电子病历照片标准
电子病历规范要求
喀什地区第二人民医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小16k：(文件-页面设计－纸张－16k)。
2、每页前三行写：喀什地区第二人民医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设28行（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用16K复印纸正反打印（到顺），其它页用一般16K打印纸（淡黄色）或16K复印纸单面打印。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉喀什地区第二人民医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
4、住院病案首页用楷体、5号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、病案首页填写方法：１、凡有黑线处必须拖黑了再填内容，遇回车处可直接填内容。
２、方框处拖黑了再填数字。
３、对勾处有的保留，没有的拖黑了删除，再用光标调整方框。
４、打钩在输入法中、软键盘、点右键、数学符号、选√。
５、姓名如写不下，可将字选黑，然后选格式、字体、字体间距、缩放中设定90%或80%，确定，使字体变瘦。
６、过敏史用红墨水手签。
７、无内容处划横线。
五、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法：2008年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
电子病历标准
电子病历标准
电子病历标准是指对电子病历的内容、格式、结构、编码、安全性、隐私保护等方面进行规范和标准化的要求。
电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生信息化建设、保障医疗信息安全和隐私保护具有重要意义。
因此，制定和实施电子病历标准显得尤为重要。
首先，电子病历标准需要明确规定电子病历的内容和格式。
电子病历应当包括患者的个人基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，并且要求以统一的格式进行记录和存储，以方便医务人员的查阅和管理。
其次，电子病历标准需要规范电子病历的结构和编码。
电子病历的结构应当合理，便于信息的录入和提取，同时要求对病历中的各项信息进行统一的编码，以便于信息的交换和共享。
这样可以避免因为不同医疗机构使用不同编码而导致信息不互通的问题。
此外，电子病历标准还需要关注电子病历的安全性和隐私保护。
在电子病历的采集、存储、传输和使用过程中，必须要严格遵守相关的法律法规，保护患者的隐私信息不被泄露，同时要加强信息安全管理，防止电子病历被非法篡改或者窃取。
最后，电子病历标准的制定和实施需要全面考虑医疗信息化的发展趋势和技术要求。
随着信息技术的不断发展和医疗信息化的深入推进，电子病历标准也需要不断更新和完善，以适应新的技术和应用需求。
总之，电子病历标准的制定和实施对于推动医疗信息化建设、提高医疗服务质量、保障患者隐私和信息安全具有重要意义。
只有通过明确的规范和标准，才能够更好地推动电子病历的应用和发展，实现医疗信息的互联互通，提升医疗卫生服务水平。
电子病历大体标准
电子病历大体标准（征求意见稿）第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，保证医患两边合法权益，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《医疗事故处置条例》等法律、法规，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历的成立、利用、保留、和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动进程中,利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处置软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本标准所称的电子病历，依照《病历书写大体标准（试行）》治理。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当知足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原那么。
第六条电子病历录入应当利用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。
利用阿拉伯数字记录日期，采纳12小时制记录时刻。
第七条电子病历内容应当依照《病历书写大体标准》要求，利用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采纳数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立操纵。
第九条医务人员采纳数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当依照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员成立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份辨别、保留历次修改痕迹、标记准确的修改时刻和修改人信息。
第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者成立个人信息数据库（包括姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历要求
第一条电子病历书写要求：（一）电子病历系统应当设置医务人员书写的权限和时限，医务人员应采用身份识别登录电子病历系统完成电子病历书写，系统显示医务人员姓名及完成时限；（二）医务科按照病历书写规范等相关规定，建立统一的书写格式和内容；（三）病历书写模板应当符合病历书写规范要求；（四）同一患者的一般信息可自动生成或复制，复制内容须进行校对，避免出现信息错误，不同患者之间的资料不可复制。
第二条我院暂时未实施CA认证有效电子签名的病历，医务人员签名的纸质病历作为法律依据。
第三条电子病历书写应包括以下内容：（一）门（急）诊电子病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等；（二）急诊留观电子病历书写内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、各类知情同意书及会诊记录等；（三）住院电子病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、输1血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告等。
第四条电子病历系统对操作人员进行自动身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。
第五条电子病历系统设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，权限与时限设置遵循以下原则：（一）医务人员对以本人身份（工号）生成的电子病历承担相应的责任，妥善保管自己的用户名及密码，不得泄露或借给他人使用。
（二）医务科当对电子病历系统使用人员的权限进行动态管理，随时收回违纪人员权限。
第六条电子病历完成时限应当按照病历书写的相关规定，在规定的时间内完成，记录时间应精确到分钟：（一）患者入院时间是指患者实际缴纳住院押金办理入院手续时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗后，护士执行由医师开具的出院医嘱并确认离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间。
电子病历质量评价标准
入 院 记 录 二十五 分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。
2分/项
与本次住院疾病相关查体项目不充分
1分/项
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
1分/项
辅助检查一分
记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体 格 检 查 五 分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项否决
手术照片管理制度规范
手术照片管理制度规范一、手术照片管理的背景与意义手术照片是医疗工作中的重要数据，这些照片记录了手术过程中的每一个细节，能够为医生提供直观的参考依据。
手术照片管理制度的建立有以下几点背景与意义：1. 提高医疗质量。
通过系统化的手术照片管理，可以确保手术照片的有效保存和查阅，避免照片丢失或遗漏导致诊断错误或治疗延误。
2. 保护医患双方权益。
手术照片是医生对患者进行手术治疗的重要证据，能够帮助医生应对可能出现的法律纠纷，保障医患双方的权益。
3. 规范医疗工作流程。
建立科学规范的手术照片管理制度，有助于规范医疗工作流程，提高医院运作效率。
4. 促进医院信息化建设。
手术照片管理制度是医院信息化建设的重要组成部分，有助于推动医院信息化水平的提升。
二、手术照片管理制度的内容和流程1.手术照片采集规范（1）确定手术照片的标准。
针对不同类型的手术，制定相应的手术照片标准，明确需要拍摄的角度、部位和数量等要求。
（2）确定照片采集人员。
手术照片的采集应由专业医疗人员进行，例如手术室护士或医生。
（3）采集设备的选择。
采集手术照片应选择分辨率高、清晰度好的设备，如数码相机或专业摄影设备。
2.手术照片保存管理规范（1）建立电子病历系统。
将手术照片纳入电子病历系统，实现照片的数字化存储和管理。
（2）建立照片数据库。
对手术照片进行分类和整理，建立专门的照片数据库，便于查阅和管理。
（3）确保照片安全性。
建立照片备份和防护机制，定期对照片数据进行备份，防止数据丢失或被篡改。
3.手术照片传输与共享规范（1）控制照片传输渠道。
对手术照片的传输进行严格管理，确保照片不被非法传播或外泄。
（2）共享照片的权限控制。
对于需要共享手术照片的情况，应根据患者的同意和医疗需要进行权限控制，确保照片的合法使用。
4.手术照片审查与存档规范（1）建立手术照片审查制度。
设立专门的审核机构或委员会对手术照片进行审核，确保照片的准确性和完整性。
（2）定期存档手术照片。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历标准
电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。
电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。
首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。
在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。
同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。
其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。
在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。
我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。
另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。
在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。
因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。
最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。
在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。
因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。
综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。
只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。
xxxx医院电子病历规格及要求
XXX医院电子病历规格及要求根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、2010版《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》及国家信息安全管理的要求，而制定本暂行规定。
计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。
目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。
根据《病历书写基本规范》，结合我院的实际情况，对我院的计算机打印病历书写要求如下：一、电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。
从病人入院时起作到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。
然后将所有资料进行综合分析，写出一份脱离病历原摸板的内容，具有新病人病种、病程个性的完整病历。
并养成完成一段或一页时及时校对修正误缪的好习惯，当班的事当班完成。
二、贯切首诊负责制，落实好三级查房，尽可能及早确定诊断，按时完成诊疗计划，给予及时正确的合理治疗，危重病历尤其如此，病历中的内容均应有体现。
三、计算机打印病历须按医院信息管理系统医师工作站的操作规程进行录入操作，并采用计算机打印病历纸，按统一设定的模板进行录入和打印。
纸张规格：A4纸页面设置：⒈页边距：上：2.5厘米下：1.0厘米左：1.5厘米右：1.5厘米（装订线在上方，距离1cm）2、页眉距离：1.8厘米；页脚：0.8厘米，页脚字体10号字体，未加粗。
3、字体：黑色宋体4、页眉字号：医院名称及病历类型（如手术知情同意书。
出院记录等）使用20号，加黑）；姓名、性别、年龄、科室、床位、住院号等使用10号字体（未加黑）抬头标题使用16号字如：首次病情医患沟通知情同意书；病程记录中标题使用加重11号字（如：日常病程记录、输血记录）；病历内容使用11号字，未加粗；英文字母和数字使用11号字。
5、行距：固定值，20磅；行与行距：1.5倍6、字符数与行数：使用默认字符数和行数7、对齐方式：两端对齐8、页脚：页码打印在页脚，居中，10号字；医师签名靠近左侧下方，10号字体。
微笑列车照片和上传标准
微笑列车照片和上传标准微笑快车（https://）1.拍摄什么样的照片：∙患者的每一次手术都需要单独拍摄一整套的照片。
∙对应每种手术类型，需拍摄的照片如下：序号手术类型术前正面术后正面术前口内术后口内1 首次单侧唇/鼻裂矫正需要需要2 首次双侧唇/鼻裂矫正需要需要3 唇/鼻再次矫正需要需要4 首次腭裂矫正需要需要需要5 腭瘘修补需要需要需要6 第二次腭裂矫正 (腭咽成形) 需要需要需要7 骨移植修复牙槽骨裂需要需要需要8 复合–首次唇裂 + 首次腭裂需要需要需要需要2.如何拍摄患者照片∙准确设置数码相机的时间和日期，但时间和日期不一定显示在照片上面。
∙拍摄横幅照片。
∙患者的整张脸应该占据照片的绝大部分。
∙拍摄预览时确认对焦正确、光线充足。
∙术前照片必须清楚地显示患者的病情，术后照片必须清楚地显示手术完成情况（不要让任何物品遮住了病人的面部）。
3.上传电子病历的其他要求∙电子病历必须在术后一个月内上传。
∙不要修改照片。
所有的照片应该是从数码相机里导出来的原始照片。
∙确保在制作电子病历时将照片保存在正确的位置（如：术前正面照片应该放在术前正面照区域），示例如下：∙确保照片和手术类型对应。
如果您仍有疑问，请查看《常见问题答疑》或联系美国微笑列车基金会北京代表处：wxlc@美国微笑列车基金会总部电子病历管理员：stxadmin@示范照片包括①首次单侧唇裂、②首次双侧唇裂、③唇/鼻再次矫正，您也可以在空白的照片框提供更多的照片。
手术时间：2008年12月30日上传时间：2009年1月6日包括①首次腭裂矫正、②腭瘘修补、③第二次腭裂矫正 (腭咽成形)、④骨移植修复牙槽骨裂，您也可以在空白的照片框提供更多的照片。
手术时间：2009年2月10日上传时间：2009年2月28日附录：上传电子病历照片标准常见问题答疑以下内容是为了向我们的项目合作伙伴解释有关上传电子病历新的照片标准，您的配合对于我们来说非常重要。
如果您仍有疑问，请尽快与我们取得联系。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
电子病历照片标准
微笑快车的每份病历应该包括:
• 术前照片清楚地显示手术前病人的情况（例1），对于腭裂病人，照片应显示口腔内部。
•术后照片清楚地显示手术后病人的情况(例2)，对于腭裂病人，照片应显示口腔内部。
• 至少一幅正面照片(包含腭裂病例!)。
• 照片必须和病人接受的手术类型相匹配。
当为一个病人添加一条新的电子病历记录时，如果您没有把所需的照片放在正确的位置，您将会得到一条错误的提示信息。
手术类型与所需照片对应表
所有上传至微笑快车的照片应该为:
• 横幅。
• 图片大部分(75%) 应为患者的脸部。
• 尺寸为640x480 像素(分辨率: 29 像素/厘米或72 像素/英寸)。
如果您正在使用的上传电子病历软件是最新中文版3.0.1，可以忽略此步骤，软件具备自动给照片缩放尺寸的功能。
• 在手术台上拍摄时，不要让插管、镊子、纱布、手术服等物品或医生的手遮住了病人的面部。
• 照片文件大小不要超过50K。
关于口腔内部照片:
• 预览每一幅照片，确保照片对焦准确且闪光灯闪亮，(口腔上腭没有模糊)。
• 有可能的话，请将口腔镜置入口腔内后拍摄镜面图像。
口腔镜的作用在于保证口腔上腭被照亮（例3、例4）。
适合微笑快车的数码相机的选择:
• 130万像素或以上。
• 相机能设置照片尺寸为640 x 480 (中等) 。
• 内置闪光灯。
照片尺寸– 640 x 480 像素:*
• 尺寸足够大以便评估手术质量。
• 同时文件又足够小以便减少上传时间。
• 可打印。
＊数码照片用像素或微细网点来代表分辨率。
在一个平方厘米或一个平方英寸内像素越多，照片越清楚，分辨率也越高，而文件也越大。
分辨率，即照片的清晰度，用每厘米或每英寸内的像素数来衡量。
因此，一幅分辨率为300的照片比分辨率为72的照片要大得多（在硬盘上占用的空间也越大）。
下页例1-2中显示的照片尺寸正好(640 x 480)，不是在手术台上拍摄，而病人的头部占据了画面大部分。
如有问题请通过wxlc@与美国微笑列车基金会北京代表处联系
例1: 术前照片
例2: 术后照片
例3: 如何将口腔镜置入口腔内的照片
例4: 通过口腔镜的显像拍摄的腭裂照片。