脓毒症免疫炎症反应紊乱机制及治疗对策
脓毒症诊断与治疗规范2023版解读ppt课件
在补液过程中，应合理使用晶体液和胶体液。晶体液包括生理盐水、平衡盐液等，胶体液 包括白蛋白、血浆等。
监测指标
在补液过程中，应密切监测患者的中心静脉压、血压、心率等指标，以指导液体治疗。
血管活性药物
01
使用时机
血管活性药物应在脓毒症患者出现严重低血压、休克或器官功能障碍
时使用。
02
选择合适的药物
包括年龄、性别、基础疾病、免疫状态、遗传特征等。
病原因素
包括病原微生物的类型、毒力、数量和感染途径等。
治疗因素
包括早期诊断和治疗的及时性、抗生素的使用、机械通气和血液净化等。
预后评估
病情评估
实验室检查
根据患者的症状和体征，评估病情的严重程 度和进展趋势。
通过血液、尿液和其他体液检查，了解患者 的生理和生化指标。
鉴别诊断
1 2
与其他感染性疾病的鉴别
如肺炎、泌尿系统感染等，需通过临床表现和 辅助检查进行鉴别。
与非感染性发热的鉴别
如风湿热、肿瘤等，需通过病史和相关检查进 行鉴别。
3
与脓毒症休克鉴别
如低血容量性休克、心源性休克等，需根据患 者的临床表现和辅助检查进行鉴别。
04
脓毒症的治疗原则
抗生素治疗
早期使用抗生素
特点
脓毒症患者通常存在高代谢状态、免疫功能紊乱、微血管病 变和凝血功能障碍等。
脓毒症的分类
根据感染部位分类
社区获得性脓毒症：由社区感 染引起，包括肺炎、泌尿系统 感染等。
医院获得性脓毒症：由医院内 感染引起，如手术部位感染、 导管相关感染等。
特殊类型脓毒症：如坏死性筋 膜炎、骨与关节感染等。
脓毒症的诊断标准
复发
脓毒症的免疫调理治疗
脓毒症的免疫调理治疗
林洪远
【期刊名称】《中国医师进修杂志：内科版》
【年(卷),期】2006(029)012
【摘要】脓毒症免疫调理治疗的概念始于20世纪80年代中期。
当时，脓毒症被认为是由机体对感染产生过度的炎症反应所致，并归咎于免疫细胞大量释放的促炎细胞素，如肿瘤坏死因子-α（TNF—α）、白细胞介素（IL）-6、血小板激活因子（PAF）等。
因此，拮抗促炎细胞素治疗便成为有别于支持治疗的另一类方法，被称作“免疫调理治疗”。
由于免疫调理治疗直接针对脓毒症发病机制，故曾使人对其寄予巨大希望。
然而，尽管拈抗促炎细胞素在实验研究中十分成功，但临床研究并没有重复出同样结果。
在经历了十年近乎亢奋的尝试以后，免疫调理治疗研究自20世纪90年代中期以后陷于低谷甚至几乎处于停顿状态。
【总页数】3页(P8-10)
【作者】林洪远
【作者单位】解放军总医院附属第一医院ICU,北京100037
【正文语种】中文
【中图分类】R631
【相关文献】
1.基于免疫调理的中药抗炎合剂对严重脓毒症患者治疗作用的研究 [J], 杨兴才;韦红;郑天虹;张亚楠;卜建宏;闫国良;李越华
2.脓毒症治疗新策略:免疫调理研究新认识 [J], 姚咏明;张卉;李春盛
3.胸腺肽联合血必净治疗老年肺部感染合并脓毒症的免疫调理作用 [J], 朱琦莲;
4.老年脓毒症合并免疫抑制患者免疫调理治疗策略 [J], 何峻;彭静;伍松柏;吕爱莲;戴瑶;黄康;方向;吕建磊;刘敏;张权
5.抗炎及免疫调理治疗对脓毒症患者T淋巴细胞及细胞因子的影响 [J], 钟坚;张伟;陈丹;张淑南;陈金成;李少洪
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脓毒症ppt课件
积极控制感染源、合理应用抗生素、及时纠正低血容量和电解质紊乱 等是预防感染性休克的关键措施。
多器官功能障碍综合征（MODS）处理
对于已经发生MODS的患者，需采取综合治疗措施，包括控制感染、 改善组织氧合、保护脏器功能等。
深静脉血栓预防
脓毒症患者卧床时间较长，需采取预防措施降低深静脉血栓形成风险 ，如使用弹力袜、间歇性充气加压装置等。
随访内容
包括病情评估、生活质量 评估、心理评估等。
随访方式
可采用电话随访、门诊随 访等方式进行。
生活质量改善建议
根据患者身体状况，制定合适的 运动计划，如散步、太极拳等， 以提高身体免疫力。
建议患者及时接种流感疫苗、肺 炎球菌疫苗等，以预防呼吸道感 染。
合理饮食 适量运动 心理调适 疫苗接种
建议患者保持均衡饮食，多摄入 富含蛋白质、维生素和矿物质的 食物。
支持治疗
探讨脓毒症支持治疗的新方法和技 术，如血液净化、机械通气等，并 分析其在改善患者预后方面的作用 。
未来发展趋势预测
个体化治疗
预测未来脓毒症治疗将更加注重个体化，根据患者的具体病情和 基因特征制定个性化治疗方案。
多学科协作
预测未来脓毒症的研究和治疗将更加需要多学科协作，包括临床 医学、微生物学、免疫学、药理学等。
提供依据。
病理生理机制
03
深入探讨脓毒症的病理生理机制，包括炎症反应、免疫应答、
组织损伤等方面，为后续治疗策略提供理论支持。
新型治疗方法和药物研究进展
免疫治疗
介绍针对脓毒症的免疫治疗策略 ，如单克隆抗体、免疫调节剂等
，并分析其疗效和安全性。
抗感染治疗
阐述脓毒症抗感染治疗的新药物和 新策略，如新型抗生素、抗真菌药 物等，并分析其临床应用前景。
脓毒症——精选推荐
脓毒症脓毒症的发⽣与发展是⼀个复杂的病理⽣理过程，所以脓毒症的治疗是综合性的，包括尽早清除感染源、合理使⽤抗菌药物、连续性⾎液净化、糖⽪质激素的应⽤、免疫调理及对症和⽀持治疗等措施。
1.早期处理：合理使⽤抗菌药物，患者应该勤做细菌学监测，保证针对性⽤药，尽早参照⾎培养、痰培养和创⾯培养的细菌或真菌结果，选⽤敏感度⾼，药物毒性低的抗菌药物。
2.连续性⾎液净化：通过超滤和吸附，有效清除或减少内毒素和炎症介质，减轻全⾝炎症反应，改善脏器功能。
3.当患者出现休克时，应该尽快进⾏补液，感染性休克时⾸选去甲肾上腺素或多巴胺，当两种药物反应不佳时再选⽤肾上腺素。
应该避免⽤于⼼动过速（⼼率⼤于120次／分）的患者。
肾上腺素，可作为最后的治疗⼿段。
4.免疫调理：脓毒症导致机体炎症反应紊乱和免疫抑制，免疫调理的⽬的是抗炎与免疫刺激治疗并举。
联合应⽤⼴谱炎症抑制剂和免疫增强剂进⾏⼲预，可明显改善患者的免疫失衡状态，减少感染病死率。
5.避免医源性感染(1)防⽌导管感染：⽆创⾯的部位静脉导管留置时间不超过7天，有创⾯的部位不超过5天。
(2)防⽌呼吸道感染：严重吸⼊性损伤的患者⽓管切开后，应防⽌雾化器和吸痰导管污染引起的呼吸道感染。
(3)防⽌尿道感染：休克期后应尽量少⽤留置导尿，必需留置者每周更换1次导尿管。
(4)防⽌交叉感染：接触创⾯的床垫、被单、敷料及器械应经过消毒处理，尤其是在伤后2周内创⾯⾁芽屏障尚未形成时，更要加强隔离措施。
6.创⾯处理：创⾯存在⼤量变性坏死组织和富含蛋⽩的渗出液，加之⽪肤防御屏障受损，⾎液循环障碍，有利于病原微⽣物的繁殖及侵⼊，因此，创⾯感染发⽣率⾼，也是脓毒症的主要来源。
在全⾝情况允许时，应尽早去除创⾯坏死组织。
对电击伤、合并挤压伤、环状深度烧伤的患者，凡局部肿胀持续不退时，应及早对可疑部位⾏筋膜下探查，切开减张。
出现恶臭、伴全⾝中毒症状加重者应迅速⼿术，彻底清除坏死肌⾁，注意有⽆厌氧菌感染。
脓毒症的名词解释_疾病分类_发病机制_临床表现_疾病诊断
脓毒症的名词解释_疾病分类_发病机制_临床表现_疾病诊断脓毒症的名词解释脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。
虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。
脓毒症的疾病分类按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。
严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
脓毒性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。
脓毒症的发病机制脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需进一步阐明。
1. 细菌内毒素：研究表明细菌的内毒素可以诱发脓毒症，脓毒症病理生理过程中出现的失控的炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害均可由内毒素直接或间接触发。
2. 炎症介质：脓毒症中感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。
脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应并引起全身各系统、器官的广泛损伤。
同时某些细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)-α等可能在脓毒症的发生、发展中起到重要作用。
3. 免疫功能紊乱：脓毒症免疫障碍特征主要为丧失迟发性过敏反应、不能清除病原体、易感医源性感染。
脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是作为免疫系统的重要调节细胞T细胞功能失调，炎症介质向抗炎反应漂移，致炎因子减少，抗炎因子增多;另一方面则表现为免疫麻痹，即细胞凋亡与免疫无反应性，T细胞对特异性抗原刺激不发生反应性增殖或分泌细胞因子。
脓毒血症治疗指南
03
脓毒血症的并发症处理
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是脓毒血症常见的并发症之一，主要表现为呼吸急促、发 绀、血氧饱和度下降等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、保持呼吸道通畅、控制感 染等措施，以改善患者的呼吸功能，提高氧合能力。
急性肾损伤
总结词
急性肾损伤是脓毒血症的常见并发症，可能导致肾功能不全或肾衰竭。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
随着精准医学的发展，个体化治疗已成为脓 毒血症治疗的重要方向。这种治疗方式考虑 患者的基因、环境和生活习惯等因素，为患 者提供定制化的治疗方案。
精准医学研究
科研人员正在研究如何将精准医学应用于脓 毒血症的治疗。这包括开发能够预测患者对 不同治疗方案反应的工具和模型，以及探索 如何根据患者的基因和生物标志物来选择最 佳的治疗方法。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血白细胞计数升高、血培养 阳性等，可对脓毒血症进行诊断。此外，病情严重度评分系 统如APACHE II也可用于评估病情严重程度。
02
脓毒血症的治疗原则
早期目标导向治疗
01
02
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04
早期识别度。
快速稳定生命体征
迅速控制感染源，维持呼吸、 循环功能稳定。
详细描述
急性肾损伤的处理包括维持水、电解质平衡，控制氮质血症，必要时进行肾脏替 代治疗，如血液透析或连续性肾脏替代治疗等。
肝功能不全与凝血功能障碍
总结词
肝功能不全与凝血功能障碍也是脓毒 血症的常见并发症，可能导致出血、 血栓形成等症状。
详细描述
处理肝功能不全与凝血功能障碍的方 法包括补充凝血因子、保肝治疗、预 防出血等措施，以维持患者的凝血功 能和肝功能。
脓毒症概念及治疗指南解读
内 容
（－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
是机体对各种刺激炎症反应
是炎症介质增多引发的介质病变
SIRS 本质
脓毒症 Sepsis
由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现
01
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概 念
拯救sepsis的全球性行动
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南
From Intensive Care Med, 1998, 24:564
NE vs NE+Dopa in septic patients
NE+Dopa NE alone MAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* Ccr (ml/min) 42.2 39.4
早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 的预后
01
选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧
02
液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好
03
结论
低血管阻力
பைடு நூலகம்01.
低血容量
01.
高心排血量
01.
高氧耗
01.
脓毒症血流动力学特点
脓毒血症的治疗方法有哪些？
脓毒血症的治疗方法有哪些？脓毒血症是一种严重病情，发生率和死亡率都较高。
早期发现和积极治疗是关键，治疗脓毒血症的方法主要包括以下几个方面：1. 寻找和控制感染源：脓毒血症的主要起因是身体某个部位的感染，如肺部感染、尿路感染等。
对感染部位进行适当的清创、引流，积极控制感染源的扩散是治疗的首要措施。
2. 使用抗菌药物：应用广谱抗生素是治疗脓毒血症的核心。
在抗生素选择上，根据细菌药敏试验结果选择敏感的药物。
单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药，疗程一般为7-14天，严重感染可延长至2-3周。
3. 液体支持治疗：脓毒血症患者常伴有低血压、低灌注等循环功能障碍，需要给予足够的液体支持。
早期大量静脉输液可维持血流动力学稳定，改善组织灌注，避免器官功能障碍。
4. 血液净化：在重症感染的早期，将患者的全血或血浆透析、滤过，在体外清除病原菌、毒素和炎症介质，调节患者的免疫功能并缓解炎症反应。
常用的血液净化方法包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流、血浆置换等。
5. 免疫调节治疗：脓毒血症患者的免疫功能常受损，调节免疫系统可以提高机体的抗感染能力。
常用的免疫调节治疗方法包括白细胞介素-2（IL-2）治疗、γ-干扰素治疗等。
6. 对症处理：脓毒血症患者常伴有高热、寒战、多汗、恶心、呕吐等全身不适症状，需要进行对症治疗。
如高热可给予退热药物，恶心呕吐可给予抗呕吐药物。
7. 对休克的处理：脓毒血症患者常伴有休克，需要给予血管活性药物，增加血管收缩力，增加心排血量，维持组织灌注。
8. 即刻干预：脓毒血症治疗应尽早展开，不宜耽误时间。
及早留置中心静脉导管，即刻进行静脉输液，及早进行抗菌药物敏感试验，及早调整治疗方案。
9. 多学科团队合作：脓毒血症的治疗需要多学科团队的合作。
感染科医生、重症医学科医生、检验科医生、微生物学家等各专业的医生应共同参与，制定治疗方案，并随时调整治疗策略。
10. 预防为主：脓毒血症的预防也至关重要。
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The Open Inflammation Journal, 2011, 4, (Suppl 1-M8) 67-73
Sepsis
Trauma
Burns
Drugs
Surgery
Systemic temporary immunosupression
mild
severe
Prevents inflammation induced damage
Assay Methods
（Innate ） 先天性免疫
Flow cytometry, immunohistochemistry
（Adaptive） 获得性免疫
T cells (CD4 and CD8)
免疫麻痹的概念
Tilting toward immunosuppression
Proinflammatory Response
细胞因子微环境的变化 (IL-12\IL-10), 决定CD4+T细胞的 功能性分化
Th1
TNF-a、IL-2、IFN-r 漂移 IL-4 、IL-10
CD4+T细胞活化 Th2
抑制性细胞因子IL-4 、IL-10进一步增加
免疫麻痹的发生机制
1．单核细胞分泌细胞因子的不 平衡 （抗炎因子产生过多-促炎因子分泌过少） 2．单核细胞人类白细胞抗原DR减少； 3．免疫应答反应类型的转变； 4．细胞凋亡 ：各种免疫活性细胞以及胃肠 道黏膜上皮细胞。
Journal of Surgical Research -, 1–12 (2011)
HSV-1 Thirty-one patients (51.7%)
CMV
16 patients (26.7%)
住院时间 呼吸机应用时间显著延长
Journal of பைடு நூலகம்urgical Research -, 1–12 (2011)
HLA-DR < 30 % (n = 21)
100 μg Interferon-γ inhalation 3/day x 7 days
Placebo (n = 10) Infection II : 5
50 %
Interferon-gamma (n = 11) Infection II : 1
9% ↑ PAF, phospholipase A2, IL-1β and AM HLA-DR ↓ IL-10
24-48 hours
Early mortality ≈20%
Anti-inflammatory Response
Immunostimulation interventions /Pro-inflammatory drugs ?
Time
Late Mortality ≈80%
In some patients, CARS is pathologically exaggerated and prolonged (beyond 48 hours)→Immunoparalysis
Annual Review of Immunology, Volume 20 ，2002 ()
Immune effector cells
Immune Function Analysis of Cell Populations
树突状细胞 巨噬细胞 单核细胞 自然 杀伤细胞
JAMA, December 21, 2011-Vol 306, No. 23
JAMA, December 21, 2011-Vol 306, No. 23
WHAT IS THE GUT?
B细胞、CD4+T细胞
Clark et al SHOCK, 2007 384-393,
肠道是MODS的始动器官
Relation of HSV shedding and outcome
BALF (+) 99/308 ICU patients
Linssen CFM. Intensive Care Med 2008;34:2202-2209
Hartemink KJ. Intensive Care Med 2003;29:2068-2071 Four ICU patients without previous abnormal immune function
Impairs antimicrobial defense
homeostasis
High susceptibility to infections
临床表现
感染状态持续存在、感染病原不能有效清除、 对院内感染敏感。 频繁的无致病性（葡萄球菌、艰难梭状芽 孢杆菌）和多重耐药的细菌、病毒和真菌 病原体（不动杆菌属、假单胞菌属、念珠 菌属、肠球菌和巨细胞病毒）的感染
Increased
Th1, Th 17
Decreased
Th2, Treg
Adaptive immune cell types
Simplified description of systemic pro- and anti-inflammatory immune responses over time after septic shock: Time matters!! Pro-inflammatory Response Anti-inflammatory interventions The anti-inflammatory surge is termed the compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS)
Journal of Surgical Research -, 1–12 (2011)
Cytomegalovirus Reactivation in Critically Ill Immunocompetent Patients
JAMA, July 23/30, 2008—Vol 300, No. 4 413
脓毒症可以看作是病原体 与宿主免疫反应之间的竞赛
Opportunistic infections in ICU patients
• CMV infection • HSV infection • Invasive aspergillosis
Viral Infections in Septic Shock (VISS-Trial)– Crosslinks Between Inflammation and Immunosuppression
Monneret et al, Intensive Care Med, 2006
Monocyte HLA-DR expression < 30% has been associated with adverse outcomes from sepsis-induced MODS in adults and children.
Where can we look for markers of immunoparalysis?
Immunoparalysis in the PICU
A state of prolonged immunoparalysis was associated with increased relative risks for the development of adverse outcomes in children with MODS:
Anti-Inflammatory Response
Characteristic cytokines
TNF α IL-1 β IL-6 IL-8 IL-17
IL-10 TGF β IL-1ra sTNFr
IFN-γ
IL-2
Innate immune function: phagocytosis, intracellular killing, antigen presentation
TNF- IL-1ß Clinical presentation IL-6 IL-8 PAF iNOS COX2
SIRS Evolution
Biologic sequelae
IL-1 ra IL-10 sTNFr-1/11 TGF- IL-4
Sepsis SIRS
PROINFLAMMATORY ANTI-INFLAMMATORY
细胞凋亡与免疫麻痹
凋亡是基因控制的程序性细胞死亡。
脓毒症时大量的获得性免疫细胞，主要是 淋巴细胞（B细胞、CD4+T细胞）、树突 状细胞以凋亡的形式死亡。 表现为外周血淋巴细胞计数的减少。
清除原发感染的能力遭到破坏,易于发生院内感染
T-cell counts
JAMA, December 21, 2011-Vol 306, No. 23
脓毒症免疫功能紊乱机制 及治疗对策
中国人民解放军第309医院重症医学科
张玉想
15810550308@
机体的免疫系统及调节途经
STRESS Physical stress Emotional stress Hypoglycemia Cold exposure Pain Sepsis Trauma Shock Surgery
脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加 明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期。
------《新英格兰医学杂志》 The New England Journal of Medicine 2003; 348: 138-150. 2003; 348: 138- 150.
免疫麻痹的发生机制
1.单核细胞分泌细胞因子减少 2.单核细胞人类白细胞抗原DR减少； 3.免疫应答反应类型的转变； 4.细胞凋亡 ：各种免疫活性细胞以及 胃肠道黏膜上皮细胞。
The innate immune response and death
Ex-vivo TNF production in patients with sepsis