房颤基层诊疗指南(2019年)要点：房颤心室率控制常见药物及剂量
各级医疗机构公立医院心房颤动分级诊疗服务技术方案(2019年版)
各级医疗机构公立医院心房颤动分级诊疗服务技术方案（2019年版）目录一、我国房颤的现状 (2)二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 (2)三、房颤患者的初步识别、诊断、评估 (5)四、房颤的治疗 (9)五、急性房颤的治疗 (12)六、房颤的中医辨证论治 (14)七、房颤患者的全程管理 (15)八、房颤患者管理质控指标 (18)心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30-85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
有资料显示，房颤致残率高，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万，并导致女性、男性全因死亡率分别增加2倍、1.5倍。
目前，我国房颤规范化治疗率低，区域协同诊疗体系尚未建立。
科学地推进分级诊疗，为房颤患者提供规范、有效的全程管理，对保障患者健康权益具有重要意义。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
房颤室率控制目标及常用药物
使用药物后应定期复查心电图，评 估治疗效果和病情变化。
药物联合使用的考虑因素
药物相互作用
联合用药时应注意药物之间的相 互作用，避免产生不良反应或降
低药效。
药效协同作用
联合用药时可以考虑药效协同作 用，提高治疗效果。
患者的耐受性
联合用药时应考虑患者的耐受性 ，避免增加不良反应的风险。
04
记录症状和活动情况
01
患者应记录自己的症状、活动情况及服药情况，以便医生更好
地评估病情。
保持健康生活方式
02
患者应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟
限酒等。
遵循医生建议
03
患者应遵循医生的建议，按时服药，不自行停药或更改治疗方
案。
预防复发的策略
1 2 3
药物治疗
根据患者的具体情况，医生会制定个性化的药物 治疗方案，以控制房颤的发作和预防复发。
参考指南建议
动态调整
随着患者病情的变化适时调整房颤 室率控制目标。
根据相关指南和专家共识的建议，设 定合理的房颤室率控制目标。
目标实现的重要性
01
02
03
减少症状
有效的房颤室率控制可以 显著减少患者的症状，提 高生活质量。
降低风险
降低房颤患者发生脑卒中 、心力衰竭等并发症的风 险。
改善预后
实现房颤室率控制目标有 助于改善患者的预后，降 低病死率。
详细描述
洋地黄类药物适用于伴有快速心室率的房颤患者，尤其对于伴有心力衰竭的患者效果更 佳。但需要注意的是，过量使用洋地黄类药物可能导致中毒，因此需在医生指导下使用
。
03
药物选择与使用
药物选择的原则
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点
房颤转复和维持窦律，最新指南这样推荐｜3分钟划重点节律控制是房颤治疗中控制症状的重要措施，恢复和保持窦性心律是房颤管理中不可或缺的一部分。
并非所有的阵发或持续房颤都要考虑节律控制。
新近发布的《房颤基层诊疗指南（2019年）》推荐，有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：（1）血液动力学不可耐受的房颤发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
（2）预激综合征合并房颤。
（3）房颤发作时有Ⅱb级及以上症状。
（4）首次发作，患者转复意愿强烈。
01复律治疗复律方式有药物复律、电复律及导管消融。
对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。
药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。
所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予'前三后四'的充分抗凝治疗，即房颤复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
复律前后应根据情况行持续心电监护。
但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使房颤转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到房颤复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。
应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。
•对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。
•伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。
作用较快，口服后2~6 h起效，静脉注射后0.5~2.0 h起效，转复成功率41%~91%。
静脉使用的剂量为1.0~1.5 mg/kg（或70 mg）稀释后10 min静脉注射，无效可在10~15 min后重复，最大剂量不超过210 mg。
2019ANA房颤指南解读
Meta分析 华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物
调整剂量的华法林对比抗血小板药物 相对风险降低（95%CL）
Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物
华法林更优
抗血小板药物更优
Meta分析 抗血小板药物在房颤卒中预防中并无获益
抗血小板药物对比安慰剂 相对风险降低（95%CL）
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
房颤新指南主要内容及亮点
1、房颤分类及定义
5、房颤的心率控制
2、房颤血栓风险评估
6、房颤的心律控制
3、房颤抗凝药物选择
7、房颤导管消融推荐
4、非药物脑卒中预防
8、房颤的特殊情况
导管消融地位更突出
在维持窦性节律方面导管射频消融术优于抗心律 失常药物
除SPAF-1外，研究 均未证实ASA有获益
ASA更优
安慰剂更优
Meta分析显示， ASA对降低脑卒 中无实际作用
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝药物的选择：指南
抗凝治疗中断与桥接问题
房颤患者发生出血事件或需行外科或介入治疗常需中断抗凝治疗 中断时间和重新启动时机需根据血栓及出血风险及手术严重程度
糖尿病
血管病变
MI、周围血管病和动脉斑块
年龄65-74岁 女性
积2分
年龄≥75岁 TIA/血栓栓塞
CHA2DS2-VASc取代CHADS2
CHA2DS2-VASc评分 分数范围更广
0-9分 包含了更多的危险因素
女性、年龄65-74岁和血管病变
房颤室率控制目标及常用药物
β-受体阻滞剂
作用机制
通过抑制交感神经递质的释放，减少心肌收缩力和心率，同 时可改善心肌重塑。
常用药物
选择性β₁受体阻滞剂（如美托洛尔）、选择性β₂受体阻滞剂 （如阿替洛尔）和α₁受体阻滞剂（如哌唑嗪）。
洋地黄制剂
作用机制
通过抑制钠钾泵，增加细胞内钙离子浓度，增强心肌收缩力。
常用药物
毛花苷C（如西地兰）、地高辛（如狄戈辛）和毒毛花苷K（如毒毛旋花子苷K ）。
可抑制房颤的复发，提高转复后窦性心律的维持率。
03
抗凝药物与华法林联合使用
可有效降低房颤患者的血栓栓塞风险。
特殊人群用药建议
1 2
老年患者
应选用不良反应较小的药物，如β受体拮抗剂和 钙通道拮抗剂。
孕妇
应选择对胎儿无害的药物，如拉贝洛尔和甲基 多巴。
肝肾功能不全者
3
应选用不经肝脏代谢的重要性和挑战
房颤室率控制的重要性
房颤是常见的心律失常之一，其发病率随年龄增长而增加。 房颤可导致心功能不全、脑梗塞等严重后果。控制房颤室率 对于改善患者症状、预防并发症具有重要意义。
房颤室率控制的挑战
房颤的病因和病理生理机制复杂，且房颤的室率控制受到多 种因素的影响，如患者自身状况、心脏病理生理改变、药物 的副作用等，这些因素给房颤室率控制带来了一定的难度和 挑战。
非二氢吡啶类钙通道拮抗剂
作用机制
通过抑制钙离子进入心肌细胞，减慢房室结传导速度，降低心率。
常用药物
硫氮䓬酮、地尔硫䓬和维拉帕米。
04
药物选择与使用建议
药物选择原则
根据房颤症状严重程度
对于无症状性房颤或阵发性房颤，可选择单一药物治疗。对于持续性房颤或永久性房颤， 需采用联合治疗。
《心房颤动分级诊疗服务技术方案》(2019)要点
《心房颤动分级诊疗服务技术方案》（2019）要点心房颤动（以下简称房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
心房因无序电活动而失去有效收缩，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性脑卒中等疾病的重要原因。
房颤致残率、致死率高，严重影响患者的生活质量，是心血管病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来了沉重负担。
对房颤患者早期发现、早期治疗、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国房颤的现状2004年流行病学调查显示，我国30--85岁人群中房颤患病率为0.65%，并随年龄增长而显著增加，在80岁以上人群中患病率高达7.5%。
二、房颤分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。
引导医疗机构落实功能定位，充分发挥不同类别、不同级别医疗机构的协同作用，规范房颤患者临床诊疗行为，加强对房颤患者全程管理，改善房颤患者预后。
（二）医疗机构功能定位。
1.三级医院。
主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。
制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。
通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。
对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。
鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。
2.二级医院。
主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。
为病情相对稳定的房颤患者提供个体化的规范治疗。
对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。
定期评估下级医疗机构的医疗质量。
鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。
3.基层医疗卫生机构。
有条件的基层医疗卫生机构可开展房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。
结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。
《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点
《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
心房颤动基层合理用药指南
药物剂量调整
01 根据患者年龄、体重、肝肾功 能等因素调整药物剂量
02 定期监测药物浓度，根据血药 浓度调整剂量
03 避免与其他药物相互作用，注 意药物之间的相互作用
04 遵循医嘱，不要擅自调整药物 剂量或停药
04
孤立性心房颤动：无器质性心脏病或其 他基础疾病，仅表现为心房颤动
05
复杂性心房颤动：合并有其他基础疾病， 如高血压、糖尿病、心力衰竭等
心房颤动的危害
增加中风风 险：心房颤 动患者中风 的风险比正 常人高5倍
心力衰竭： 心房颤动可 能导致心力 衰竭，影响
心脏功能
心律失常： 心房颤动可 能导致其他 类型的心律 失常，如室 性心动过速
监测INR
2
达比加群酯：适 用于不能耐受华 法林的患者，无
需监测INR
5
依度沙班：适用 于不能耐受华法 林的患者，无需
监测INR
3
利伐沙班：适用 于不能耐受华法 林的患者，无需
监测INR
6
贝曲沙班：适用 于不能耐受华法 林的患者，无需
监测INR
心率控制药物的选择
01
β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等， 适用于心率较快的心房颤动患者。
药物相互作用
01
抗凝药物：如华法林、阿司匹林 02
抗心律失常药物：如胺碘酮、普
等，与其他药物相互作用可能导
罗帕酮等，与其他药物相互作用
致出血风险增加
可能导致心律失常风险增加
03
降压药物：如ACEI、ARB等， 04
抗抑郁药物：如氟西汀、帕罗西
与其他药物相互作用可能导致血
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房颤基层诊疗指南（2019年）要点：房颤心室率控制常见药物及
剂量
心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
急性期心室率控制
伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。
急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在
<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300
μg•kg-1•min-1静脉滴注。
艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。
应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫䓬可用于房颤心室率控制。
剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。
胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
长期心室率控制
急性房颤发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤110次/min。
β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。
也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫䓬（禁用于左心室收缩功能不全者）。
可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。
合并心力衰竭可选用地高辛。
长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。
在心率控制理想的患者中，有可能在24 h动态心电图中记录到长RR间期，
有些可达数秒。
此种长RR多发生在夜间，患者一般没有症状。
因此，不应仅仅根据是否有长RR来决定是否需要植入起搏器。
在除外药物影响，患者有明显因长RR出现的症状（如黑矇，晕厥），或RR间期超过5 s，应到上级医院确定是否需要植入起搏器。
表１房颤患者心室率控制常见药物及剂量。