股神经阻滞知识讲解
不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较
不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较腹股沟疝气是指腹股沟区域的腹壁组织发生破裂或松弛，导致腹腔内的器官或组织突出形成疝囊，是一种常见的外科疾病。
手术是治疗腹股沟疝气的主要方式，而在手术中，神经阻滞技术可以减轻患者的术后疼痛和缩短康复时间。
不同的神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中具有各自的优缺点，本文将对比不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的效果和安全性，为临床医生选择合适的神经阻滞方法提供参考。
一、椎管内麻醉在腹股沟疝气手术中的应用椎管内麻醉是一种通过腰椎间隙将局部麻醉药物注入蛛网膜下腔，阻滞腰神经和腹股沟神经以达到镇痛效果的神经阻滞方法。
在腹股沟疝气手术中，椎管内麻醉可以提供明显的术中和术后镇痛效果，降低了术后镇痛药物的使用量，减少了术后恶心、呕吐等不良反应的发生。
椎管内麻醉还可以减轻手术期间对患者心血管和肺功能的影响，降低了术中和术后的并发症发生率，对患者的术后恢复起到了积极的作用。
椎管内麻醉也存在一定的局限性，椎管内麻醉需要较强的专业技术和经验，操作难度大，操作风险高，需要在手术室内进行，增加了手术室内感染的风险。
椎管内麻醉的镇痛作用持续时间有限，不能满足术后长期镇痛的需要，部分患者在术后会出现镇痛效果不佳的情况。
椎管内麻醉在腹股沟疝气手术中的应用需要患者和医生共同权衡利弊，选择适合的患者和手术类型。
腹壁神经阻滞是一种通过局部麻醉药物阻滞腹壁神经以达到镇痛效果的神经阻滞方法。
在腹股沟疝气手术中，腹壁神经阻滞可以减轻术后疼痛，提高患者的手术满意度，促进术后康复。
相比于椎管内麻醉，腹壁神经阻滞操作简单、安全性高，无需在手术室内进行，减少了手术室内感染的风险。
腹壁神经阻滞的镇痛效果持续时间较长，可以满足术后长期镇痛的需要，对于术后疼痛管理起到了积极的作用。
腹壁神经阻滞也存在一些局限性，腹壁神经阻滞的镇痛效果受到局部麻醉药物的浓度和注射技术的影响，存在一定的个体差异，部分患者在术后会出现镇痛效果不佳的情况。
神经阻滞篇
诊断
• （1）目前临床应用局麻药的单次神经阻滞作用时间，一般不会 超过24 h，如果阻滞区域感觉或/和运动异常超出局麻药作用时间， 可考虑外周神经阻滞后神经损伤。（2）神经损伤症状和持续时 间与损伤程度相关，损伤较轻者，其阻滞区域感觉异常或肌力减 弱多在2周内恢复；较重损伤者，可有长期或永久的神经功能障 碍。
• 阻滞不全。（1）危险因素：坐骨神经粗大，阻滞起效时间比较长，经常存在阻滞效果不全 的情况。（2）预防与处理：①超声联合神经刺激器。②应用相对较高浓度的局麻药，如罗 哌卡因需要0.4%～0.5%浓度。③多点阻滞技术可使局麻药更好地包绕坐骨神经，起效时间 有所缩短。④腘窝坐骨神经阻滞时采用包膜下阻滞技术可使阻滞效果更加完善，所需局麻 药更少。
• 4. 处理措施。建议使用抗生素；拔除导管；有脓肿形成时考虑切开冲洗 引流。
局部血肿形成
• 1. 危险因素。（1）误穿血管，尤其在合并使用抗凝药或者存在凝血功能障碍的患者。在正 确操作的情况下，抗凝药的使用一般并不增加血肿的发生率。（2）反复穿刺导致局部损伤 出血，血肿形成后可能增加感染的概率。
• 1. 常见并发症。（1）一般认为筋膜层阻滞相对安全，但是可能出现 的并发症依然需要重视，如穿刺过深导致的内脏损伤（气胸、心包填 塞、腹腔脏器损伤等）、局麻药全身和局部毒性反应、局部血肿、感 染、局麻药溢散临近组织结构导致的相应并发症等。（2）对于腹壁 的筋膜层阻滞如腰方肌阻滞、腹横筋膜阻滞等要注意局麻药扩散到腰 丛或者股神经导致的下肢感觉和运动异常，对于要求早期下床活动的 患者阻滞后应先评估下肢肌力以避免患者跌倒。
预防
• 超声及神经刺激仪等技术的普及应用，极大提高了阻滞的准确性及成功率，但神经损伤也 不可完全避免。目前可采取的预防措施包括：（1）实施操作前仔细询问病史，对于已有弥 漫性神经病变或者亚临床表现的患者，应尽量避免实施神经阻滞，确因病情需要时应权衡 利弊，签署知情同意书。（2）尽量避免深度镇静下实施神经阻滞，使患者保留一定的沟通 能力。（3）不建议使用异感法行神经阻滞。（4）避免使用长斜面穿刺针。（5）超声引导 神经阻滞时，尽量清楚显示针尖与目标神经的位置关系，可避免神经内穿刺注射。（6）超 声联合神经刺激器穿刺时，避免在电流阈值小于0.2 mA仍有相应肌肉收缩时进针和给药。 （7）当穿刺、注药时患者出现异感、疼痛或出现阻力过大时应立即停止进针或注药。（8） 避免使用较大容量注射器进行注药以免压力反馈错误所导致的压力性神经损伤。（9）推荐 “水分离”、“水定位”技术，避免穿刺针与神经的直接接触。（10）选择最低有效浓度 和剂量的局麻药，慎用局麻药佐剂。（11）合理摆放手术体位，特别是对于肥胖患者和消 瘦患者要避免体位相关性神经压迫损伤，上肢外展不要超过90°，肘部保护垫避免局部压 迫，正确使用止血带或加压包扎。（12）术后随访以早期发现可能出现的神经损伤，并做 好记录以应对可能出现的纠纷。
全膝关节置换术后镇痛—神经阻滞篇
▪ 腘区：坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支，分布于后斜韧带、后 侧关节囊、并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。
膝关节成形术疼痛机制
▪ 切口痛（伤害性刺激、缺血、炎症、神经损伤） ▪ 深部组织损伤 ▪ 周围疼痛 ▪ 中枢敏化（3-6h） ▪ 围术期预防性和多模式镇痛策略的理论基础
膝关节成型术后康复训练
▪ 手术当天：保持关节功能位 ▪ 术后2-7天：被动锻炼 ▪ 术后第二周：主动锻炼 ▪ 术后第三周-3个月：主动锻炼
膝关节成形术疼痛原因
▪ 痛性神经瘤（隐神经髌下肢损伤、内侧副韧带神经损伤）应用收 肌管或股骨下端隐神经阻滞+闭孔神经
膝关节成形术疼痛原因
▪ 关节腔内原因（松弛、不稳：表现为上下楼疼痛，休息时缓解。） ▪ 髌骨源性疼痛（半脱位，脱位、外侧倾斜、髌骨症候群、缺血） ▪ 假体源性疼痛（由于假体的尺寸、位置、距离造成的软组织或内
全膝关节置换 术后镇痛—神 经阻滞篇
副标题
前言
▪ 慢性术后疼痛（CPSP）是临床上一项重要问题，可对人的身心和 社会经济带来严重后果，其定义为在术后出现或加重、持续至少 三个月且对生活有负面影响，术后急性痛的延续或持续以及术后 任意时间段无症状突发、疼痛多发于手术区域或神经支配区，且 排除其他原因（感染、肿瘤等）的疼痛。术后慢性疼痛已被认定 为手术后的一种重要并发症。
膝部神经支配
▪ 浅层（皮神经）：股中间皮神经、隐神经（股内侧皮神经）、股 外侧皮神经、股后皮神经、闭孔神经皮支
▪ 深层（四区）：关节周围韧带、关节囊、关节内 ▪ 髌上区：支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的
下肢周围神经阻滞 21页PPT文档
腰肌间隙阻滞
下肢神经阻滞—股神经阻滞
适应症： 涉及大腿和膝部的众多手术，如：植皮、
膝关节镜检查、髌骨手术 “三合一阻滞”：
股神经、股外侧皮神经、闭孔神经
股神经阻滞
下肢神经阻滞—坐股神经阻滞
适应症： 广泛应用于髋部、膝部或下肢远端的手术
神经刺激器
使用： 将神经刺激器的正极经一心电图电极片与皮肤相接，位置 在穿刺点周围，负极连接于阻滞针的导线上。将刺激器的 初始电流设定为1.0mA，频率1~2Hz。 按解剖定位进行穿刺并调整穿刺针的位置，使针头接近拟 阻滞的神经直至该神经所支配的肌群发生有节律的收缩， 随后逐渐减少电流强度并微调针头位置，当用最小的电流 能产生最大幅度的收缩时，说明针尖已经接近神经，回抽 注射器无血后即可注入局麻药或置管。
下肢周围神经阻滞
主要内容
下肢神经解剖分布 常用下肢神经阻滞 新型神经定位方法
——神经刺丛
闭孔神经
股神经
下肢前内侧运动感觉
股外侧皮神经
下肢神经解剖分布
L4-L5 S1-S3
骶丛
股后皮神经 坐骨神经
下肢后面 足的运动感
觉
下肢神经解剖分布
下肢神经阻滞—腰肌间隙阻滞
局麻药选择
长效：布比卡因、罗哌卡因 短效：利多卡因、甲哌卡因 药物浓度：不选用高浓度局麻药
浓度过低可能发生运动阻滞不全 推荐1：200000的浓度加入肾上腺素，局麻药中加入可乐定、
阿片类、氯胺酮可增强或延长局麻药的外周阻滞作用
神经并发症
神经损伤是外周神经阻滞公认的并发症，发生率低于椎 管内麻醉
危险因素：神经缺血、穿刺或置管时损伤、感染以及局 麻药毒性，体位不当、石膏固定或绷带包扎过紧
超声引导下神经阻滞(四)——股神经阻滞
解剖
股神经是腰丛的 最 大分支，韧 自 腰大肌外缘穿 出 ，继而在腰大肌和路肌之间 下行 ，在腹股沟韧带 中点稍 外侧经韧带探面、股动脉外侧进入股 三角
区，即分为数直〈 困口 。肌 主分布于锵肌、耻
骨肌、股四头肌和缝匠肌 . 应主=有数条较短的直 直即股中间、股内侧庄神经 。最 茸的皮直为隐神
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股外侧皮神经阻滞疗法中国专家共识(2019版)
242实用疼痛学杂志2019年8月第15卷第4期Pain Clin J,August2019,Vol.15,No.4•指南•共识•解读.【编者按】神经阻滞疗法是疼痛科的基本治疗方法，是每位疼痛科医师必须熟练掌握的治疗技术。
上世纪八九十年代，神经阻滞疗法是疼痛门诊主要的治疗方法，定位后按照操作规范进行盲穿。
2000年以后提出了影像学引导的介入治疗，神经阻滞也开始在影像学，包括超声、X线、CT等引导下进行。
超声引导以无创和实时的优势广泛应用于神经阻滞疗法。
为了提供临床医生应用此疗法的规范，本刊组织了全国疼痛学专家共同撰写“神经阻滞疗法”专家共识系列。
第一批为26个，本刊将陆续刊登，以期推广和规范神经阻滞疗法。
股外侧皮神经阻滞疗法中国专家共识(2019版)郭晓丽I何睿林2黄佑庆'金毅"林福清'马柯°魏俊7熊源长*姚明9朱谦'°I陆军军医大学附属大坪医院疼痛科，重庆市400042;2广西医科大学第一附属医院疼痛科，南宁市530021；3昆明医科大学第二附属医院疼痛科，昆明市650101；4解放军东部战区总医院疼痛科，南京市210002;5同济大学附属第十人民医院疼痛科，上海200072;6上海交通大学附属新华医院疼痛科，上海200092;7赣南医学院第一附属医院疼痛科，江西省赣州市341000;8海军军医大学附属长海医院疼痛科，上海200433;9嘉兴市第一人民医院疼痛科，浙江省嘉兴市314001;10北京中日友好医院疼痛科，北京100029所有作者对本文有同等贡献，作者顺序按姓氏拼音排序执笔者：林福清，Email:fuqinglin@通信作者：熊源长，Email:proychxiong@【摘要】股外侧皮神经发自第二、第三腰神经前支，支配大腿外侧的皮肤感觉，并且易发生解剖变异。
与传统的盲法相比，神经电刺激器辅助下和超声引导下的神经阻滞方法具有较高的成功率。
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞一、解剖和阻滞范围腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。
这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。
而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。
在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。
而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。
二、适应证超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。
因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。
腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。
尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。
但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。
因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。
三、标志和患者体位（一）腹横平面阻滞主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。
患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要体表标志是髂前上棘。
患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
四、操作技术（一）腹横平面阻滞标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。
辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。
结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。
可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。
不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较
不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较
腹股沟疝是指腹腔内的组织或器官通过腹股沟区域的缺陷，脱出到腹股沟区域形成的
一种疾病。
这种疾病在临床上非常常见，通常需要通过手术来治疗。
而在腹股沟疝手术中，神经阻滞是非常重要的一部分，因为它可以减轻手术过程中的疼痛，降低手术风险，减少
患者术后的恢复时间。
不同的神经阻滞方法会对手术产生不同的影响，因此本文将从局部
麻醉、蛛网膜下腔阻滞以及硬膜外阻滞这三种常见的神经阻滞方法在腹股沟疝手术中的效
果进行比较，以期对临床手术提供参考。
局部麻醉是指在手术部位注射麻醉药物，使手术区域产生麻木。
相比全身麻醉，局部
麻醉具有出血少、精神状态好、患者术后恢复快等优点。
对于腹股沟疝手术来说，局部麻
醉的作用比较有限，因为手术部位较为深层，注射麻醉药物很难达到足够的深度。
局部麻
醉无法消除腹股沟区域的张力，手术过程中可能会出现疼痛，影响手术效果。
对于腹股沟
疝手术，局部麻醉并不是一个理想的选择。
蛛网膜下腔阻滞是通过腰部穿刺将麻醉药物注入蛛网膜下腔，使下半身产生麻木。
对
于腹股沟疝手术来说，蛛网膜下腔阻滞是一种相对常用的神经阻滞方法。
它的优点是麻醉
深度较好，可以保证手术过程中患者没有疼痛感，大大减少了手术的不适感。
蛛网膜下腔
阻滞对于呼吸、心血管等功能的影响较小，术后恢复也较为迅速。
蛛网膜下腔阻滞也存在
一些局限性，比如注射位置选择不当可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。
在实际操作中
需要医生具有丰富的经验，严格掌握操作规范，以确保手术的成功进行。
坐骨神经阻滞麻醉的小知识
坐骨神经阻滞麻醉的小知识坐骨神经阻滞是局部麻醉之一，将局部麻醉药物注射到坐骨神经旁，让坐骨神经传导功能暂时受到限制，确保在手术过程中不会产生疼痛感。
坐骨神经由腰4至骶3前支组成，也是人体内最大、最粗的神经，主要支配小腿和足。
在膝关节、足部手术时会应用到坐骨神经阻滞麻醉，效果良好，不会产生疼痛感。
1坐骨神经解剖坐骨神经来自骶神经丛（L4-S3），神经根出发后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经，位于梨状肌正下方水平，从坐骨大孔从骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。
在大腿上中2/3，一直走在大腿后方一般到下1/3处，分层了胫神经和腓总神经。
股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。
臀大肌下坐骨神经体表定位的步骤具体如下：患者在病床上呈侧卧位，由专业医师描绘出股骨大转子的半圆形轮廓，并标记出股骨大转子的中点，用手触摸的方式确定髂后上脊，由该两中点作一条直线，测量并做好标记，在中点处做一条垂直线，下放5cm位置就是臀大肌下坐骨神经在体表的行走位置。
在确定腘窝坐骨神经时，患者呈俯卧位，膝盖略微弯曲，在膝盖后方皮肤褶皱上的7-9cm处画出一条连接股二头肌肌腱外侧面和半膜肌肌腱内侧面的直线，这条连接线的中点就是腘窝坐骨神经体表位置。
坐骨神经感觉支配的区域包括股后侧皮神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经、足底外侧神经、足跟神经、足底内侧神经。
当完全阻滞股神经及坐骨神经时，基本可以完全阻滞所有下肢感觉神经，因此可以满足下肢手术的需求。
2坐骨神经阻滞麻醉的适应症（1）坐骨神经阻滞麻醉适用于坐骨神经疼痛、梨状肌受伤后的治疗诊断，在坐骨神经根性疼痛、干性痛方面价值非常突出；（2）如果患者足外侧以及足部第三、第四、第五趾的手术，可以应用坐骨神经阻滞麻醉，如果配合阻滞股神经应用，可让下肢手术顺利开展。
3坐骨神经阻滞麻醉的禁忌症（1）诊断结果不明确的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉，避免出现掩盖病情的情况；（2）无法配合这种麻醉方式的患者；（3）注射局部麻醉药物的皮肤出现感染，或是患者本身有炎症性病灶，一定要慎用坐骨神经阻滞麻醉；对于全身感染症状严重的患者，要经过专业医生的评估之后才可使用；（4）对于心肺功能不全、有出血倾向的患者，不能使用坐骨神经阻滞麻醉；（5）部分患者体质比较特殊，对麻醉药物十分敏感，这类患者不能使用坐骨神经阻滞麻醉。
疼痛诊疗学神经阻滞培训课件
疼痛的生理机制
疼痛的产生与神经系统的传导密 切相关，了解疼痛的生理机制有 助于更好地理解神经阻滞的作用
。
疼痛的治疗方法
包括药物治疗、物理治疗、神经 阻滞等，每种方法都有其适应症
和禁忌症。
疼痛诊疗学在神经阻滞中的应用技巧与注意事项
神经阻滞的适应症与禁忌症
适应症
神经阻滞主要用于治疗各种疼痛，包括慢性疼痛、急性疼痛 、神经性疼痛等。同时，对于一些神经系统疾病，如颈椎病 、腰椎间盘突出等，神经阻滞也可以起到一定的治疗作用。
禁忌症
对于一些患有严重心、肝、肾功能不全的患者，以及患有凝 血功能障碍的患者，应避免使用神经阻滞治疗。此外，对于 一些对药物过敏的患者，也应避免使用神经阻滞治疗。
疼痛诊疗学在神经阻滞中的未来发展方向
神经阻滞技术的改进
01
随着医疗技术的不断发展，神经阻滞技术也在不断改进和完善
，未来将有更多的创新技术应用于临床。
个性化治疗方案的制定
02
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果
和患者的满意度。
多学科合作
03
疼痛诊疗学涉及多个学科领域，未来需要加强多学科合作，共
02
03
04
局部麻醉药过敏
由于个体差异，部分患者对局 部麻醉药产生过敏反应。
神经损伤
在神经阻滞过程中，可能因操 作不当导致神经损伤。
血管损伤
穿刺过程中可能损伤血管，导 致出血或血肿。
感染
操作过程中未严格遵守无菌原 则，可能导致感染。
并发症的预防与处理方法
血管损伤的预防
神经损伤的预防