【精品】广州市安全评价书申请表
安全评价委托书（范文）
安全评价委托书安全评价委托书安全评价委托书四川天成安全科技评估咨询有限公司:兹委托你公司对下列项目进行安全评价（估）委托方保证上述委托书项目资料的真实、合法、完整。
委托方：（签章）受委托方：（签章）法人代表：受托方代表：委托日期： 201X年X月X日201X年X月X日安全评价委托书 xx-xxx-x有限公司：我公司为了认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的要求，特委托贵公司承担我公司xx-xxx-xxx-xxx项目的安全现状评价工作。
评价范围为：该项目所涉及的生产系统及相应的辅助生产系统等。
评价范围不包括x x-xxx、厂外物料运输和环境保护以及xx-xx x-xxx等。
评价内容包括：该项目所涉及的项目选址、总平面布置、主要工艺及其公辅设施、安全管理等。
我单位将按照安全评价要求，积极准备好相关资料，并对所提供资料的真实性、有效性、合法性负责。
双方签订安全评价服务合同后，全面开展安全评价工作。
委托单位（盖章）201X年06月29日安全评价委托书 xx-x公司：我站为了积极贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《危险化学品安全管理条例》等法律法规，加强我站安全运营，现委托贵公司按照相关法律法规对我站项目进行安全验收评价，并编制安全验收评价报告，要求贵公司与xx-x年xx-x月xx-x日前编制完毕，提供我站安全验收评价报告一式xx-x份。
xx-x公司201X年7月25日安全评价委托书公司：根据《中华人民共和国安全生产法》和其它有关规定，我单位需要对工程（项目）进行安全评价，贵单位具有国-家-安-全生产监督管理局颁发的安全评价资质（资质号：），现委托贵公司对我单位进行安全评价。
【精品】安全标准化自评记录表(三级)
在90%—100%之间得6分，在75%—90%之间得3分，在60%—75%之间得1分，在60%以下得0分。
策
划
5分
是否对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪做出了规定？
5分
有正规编号的文件规定了对员工安全生产法律法规意识的识别、提升、跟踪的，得5分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
2分
检查企业历年来的文件化的安全生产目标与指标，若有得2分；否则得0分。
序号
考评项目
分值
考评方法
考评结果
得分
目标
50
分
执
行
10
分
是否为安全生产目标与指标的实现提供了下列资源？人力资源；财力资源；物力资源；技术资源。
4分
满足一项得1分。
是否制定了实现安全生产目标和指标的实施计划？
4分
查阅现行有效的实现安全生产目标和指标的实施计划，若有得4分；否则得0分。
2分
是否有对安全生产目标与指标的设立、完成情况评价的管理制度，若有得2分；否则得0分。
是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法？
3分
检查是否明确了安全生产目标和指标完成情况评价的责任部门、责人员及评价方法，若是得3分；否则得0分。
执
行
10
分
是否每年都设立了文件化的安全生产目标与指标？
得分
2
安全生产法律法规与其他要求
2.1
需
求
识
别
与
获
取
30
分
策
划
3
分
是否建立了识别安全生产法律法规与其他要求的需求并获取法律法规与其他要求制度？
安全评价报告(备案资料清单)
安全条件论证报告结论和专家名单 选址意见书、建设用地规划许可证 法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料 专篇评审申请表 设计单位资质证书 著录项（需要一份报告签字页为原件） 企业法人营业执照 安全 项目立项批复
设施 设计 选址意见书、建设用地规划许可证 报告 危险化学品建设项目安全许可意见（新安监危化项目设立审字）
验收 用登记证及检验报告 评价 工程验收相关文件 报告 预评价备案文件（安全设施设计专篇备案文件）
工伤保险或意外伤害险缴费证明 建设项目试生产（使用）方案备案告知书 防雷设施安全监测报告和合格证 建设工程消防验收合格意见书 事故应急预案 附件确认章 法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料 报告评审申请表 安全评价人员现场影响资料 安全评价机构资质证书 著录项（需要一份报告签字页为原件） 企业法人营业执照 项目立项批复
安全 安全设施设计专篇委托书 专篇 企业营业执照
项目立项批复 相关图纸（签字或盖章） 法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料
附件确认章
预评 项目立项批复 价报 安全评价委托书 告 选址意见书
可研审查意见（电力等） 地灾备案表 附件确认章 法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料 报告评审申请表 安全评价人员现场影响资料 安全评价机构资质证书 选址意见书、建设用地规划许可证和建设工程规划许可（一书两 证） 可研审查意见（电力等） 安全主要负责人证书、安全管理人员证书、特种工操作证书 特种设备（锅炉、压力容器、起重设备、压力管道、电梯等）使
危化类安全评价报告 专篇受理审核内容
类别
报告评审申请表 安全评价机构资质证书 著录项（需要一份报告签字页为原件） 企业法人营业执照
行业安全评价报告 专篇审核内容
类别
安全现状评价设计报告书
前言**公司零部件加工项目位于******，该企业具备了企业法人营业执照、生产经营单位负责人安全资格证、生产经营单位安全生产管理人员安全资格证等合法证照，符合开展安全现状评价的基本条件。
**公司于**年*月委托我公司承担该公司零部件加工项目的安全现状评价工作，我公司于*年*月组织有关专家和评价人员进场实地勘查和收集资料。
本着安全第一，实事求是，坚持标准、依法评价的原则，依据《安全评价通则》及相关规范,编制了现场检查表，对企业进行了现场全面检查，据此有针对性的提出消除、预防或减少危险性，使企业安全运行的对策措施，最后得出评价结论。
依据上述评价过程，我公司完成了**公司零部件加工项目的安全现状评价报告。
本着实事求是的原则，该评价报告真实反映了企业零部件加工项目的安全现状。
在评价过程中，我们得到了业主单位和相关主管部门的大力支持，在此表示衷心感谢。
报告中的不足之处，恳请相关主管部门提出批评、指正。
目录前言 (1)第一章概述 (6)1.1 评价目的及评价原则 (6)1.2 评价依据 (6)1.2.1法律 (6)1.2.2 行政法规及文件 (7)1.2.3部门规章及文件 (7)1.2.4 地方性法规及其它规定 (8)1.2.5国家标准 (9)1.2.6 其它标准 (10)1.2.7建设项目单位提供的相关资料 (11)1.3 评价对象及范围 (11)1.4 安全评价基准日 (12)1.5 评价程序 (12)第二章被评价项目概况 (13)2.1企业概况 (13)2.2 项目基本情况 (13)2.3 项目地理位置及周边环境 (14)2.3.1地理位置 (14)2.3.2 周边环境 (14)2.4 自然及地质条件 (14)2.5 总平面布置及工艺布局 (15)2.6 工艺流程 (16)2.6.1 汽车零部件生产工艺流程 (16)2.6.2 军用铝制品零部件生产工艺流程.................. 错误！未定义书签。
农业转基因生物安全评价 申 报 书
来源 来源
……
转基因方法
转基因生物品系（株系）名称
试验 起止 时间 地点 规模
转基因生物 安全等级
试验 1 试验 2
……
单位名称
基因操作类型
12 转基因生物品系 （株系）个数
转基因生物产品安全等级
地址
3（选一）
邮编
电话
申
传真
电子邮件
请
境内单位（事业 企业 中外合作 中外合资 外方独资 ）
单
单位性质 境外单位（企业 其它 ）(选√)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ终止子 供体生物
终止子
生 载 体1
载 体2
物
……
﹡标记基因 1 概
﹡标记基因 2
况 ……
名称 启动子 名称 启动子
﹡报告基因 1 ﹡报告基因 2
名称 启动子 名称 启动子
……
供体生物 供体生物
供体生物 终止子 供体生物 终止子
供体生物 终止子 供体生物 终止子
调控序列 1 调控序列 2
名称 功能 名称 功能
位
概
申请人姓名
联系方式
况
传真
电子邮箱
联系人姓名
联系方式
传真
电子邮箱
注：1．申请农业转基因生物实验研究的，“受体生物品种（品系）名称、目的基因启动 子和终止子、载体、标记基因、报告基因、调控序列、转基因生物品系（株系）”栏目不用 填写。
2．如果“标记基因”或“报告基因”已删除，应在表中标注。 3．申请人指所申请项目的安全监管具体负责人。
注：1．进口转基因生物直接申请安全证书的，“试验概况”一栏不用填写。 2．申请人指所申请项目的安全监管具体负责人。
3
安全文明施工措施费申请书
安全文明施工措施
费申请书
1
2020年4月19日
安全文明施工措施费申请书
2 2020年4月19日
本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
3
2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第一阶段：施工现场安全生产条件评价经过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50%，评价标准:
申请单位(施工单位)盖章:
4
2020年4月19日
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第二阶段：工程主体施工至二层结构板，开始搭设外脚手架时，申请核拨安全文明施工措施费用20%，评价标准:
申请单位(施工单位)盖章:
5
2020年4月19日。
单位工程安全文明施工综合评价书【模板范本】
0`安监［]年号建设工程施工安全监督评价指导书工程名称：建设单位：监理单位：施工单位:监督部门：青川县建设工程质量安全监督站安全监督须知为加强我站建筑施工现场安全生产的监督检查，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号）和《四川省建筑施工现场安全监督检查暂行办法》，现将有关意事项告知如下：一、开工安全生产条件审查(一）建设单位在申领《施工许可证》前,必须持下列资料到我站进行施工安全监督备案：1、中标施工企业安全生产许可证;2、中标施工企业项目经理、安全员经建设行政主管部门安全生产能力考核合格的证明材料；3、施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料。
4、填报《建设工程施工安全监督评价指导书》一式四份；（二）建设工程办理安全生产监督备案手续后,应由建设单位组织监理单位、施工单位进行安全生产条件自查，符合安全生产条件后，共同签署自查意见，向我站申请施工现场安全生产条件现场勘验。
收到勘验申请后，我站将于三个工作日内到现场进行勘验，现场勘验包括以下内容：1、建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用，以及费用预付计划、支付方式、使用要求、调整方式等条款；2、建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度,并已确定本单位施工现场安全管理人员.施工单位已建立健全安全生产教育培训制度和安全技术交底制度等规章制度和操作规程，已签订文明施工责任书；3、施工单位已结合工程特点编制了有针对性的施工组织设计和专项施工方案,并按规定程序审批完毕。
须专家论证的危险性较大的分部分项工程专项施工方案已经专家论证审查合格。
4、施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案；5、施工单位已依法为从业人员办理意外伤害保险；6、施工现场临时用电符合规范要求；7、建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。
9、建设工程施工安全评价书
建设工程施工安全
评价书
监督编号： 2010 工程名称： 石井河干流流域污水收集工程（东片区） 工程地点： 广州白云区鹅掌坦 施工单位： 金中天集团港航有限公司
广东省住房和城乡建设厅制
GDAQ4318-1
工程概况
工程名称 石井河干流流域污水收集工程（东片区） 结构层数
工程地点 广州白云区鹅掌坦
项目施工许可证号
516
监理单位 深圳市兆业划等号顾问有限公司
开工日期 2010年6月1日 竣工日期 2010年12月1日
其中文明
序 自检日期 形象进度 得分
序
施工得分
自检日期
其中文明 形象进度 得分
施工得分
1 2010.7.30 沟槽开挖 85
混凝土底
18
5 2010.10.30
86 19.2
板
2 2010.6.30 管道铺设 86
建筑面积 工程造价
建设单位 广州市污水治理有限责任公司
施工单位 项
目负责人
施工 总包单位
金中天集团港航有限公司
专职安 全员
地上 / 层 底下 / 层
8767.50
万元
姓名
周纬标
安全生产 考核合格 证号
213561
姓名
潘安
安全生产 考核合格 证号
3623536
施工 分包单位
/
总包单位安全生产许可证号 粤建（）2009-201
安
监
机
构
监
督
意
见
监督员: (签名)
啊从
评价等级： 合格
部门负责人: (签名)
李啊从
站负责人: (签名)
张啊从
安全评价报告
广州市万保职业安全事务有限公司接受该公司的委托后，成立了评价项目组，评价项目组成员由安全工程技术人员组成。
在评价报告编制过程中，按照《安全评价通则》（AQ 8001-2007）、《安全验收评价导则》（AQ 8003-2007）、《危险化学品建设项目安全评价细则（试行）》（安监总危化〔2007〕255号）的要求，对该项目进行竣工验收安全评价和报告书的编制。
建设项目投资总额：1100万美元
危险化学品生产能力：500吨/年
第二节主要技术、工艺和国内、外同类建设项目水平比较情况
该项目采用的储存、输运技术、工艺为国内、外通用的技术、工艺，比较成熟，且已经广泛地应用于国内多家企业。不属于国家淘汰的技术、工艺。
该项目所采用的设备是成熟的、是专业厂家生产的设备。从国内同类企业运行的情况来看，具有较高的可靠性和安全水平。
2、安全评价范围
根据与该公司签订的安全技术服务合同书，评价范围为该项目危险化学品生产部分选址、总图及平面布置、生产设备设施、工艺过程、公用工程及辅助工程，即以该项目界区为分界线，包括界区内的：
1）甲类车间7（油漆生产车间）；
2）甲类仓库2（危险化学品储存仓库）；
3）埋地甲类液体罐组（15台30m3和2台20m3储罐，总容积为490 m3）；
（2）危险、有害因素辨识
参考设立安全评价报告，根据项目建成或区域建设完成后周边环境、生产工艺流程、场所特点或功能分布，指出危险、有害因素存在的部位，分析并列出危险、有害因素。
（3）划分评价单元：
根据以下原则划分评价单元：
转基因森林植物及其产品安全性评价申请书
转基因森林植物及其产品安全性评价申请书项目名称：转XX基因X树XX试验申请申请单位：XXX林科院主管部门：X省林业厅申请人：张三地址：X省X市X路XX号邮政编码：电话：传真：电子邮箱：填报日期：年月日国家林业局制填写说明1．在填写申请书之前，应认真阅读《开展林木转基因工程活动审批管理办法》、《转基因森林植物及其产品安全性评价技术规程》等有关法规及标准，了解相关要求。
2．此申请书适用于转基因森林植物安全性评价的实验室研究和中间试验、环境释放、生产性试验、安全证书发放。
3．申请书内容应当包括以下部分：申请表、项目内容摘要、工作目的和意义、国内外研究的相关背景资料、安全性评价、试验方案、相关附件资料、本单位转基因生物安全小组审查意见、本单位审查意见、所在省（市、自治区）的林业行政主管部门或者大专院校、中央直属科研院所的审查意见。
4．申请实验室研究、中间试验、环境释放和生产性试验的，申请表按1.1填写。
5．申请转基因森林植物安全证书的，申请表按1.2填写；不用填写试验方案部分。
提供生产性试验阶段总结报告，除试验情况外，重点说明对我国生产、贸易、社会等方面影响。
6．申报书应当用中文填写，一式二份，一律使用A4纸，正文用小四宋体打印，标准字间距和单倍行距，并提供电子文本。
对于不符合要求的申报书，不予受理。
7．申请者可以注明哪些资料需要保密并说明理由。
8．受理单位：国家林业局科技发展中心。
地址：。
邮政编码：100714。
电话：。
电子邮箱：。
1. 基本信息表1.1转基因森林植物试验申请表注：根据具体情况，转基因森林植物的环境释放和生产性试验也可同步进行。
1.2转基因森林植物安全证书申请表1.3 申请人及项目参加人员信息表2 申请主要内容3 工作目的和意义4 所转基因详细情况介绍5 国内外研究的相关背景资料6 安全性评价及依据6.1 受体植物的安全性评价6.1.1 受体植物的历史背景6.1.1.1 受体植物为野生种还是栽培种6.1.1.2 受体植物的原产地及引进时间6.1.1.3 从历史上看，受体植物演变成有害植物（如杂草等）的可能性6.1.2 受体植物的生物学特性6.1.2.1受体植物为一年生还是多年生6.1.2.2 受体植物对人及其它生物是否有毒，如有毒，应说明其毒性存在的部位及其毒性物质6.1.2.3 受体植物的繁殖方式为有性繁殖还是无性繁殖，如有性繁殖，是自然受粉还是异花授粉或常异花授粉，是昆虫授粉还是风媒传粉6.1.2.4 受体植物在自然界中与同种或近缘种的异交率6.1.2.5 受体植物为可育还是不育，育性高低，如果不育，属何种类型6.1.2.6 受体植物在自然界中生存繁殖的竞争能力，如越冬性，越夏性及抗逆性等6.1.3 受体植物在我国的地理分布、生长发育所要求生态环境条件及其相关物种的生态关系6.1.4 综述6.2 基因操作的安全性评价6.2.1 目的基因来源于何种供体生物，获得该基因的方法（如人工合成、PCR扩散或分子克隆），是结构基因还是调节基因6.2.2 目的基因的用途及基因产物的功能6.2.3 目的基因的核苷酸序列和推导的氨基酸序列6.2.4 目的基因与载体构件的图谱，载体的名称及来源，载体是否有致病性以及是否可能演变为有致病性6.2.5 使用何种启动子和终止子以及它们的来源6.2.6 标记基因和报告基因的名称及其来源6.2.7 转基因方法6.2.8 采用何种选择系统筛选转基因森林植物，提供基因整合进基因组的资料6.3 转基因森林植物及其产品的安全性评价6.3.1 目的基因的表达是否具有发育特异性、组织特异性6.3.2 改变了的遗传性状是否稳定6.3.3 与受体植物比较，转基因森林植物及其产品的如下特征是否发生了改变：A.适应性B.致病性C.毒性D. 不育性E.休眠期长短F. 竞争能力G.转变成杂草的可能性等7、试验方案（申请安全证书不填写此部分内容）7.1. 试验地点7.1.1 提供试验地点的地形和气象资料，对试验地点进行环境的一般性描述。
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竭力为客户提供满意的产品和服务
以人为本 诚信务实 勇于创新 乐于奉献
单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表1
申报(总承包)单位名称：
工 程 概 况
工程名称 监督登记号
工程地点
施 工
许可证号
建设单位
(项目管理或
代建单位)
房屋工程 建筑面积138543.3㎡ 主体结构6/27-33栋/层数
其中地下室 1层，局部2层
监理单位 市政工程
0km
设计单位
开工日期 竣工日期 2011年 7 月 29日
2014年 7 月20 日
勘察单位 总包单位安全生产许可证号 延
项目经理
项目经理证号 5 项目经理安全生产
考核合格证号
2
施
工
单
位
自
评
序 自检日期 形象进度 汇总分 其中文明施工得分 序 自检日期 形象进度 汇总分
其中文明
施工得分
1 2012.7.26 桩基础施工 88.4 13.2 5 2013.5.28 主体结构施工 87.67 13.5
2 2012.10.25 地下结构施工 87.5 13.05 6 2013.7.26 主体结构施工 88.2 13.5
3 2012.11.24 主体结构施工 87 12.9 7 2013.10.28 主体结构施工 87.56 12.6
4 2013.4.27 主体结构施工 88 13.5 8 2014.4.24 装饰装修施工 89.87 13.2
各次评价平均分 88.03 其中文明施工平均分 13.18 自评等级 优良
竣工自评意见： 按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施
工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自
报 优良 等级。
（公章）
项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日
施
工
设
备
设
施
塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着升降脚手架
使用量 (台) 已登记 (台) 使用量 (台) 已登记 (台) 使用量 (台) 已检测 (台) 使用量 (张) 抽样检测 (张) 使用量 (座) 已检测
(座)
4 4 6 6 0 0 2590 2 0 0
施工安全事故 事故 类别
事故
等级
发生时间
简要经过和主要责任
/ / /
/
死亡 (人) 重伤
(人)
直接经济损
失(万元)
/ / /
竭力为客户提供满意的产品和服务
以人为本 诚信务实 勇于创新 乐于奉献
项目总监理工程师 总监注册
资格证号
监
理
单
位
对总承包单位各施工阶段评价记录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价 等级 备注 1 2012.7.26 桩基础施工 88.4 13.2 优良 2 2012.10.25 地下结构施工 87.5 13.05 优良
3 2012.11.24 主体结构施工 87 12.9 优良
4 2013.4.27 主体结构施工 88 13.5 优良
5 2013.5.28 主体结构施工 87.67 13.5 优良
6 2013.7.26 主体结构施工 88.2 13.5 优良
7 2013.10.28 主体结构施工 87.56 12.6 优良
8 2014.4.24 装饰装修施工 89.87 13.2 优良
各次评价平均分 88.03 其中文明施工平均分
13.18
的施工安全评价意见 监
理
单
位
对
分
包
单
位
专业施工单位名称 承建的分部分项工程 评价等级
监
理
单
位
对
竣
工
施
工
安
全
评
价
意
见
按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，
施工安全评价推荐为 等级。
（公章）
专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日
建
设
单
位
意
见
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，
表中参与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手
续。
项目负责人： （公章） 年 月 日
广州市建设工程安全监督站制
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