快速心房颤动的急诊处理和心室率控制
房颤时控制快速心室率方法的探讨
心 房颤动 是 临床 上最 为常 见 的心 律 失常 之一 ，是脑 卒 中 、心
功 能障碍 和 致死 的重 要 危险 因素 。 在我 国房 颤 的患 病率 为 ０ ７ ． ％。
目前房 颤 的治疗 策 略主 要 包括 ：治疗 基 础疾 病和 触 发 因素 ；控 制
快 速心 室率 ；转复 并 维持 窦性 心律 ；预 防血 栓栓 塞 。 本 文主 要对
结慢径路 、 制药物无 效房颤心 室率成功 率为 ６％～８％， 控 ０ ５ 而发生 房 室传导 阻滞的概率 仅为 １％～２％， 室结改 良术可 以有 效控制房 颤 ５ ０ 房
时快 速心 室率 Ｉ 。 Ｉ
治疗的药 物有洋地 黄类 、非二 氢吡啶类 钙离子 拮抗剂 、 ｐ一受
体 阻滞 剂和其他类药物 。
类等 药物 。与地 高辛 合用优于 单用地高 辛 。 由于 其负性肌 力作用 ， Ｉ
临床上一 种常见 的洋地黄 类药物 。非常适用 于合 并心力衰 竭的 房颤患者 ， 要通 过兴奋迷走神 经 。 主 通常 可以控制静息 时房颤心 室率 ， 对交感神 经兴奋 时 ， 白天和运 动时心率控 制不理 想 。 需加 入 Ｄ一 常 受
体 阻滞 剂和 非二氢 吡啶类 钙拮 抗剂 。
１ ２ 非二 氢吡 啶类 钙离子 拮抗 剂 （ ． 维拉 帕 米 、地 尔硫 卓 ）其 作用 机制为 降低窦房结 和房 室结动作 电位振 幅、 长房室 结有效 不应期 ， 延 并有 降压 和抗 缺血 的作 用 ， 有很好 的控制 房颤时心 室率 。 但该 药有 负 性肌力 作用 ， 用于合 并心力 衰竭患者 。 慎 １３ ． ０一受体 阻滞 剂 ，能有效的控 制静 息时和运动 状态下 的心室率 。 具有 内在 拟交感神经 活性 Ｂ一 受体 阻滞 剂优于非 二氢吡啶类 、 洋地黄
房颤的最好治疗方法
房颤的最好治疗方法房颤的症状1.治疗原则(1)恢复窦性心律只有恢复窦性心律(正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
(2)控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。
(3)防止血栓形成和脑卒中防止血栓形成和脑卒中房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生。
对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失。
2.药物治疗目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律(正常节律)药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比例很高(24小时内约60%)，可先观察，也可采用普罗帕酮或氟卡胺顿服的方法。
房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。
房颤发作持续时间超过一周(持续性房颤)药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率(频率控制)的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。
常用药物包括：(1)β受体阻滞剂最有效、最常用和常常单独应用的药物;(2)钙通道拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者;(3)洋地黄在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制;(4)胺碘酮可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
治疗方法一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。
急性严重心律失常急诊处理
急性严重心律失常急诊处理1 快速心律失常1.1 阵发性室上性心动过速心室率突然增快,一般在150—220次/分,包括房性和房室结性。
临床常见类型:房室结折返性心动过速(A VNRT)和房室返性心动过速(A V—RT)。
1.1.1 临床表现多见于中青年,多数查不出器质性心脏病。
心动过速反复发作呈突发突止,持续时间长短不一。
发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压;偶有发生晕厥、心力衰竭与休克,症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
1.1.2 ECG 特征心室率一般在150—220次/分,节律规则;QRS波群形态正常、时限≤0.12秒;当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时,QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(A VNRT)时,P波为逆行型,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,R-P<80毫秒。
而在房室折返(A VRT)时,R-P>80毫秒。
1.1.3 治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常,血流动力学稳定者。
可选用:(1)维拉帕米5~10mg+5% GS10~20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(2)地尔硫卓10mg+5% GS 10~20ml, 10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(3)腺苷6~12mg+5% GS 2~5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5% GS 2~5mg快速静注。
注意:腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,如ECG出现窦性停搏,用阿托品0.5~1mg静注。
(4)普罗帕酮70mg+5% GS 20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10~15分钟后可重复一次,总量不宜超过210mg。
伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏;药物可选用西地兰、腺苷(或ATP),前者与利尿剂合用可改善心功能,减慢室率或转为窦律,后者无负性肌力作用,使用比较安全。
心房颤动的治疗
心房颤动的治疗心房颤动(atrial fibrillation，简称房颤)是成人最常见的心律失常之一。
房颤分阵发性和持续性，绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣狭窄最常见，其次为冠心病、甲状腺功能亢进，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等。
低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起房颤；部分长时间阵发性或持久性房颤患者并无器质性心脏病的证据，称为特发性房颤；房颤的的发生随年龄的增大而增多，房颤降低心输出量可达25％以上，故会加重基础心脏病，并可导致心动过速性心脏病，使心功能恶化。
房颤也是缺血性脑卒中的原因之一，尤其在老年人，致残率和死亡率都相当高。
治疗原则为阵发性房颤和持续性房颤应恢复窦性心律，对永久性房颤则应采用华法林加抗凝治疗。
(一)一般治疗主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因。
(二)控制心室率适应于初发房颤或阵发急性房颤、维持窦律失败的持续或慢性房颤、无症状老年患者、无转复适应证者。
药物治疗可使用包括洋地黄类药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等药物，目标是使静息时心室率60～80 次／min，运动时90～115次／min。
1．洋地黄类药物静脉推注毛花甙丙0．4mg；或用地高辛 0．125～0．25mg口服，每日1次。
注意预激综合征并发房颤时禁忌应用洋地黄类药物。
2．钙拮抗剂常用的为维拉帕米5mg，稀释后静脉注射；或用维拉帕米每日40～80mg，分次口服；或用地尔硫卓每日60～20mg，分次口服，但要注意此类药物的负性肌力作用。
房室传导阻滞及预激综合征患者禁用。
3．β受体阻滞剂常用药物为美托洛尔25～50mg，每日2次，口服；或用阿替洛尔12．5～25mg，每日2次，口服。
在有严重心动过缓和高度传导阻滞、失代偿性充血性心力衰竭、支气管哮喘时，禁用β受体阻滞剂。
注意有严重外周血管病和跛行者，β受体阻滞剂应慎用。
(三)房颤转复为窦性心律和窦性心律的维持房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复。
最新 房颤患者心室率控制目标与方法
房颤患者心室率控制目标与方法心房颤动是临床上最常见的心律失常，近年国内外流行病学资料显示普通人群中房颤的患病率约为0.4％～1.0％，估计我国现有约1000万房颤患者，其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。
房颤不仅降低了患者的生活质量，还可引起脑和肢体重要脏器栓塞，诱发或恶化心力衰竭，增加死亡率。
房颤治疗的关键就在于减少脑栓塞及死亡的发生率，提高患者的生活质量。
现有的资料并不能直接证实心率控制可减少脑栓塞及死亡的发生率，仅是推测房颤室率的控制，可减少或延缓心衰发生的可能性及严重程度，从而降低脑栓塞及死亡发生的概率，缺少大规模临床实验的证实。
目前对房颤治疗的评价多来源于血流动力学的改善，减少心功能的恶化，增加心输出量及患者的主观症状。
而房颤患者室率的控制对改善症状、提高生活质量以及减少心衰发生率等方面确实有良好的效果【1】。
对房颤患者室率的控制，目前主要存在两种治疗方式，即节律控制或是心率控制。
虽然在理论上，维持窦性心律的临床益处大于控制心室率，但是多项临床研究均没有证实节律控制患者在病死率、住院率、脑卒中等方面优于室率控制【2, 3】。
其原因一方面可能是抗心律失常药物的不良反应降低了窦性节律维持带来的益处；另一方面，在各研究中，节律控制未能完全实现窦律的维持。
本文主要讨论有关室律控制的目标及方法。
1房颤心室率控制的目标所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。
心房颤动时心室率的快慢与房室结不应期、交感和副交感神经张力及其本身的传导特性有关。
任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室节传导的措施都可能用于室率的控制。
根据2022年AHA/ACC/ESC以及NICE指南，建议静息时室率控制在60～80次/min，中度运动时控制在90～115次/min【4】。
但事实上，这个数据很大程度上是对房颤患者短期血流动力学改善的观察上得出的，并没有一个很严格的方法来评价这个数值的可靠性。
阵发性心房颤动的治疗
阵发性心房颤动的治疗阵发性心房颤动的治疗房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。
按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF) ；发作持续48h 以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF) ；经治疗也不能终止的房颤(发作持续7 天) 为永久性房颤(permanent AF) 。
本文主要介绍阵发性房颤的治疗。
一、发作时的处理 (一) 一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。
(二) 急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。
(三) 急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。
电转复前一般无法进行充分的药物准备。
1/ 9如果病情相对稳定，可试用药物转复。
静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。
有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 Ic 类药(如普罗帕酮) 。
近年有报道用普罗帕酮450-600mg 顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。
在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。
(四) 控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。
心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。
对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。
心功能受损(LVEF＜40%) 时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。
预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、受体阻滞剂或洋地黄。
心房颤动节律控制总体原则、转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施
心房颤动节律控制总体原则、药物使用、AADs转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施节律控制总体原则1.症状驱动节律控制房颤节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素控制等。
AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。
症状在2b及以上者，有指征可考虑节律控制。
2.早期节律控制房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。
对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。
试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。
当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs。
症状驱动节律控制和早期节律控制建议：1.症状性房颤患者结合其意愿，应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓、室率控制症状缓解不佳。
2.诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2 -VASc ≥ 2分，结合患者意愿，尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。
节律控制药物1.氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc 类 AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。
Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。
氟卡尼和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。
口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。
静脉注射较口服药物起效更快。
增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。
Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物，但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。
心房颤动基层合理用药指南完整版
心房颤动基层合理用药指南完整版一、疾病概述心房颤动（atrial fibrillation）是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
心房颤动在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则。
心房颤动使心房失去有效的收缩与舒张，伴有快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
其常见的临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。
器质性心脏病发生心房颤动的症状较重，当心室率>150次/min时还可诱发冠心病患者出现心绞痛发作、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心力衰竭。
二、药物治疗原则心房颤动的主要药物治疗包括预防患者发生卒中风险的抗凝治疗、改善患者症状、降低心室率的药物治疗，以及恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗。
见表1。
表1 心房颤动的药物治疗1. 心房颤动患者最严重的并发症是脑卒中等血栓性疾病的发生，随机对照研究表明，维生素K拮抗剂华法林可使心房颤动患者卒中发生率降低64%。
非维生素K拮抗口服抗凝药为心房颤动血栓预防提供了更安全有效的选择，包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等。
不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）用于心房颤动患者的血栓栓塞的预防。
2. 心室率控制是心房颤动管理的主要策略，也是治疗的基本目标之一，能够明显改善心房颤动相关症状。
对于无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫䓬和维拉帕米。
而对于急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选用胺碘酮或洋地黄类药物。
3.恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括Ⅰc类（如普罗帕酮）、Ⅲ类抗心律失常药（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。
三、治疗药物（一）美托洛尔1.药品分类：Ⅱ类抗心律失常药。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
9中国循环杂志 2014年1月 第29卷 第1期（总第187期）Chinese Circulation Journal，January，2014，Vol. 29 No.1（Serial No.187）
作者单位：100044 北京市，北京大学人民医院 心内科作者简介：张海澄 主任医师 博士 硕士研究生导师 主要研究方向为心律失常 Email: zhc@263.net.cn中图分类号：R541 文献标识码：C 文章编号：1000-3614(2014）01-0009-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.004
心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%~15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。1 先抗栓，抗栓治疗贯穿始终欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。且抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的第一要素[1-3]。1.1 哪些心房颤动患者可以不抗栓？除年龄<65岁、孤立性房颤（心脏结构、功能无异常）或存在禁忌证的患者外，其余所有的房颤患者均应行抗栓治疗[2]。摘要 心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明确规定，对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗；对于持续时间超过48 h的房颤，可以按照既往指南提出的前三后四原则（有效抗凝3周后复律，复律后再有效抗凝4周后停用），也可直接进行经食管心脏超声检查，超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40），无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下降（尽管是可逆性的）。关键词 心房颤动；急诊；处理；心室率控制1.2 快速心房颤动急诊处理前如何抗栓？指南的最大变化是，即便是房颤持续时间不超过48 h的患者，如属于卒中/血栓中高危患者，也应尽早使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。而对于超过48 h且经食管内超声未发现血栓征象的患者，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感性高于经胸超声，但对于直径＜1 cm的血栓仍难检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓塞的风险，故在复律前仍需要进行全身肝素化抗凝治疗。因此，食管内超声检查阳性的意义要远大于阴性者。如果食管内超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝3周后重复超声检查，然后决定是否复律[2,4]。
房颤给予肝素进行急性抗凝，一般情况下先静脉推注肝素5 000单位，然后每小时800~1 000单位维持，监测活化部分凝血酶时间（APTT）延长2倍左右（50~70 s）；也可直接静脉推注肝素1.7 mg/kg迅速全身肝素化。在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/kg，同时开始口服华法林每日3 mg，监测国际标准化比值（INR）达标后停用低分子肝素。有关房颤急性复律的循证医学证据尚少，需要进一步研究提供更多的证据。1.3 心房颤动复律前后华法林的应用对于房颤持续时间＜48 h的患者，由于48 h
心血管急症救治（3） 快速心房颤动的急诊处理和心室率控制（续2）
张海澄
专题笔谈10中国循环杂志 2014年1月 第29卷 第1期（总第187期）Chinese Circulation Journal，January，2014，Vol. 29 No.1（Serial No.187）
内血栓形成的机会很少，全身肝素化后进行药物或电复律是安全的。对于房颤持续时间＞48 h又未在应用抗凝治疗的患者，复律前应口服华法林有效抗凝3周，维持目标INR 2.5（2.0~3.0），复律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4周[1，5-7]。
1.4 血栓栓塞风险评估与出血风险评估新版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分，而把所有的危险因子分为两大类，即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。其中，所谓“主要危险因素”即是之前规定的高度危险因素，包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)和血栓栓塞病史，以及年龄大于75岁；“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收缩功能不全（左心室射血分数<0.40）、高血压、糖尿病、女性、年龄在65~74岁之间和血管疾病史。这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选择。该方法增加了血管疾病、年龄65~74岁和女性三个危险因子，并将年龄大于75岁的评分由1分增加为2分，形成了新的卒中和血栓形成的危险因子评分(CHA2DS2-
VASc评分系统)[2]。（表1）
取抗栓治疗。而美国、加拿大、中国等指南仍建议在现阶段暂时采用简单、易记的CHADS2评分[9]。
为规范房颤患者进行抗栓治疗之前关于出血风险的评估，指南提出应采用HAS-BLED评分法进行出血风险评估[1-3]。（表2）
危险因子评分（分）心力衰竭/左心室心功能不全1高血压1年龄 >75岁2糖尿病1卒中/短暂性脑缺血发作/血栓－栓塞形成2血管疾病1年龄在65~74岁之间1女性1总计9
表1 房颤患者卒中和血栓形成的危险因子评分 （CHA2DS2-VASc评分系统）
欧洲新指南指出，对房颤患者的抗栓措施必须依据CHA2DS2-VASc评分来选择[2]。对于
CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，需要进行
口服抗栓治疗，通过调整剂量，控制INR值在2.0~3.0之间；CHA2DS2-VASc评分为1分或者
有1个临床相关的非主要危险因素的患者，可以给予口服抗栓治疗或阿司匹林75~325 mg/d，但更推荐口服抗栓治疗，包括华法林和新型口服抗栓药物[1,2,6,8]；CHA2DS2-VASc评分为0分或没有
临床相关的非主要危险因素的，可给予阿司匹林75~325 mg/d或不采取抗栓治疗，但更推荐不采
表2 心房颤动患者出血风险评估表（HAS-BLED评分法）首字母临床特点得分（分）H高血压1A肾功能或肝功能异常 (每项1分)1 或 2S卒中1B出血1L不稳定的INR值1E高龄(年龄 >65 岁)1D药物或饮酒 (每项1分)1 或 2总计9
如HAS-BLED评分达到或超过3分，即为“高危”，此时，无论是采取维生素K拮抗剂还是阿司匹林治疗都应该更加谨慎，并且要注意在开始抗栓治疗后定期复查。对于房颤复律之后的抗血栓治疗，指南规定，对有卒中和房颤复发危险因素的患者，在复律之后无论其是否能够维持正常的窦性心律，都必须长期坚持口服抗栓治疗。2 快速心房颤动的心室率控制2.1 严格还是宽松？所谓心室率控制，就是允许房颤存在的同时将心室率控制在一定范围内。房颤时心室率的快慢与房室结不应期、交感和迷走神经张力及其传导特性有关。任何能有效延长房室结不应期的药物或是干预房室结传导的措施都可用于心室率的控制。新版房颤指南对既往房颤指南建议的严格的心室率控制措施（静息状态下心室率60~80次/分，中等运动下90~115次/分）提出了质疑。因为根据RACE II试验结果显示：相比于严格的心室率控制措施，如果对房颤患者的心室率控制标准适度放松，其症状、不良反应事件以及生活质量并不会产生很大的影响，反而会降低患者的住院率[1,2]。
新版指南指出，对于心室功能稳定（左心室射血分数<0.40），无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，实行严格控制心室率的治疗（静息80次/分，6分钟步行110次/分），并不比静息心室率<110次/分更有益，因此建议采用宽松的心室率控制。但对于症状明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否11中国循环杂志 2014年1月 第29卷 第1期（总第187期）Chinese Circulation Journal，January，2014，Vol. 29 No.1（Serial No.187）
则未控制的心动过速可导致心功能的下降（尽管是可逆性的）[1,2]。
指南中强调，由于所采用临床试验样本数量的限制，并不能就此下结论说哪种治疗方式疗效更好。在临床实践中，由于执行宽松的心室率控制标准具有使患者就医次数少、检查次数少等优势，因此对于症状轻微及心功能正常的房颤患者，更推荐采取宽松的心室率控制标准，而就现有资料，在降低心血管事件的死亡率和发病率、缓解心力衰竭症状方面，控制心室率与转复并维持窦性心律的疗效相比较并无明显区别[10]。
2.2 控制心室率的方法对于血流动力学稳定的急性房颤患者，不论持续时间长短，均宜尽快将心室率减至110次/分以下，以缓解症状和保护心脏功能[1,2,4]。
如果患者没有预激综合征，紧急情况下建议静脉应用β受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）以减慢心室率，但应谨慎观察患者有无低血压或心力衰竭。活动时出现与房颤相关症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量使心室率保持在生理范围[1,2]。
而对于不伴旁路的房颤合并心力衰竭患者，指南建议静脉应用洋地黄或胺碘酮以控制心室率。口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不全和久坐的患者[1,2]。
药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结消融治疗以控制心室率。当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率[1,2,5,7]。
房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。当有旁路的房颤患者不需电复律时，可选择静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特[1,2,5,7]。
失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用[1,2,5,7]。
总之，对于快速房颤的急性治疗，抗栓与心室率控制缺一不可，应遵循循证医学的证据与指南的推荐，规范房颤的诊疗。