存眷对象”1.因家庭经济艰苦.进修艰苦而消失心理.行动平常的学生.2.因各类原因受处分.留级.休学后复学.经常缺课.缺寝或经常接洽不上的学生.3.患轻微身材疾病,治疗周期长,个别感到苦楚,仍在校保持进修的学生.4.留恋上彀.酗酒.赌钱或养成其他不良习惯的学生.5.遭受突发事宜,如家庭产生重大变故.小我或家人产生不幸,或身边同窗遭受突发事宜的学生.6.人际关系掉调或小我情感受挫后消失心理.行动平常的学生.7.顺应不良,如进修顺应.生涯顺应.自我顺应.来往顺应等问题,导致心理.行动平常的学生.8.既往有伤人.自伤.轻生未遂史或家族中有轻生者的学生.9.患有各类程度心理障碍或心理疾病,仍在校保持进修的学生.10.因其他各类问题,如家庭和气睦.价值不雅冲突.对社会不良现象消失迷惑,消失心理.行动平常的学生.。

11.中小学心理健康排查表

涞源一中附属中学学生心理健康排查登记表
排查时间：年月日排查人：
排查事项排查要点Βιβλιοθήκη 排查出的隐患采取的措施
学习心理
1、学业成绩不理想，压力大；2、有弱科，持续不能进步；3、缺少学习方法。
同学关系
1、矛盾隐患；2、早恋倾向；3、持强凌弱；4、带餐带物。
家庭矛盾
1、家庭逆反矛盾；2、离异家庭；3、家长缺乏教育方法；4、管理过于严格。
青春期
1、生理变化；2、逆反心理；
疫后综合征
1、心理脆弱，生命健康忧虑；
2、不适应学校生活。
师生矛盾
1、纪律管理；2、作业3、其他矛盾隐患。
社会矛盾
1、校外人员交往；
2、财务安全。
其他矛盾

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心理健康状况排查问题学生登记表
姓性
别系(班)联系名
关
注
原
因
排
查
出
的
主
要
问
题
目
前
状
况
已
经
采
取
的
措
施
辅
导
员(班
主任)
紧
急
联
系
人
及
电
话
注：1、后附学生心理问题参照类型；
2、所填信息涉及学生的个人隐私，
故不公开；
3
、
本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：
主管领导
签字：
填表日
期：年月日
1.附: 学生心理问题参照类型
严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担忧、焦虑困扰的学生；
就业与开展：对自己将来的开展产生焦虑的学生；
沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常
等；
家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。