肺结核筛查登记表 最新版
新生体检肺结核可疑症状筛查表
回执
我知晓《结核病筛查告知书》内容，同意（姓名）按国家卫生标准要求接受结核病筛查。
监护人签名：
年月日
新生体检肺结核可疑症状筛查表
1.基本情况
1.1年级和班级：年级班
1.2姓名：
1.3身份证号：
1.4性别：（1）男□ （2）女□
1.5出生日期：年月日（年龄周岁）
2.既往结核病史和接触史
2.1既往结核病史（含肺外结核）：
（1）有□（年份____）（2）无□
2.2家庭成员或经常接触的亲戚朋友中、原同班师生或同宿舍学生有无结核病患者：
（1）有□ （请备注情况）（2）无□
3.肺结核可疑症状是否有下列症状：
主要症状（有其中一项即为肺结核可疑症状者）
3.1连续咳嗽或咳痰时间超过2周（1）有□（2）无□
3.2咯血或血痰（1）有□（2）无□
其他常见症状：
3.3胸痛、胸闷及气短（1）有□（2）无□
3.4反复低热（1）有□（2）无□
3.5盗汗（1）有□（2）无□
3.6消瘦或体重下降（1）有□（2）无□
3.7乏力、食欲减退（1）有□（2）无□
3.8其他
监护人签字：
学生签字：
年月日。
肺结核症状筛查记录
肺结核症状筛查记录
姓名：性别：年龄：
地址：
筛查时间：
结果：
肺结核患者密切接触者：①是②否
症状
不明原因消瘦
咳嗽
咳痰
咯血
血痰
发热
盗汗
胸痛
①
①
①
①
①
①
①
①
②
②
②
②
②
②
②
②
③
③
③
③
③
③Hale Waihona Puke ③③备注筛查结论：肺结核可疑者①是②否；其他疾病
筛查人员签字：
注：①无症状、②表示偶尔有或相关症状表现﹤2周、③表示经常有或相关症状表现≥2周；备注填写：内容为有表现者出现相关症状的时间说明如,晨起、午后、夜晚、1月前、最近、连续几个月等；此表保存于居民健康档案备查。
结核病菌筛查
结核病菌筛查结核病菌筛查体检表格尊敬的受检人，感谢您参与结核病菌筛查体检。
为了确保您的身体健康，我们需要您填写以下表格，并进行相应的体检项目。
个人信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：家庭住址：病史：1. 是否曾经被确诊患有结核病？是否2. 如果是，填写以下详细信息：- 确诊时间：- 是否接受治疗：- 治疗历时：- 是否治愈：3. 是否曾经与结核病患者密切接触？是否如果是，请填写以下详细信息：- 相关时间段、地点及接触方式：症状：请您在下面的空格中标注是否有以下症状，若有，请在相应项目前打“√”。
1. 是否有咳嗽，持续大于3周？是否2. 是否有疲劳感？是否3. 是否有低热，持续不退？是否4. 是否有盗汗，夜间出汗？是否5. 是否有食欲下降，体重减轻？是否如果有其他症状，请在下面的空格中填写详细描述：检测项目：请您在下面的空格中标注要接受的相应检测项目，若需要特殊提示，请在相应项目前填写备注。
1. 结核菌素皮肤试验（PPD）：- 建议年龄：儿童/成人- 检测结果：阴性/阳性2. 血液检测：- 包括结核病菌基因检测等，请备注3. 胸部X光检查：- 检测结果：正常/异常，请备注异常状况4. 痰液检查：- 检测结果：阴性/阳性，请备注阳性情况注意事项：1. 在接受结核菌素皮肤试验（PPD）前，请确保您没有过敏反应史，并告知医生相关的过敏情况。
2. 如果您需要进行胸部X光检查，请穿着宽松的衣物，以便进行检查。
3. 如果您需要进行痰液检查，请提前了解检查方法，并在指定时间收集样本。
4. 请务必按照医生或护士的指导进行相应的体检项目。
5. 若您有其他相关情况或疑问，请在下面的空格中填写或咨询相关人员。
请您务必如实填写以上表格，并将填写完整后的表格交给医生或护士。
所有个人信息将得到严格保密，并仅用于结核病菌筛查体检的相关用途。
感谢您的配合！祝您身体健康！。
肺结核患者筛查表
性别
年龄
职业
地址
电话
肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打V）：
咳嗽、咳痰仝2周口 胸闷口 胸痛口
地热口 盗汗口 乏力口食欲减退口 体重减轻口
高危因素（有下列情况在方框内打V）：
糖尿病口 高血压口 慢阻肺口 肿瘤口 尘肺口
免疫系统疾病口长期应用激素口长期应用免疫抑制剂口
其他高危因素：
胸部X线检查（描述）：
初步结论：放射医生：
>
初步筛查结果：
肺结核疑似病例口其他：
医生：
年
月
日
处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位：医生：
日期：
>
年
月
日
定点医院诊断：
医生：
年
月
日
附表
年 学校结核病筛查登记表
发现活动性肺结核患者人数
备注
无症状人数ຫໍສະໝຸດ 有症状人数PPD试验人数阳性人数
一般阳性人数
中度阳性人数
强阳性人数
结核分枝菌感染人数
胸片检查人数
胸片异常人数
姓名
年龄
性别
与肺结核患者密切接触史
症状筛查
PPD筛查
胸片筛查
痰涂片
诊断
联系电话
备注（若有症状请填写具体症状）
日期
症状
报告日期
阴性
阳性（mm)
日期
结果
报告日期
结果
有
无
有
无
一般
中度
强
正常
异常
涂阳
涂阴
年学校结核病筛查登记表
附件6
年新生入学体检结核病筛查汇总表
学校名称
是否寄宿
新生人数
症状筛查情况
PPD试验开展情况
肺结核筛查登记表 最新版
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单。
中小学幼儿园新生肺结核调查表
幼儿园、小学、非寄宿制初中入学新生肺结核调查表
（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
二、如上述信息都选“否”，筛查结束。
如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级：学生姓名：
家长签名：日期：
—1 —
附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：—2 —
附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
填报人：联系电话：时间：年月日（公章）
—3 —
附件5：中小学生健康体检情况统计汇总表
学校：体检时间：
填表人：
—4 —。
结核病筛查体检表
病原学检查
病原学阳性口病原学阴性口未开展口
正常口疑似病例口临床诊断病例口确诊病例口陈旧性结核口潜伏感染者（预防性治疗对象）口潜伏感染者（非预防性治疗对象）口
其他疾病：
医生签字：
□
综合判定结果
医生签字：
体检单位（盖章）:
（5）无法解释的体重明显下降
有口无口
（2）痰中带血
有口无口
（6）经常容易疲劳或呼吸短促
有口无口
（3）反复发热持续2周以上
有口无口
（7）淋巴结肿大
有口无口
（4）反复夜间经常出汗
有口无口
最近3个月内身边的家属、同事、朋友是否有确诊的肺结核患者
有口无口
查验卡痕
有口无口无法判断口
既往结核病史
有口无口不明确口
结果建议：
医生签字：
□
TST/C-TST/IGRA检查结果
注射时间：年—月一日—时（24小时制）
医生签字：
观察结果时间：年月_H—时（24小时制）
横径X纵径：mm×mm
TST强阳性/C-TST阳性/IGRA阳性是口否□
□
胸部影像学检查结果
未见异常口疑似活动性结核口非活动性结核□其他异常：—未开展口
医生签字：
结核病筛查体检表
体检编号：身份证号：体检日期：年月H
姓名：性别：年龄：岁现住址：
人群分类（可多选）
在治患者
□
病原学阳性患者的密切接触者
□
入Байду номын сангаас新生
□
其他在校生
□
教职员工
□
HlV感染者
□
65岁以上老年人
□
建档糖尿病患者
□
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永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期：年月日乡（镇）（社区）村
填写说明：
（1）如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。
（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm 或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单。