房颤控制心室率及转复窦性心律
首都医科大学附属北京朝阳医院 汪爱虎 写在课前的话 心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、心房颤动的特点 心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
二、心房颤动的流行病学 心房颤动的累积发生率男性为2.2%、女性为 1.7 % ，70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30％的房颤无任何可寻的病因。病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。
三、心房颤动的病因 心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。
四、心房颤动的病理生理和电生理机制 有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说(Scherf 等，1953)、多个子波折返激动学说(Moe等，1959)，也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、 交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。 心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)，见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)。
五、心房颤动的分类 （一）阵发性房颤 发作持续时间小于7天，大多可自行转复，并可反复发作； （二）持续性房颤 发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预； （三）永久性房颤 发作持续1年或几年以上； （四）新近发生的房颤 房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名。
六、心房颤动的临床表现 心房颤动的临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性，多数患者有心慌、头晕、疲乏、气短和黑朦等症状，少数患者无症状。左心室功能不全症状可能继发于房颤时持续快速的心室率。少见而特异的临床表现有以下几种： （一） 心动过速致心动过速 指的是心房扑动和某些房性心动过速可蜕变为房颤；非房性心律失常如房室折返或房室交界区折返性心动过速导致房颤；室性心动过速伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤。 （二） 预激综合征患者的房颤 预激综合征患者存在房室间的异常通道称旁路，有旁路存在容易引起房室折返，房室折返激动能诱发房颤。房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的心室反应， 快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死。最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或使用抗心律失常药物、防止房颤经旁路前传。 （三） 神经介导的阵发性房颤 神经介导的阵发性房颤包括迷走神经功能亢进和交感神经功能亢进介导的房颤。 迷走神经功能亢进性房颤的特征是男性多于女性，多在40至50岁时发病，大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤，容易在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生，房颤发生前有进行性心动过缓，β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤的发作。 交感神经功能亢进性房颤的特征是它比迷走神经介导的房颤少，且总在白昼发生，运动或情绪激动、紧张焦虑易诱发发作，多尿常见，特定的窦性频率时（近90次/min）易于发作，β受体阻滞剂是可选用的治疗药物。
心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律。一旦确诊心房颤动，都有哪些治疗方法？
七、心房颤动的治疗原则 心房颤动的治疗原则有控制心室率、预防栓塞性事件、复律和维持窦律（直流电转复心律、药物复律及维持窦性心律、非药物预防房颤复发、心脏起搏预防心房颤动）。 （一）控制心室率 1.控制心室率作为一线治疗的适应症 临床上将控制心室率作为一线治疗的房颤患者有：无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者；房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律的患者；用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者；70岁以上的房颤患者。 2.控制心室率的优点和缺点 控制心室率的优点在于控制心室率是一项有效治疗措施，能显著减轻大部分患者的症状；与复律相比，控制心室率较易达到；很少或不会引起致室性心律失常作用；价格便宜。 控制心室率的缺点在于心室率不规则，部分患者仍有症状；血流动力学改善不彻底；由于过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器；它并不降低脑卒中的风险。 3.心室率控制的标准 心室率控制的标准随年龄而异，静息时心室率达到60--80次/min，运动时90--115次/min。 4.控制心室率的治疗措施 控制心室率的治疗措施有药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗方面可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄或胺碘酮等，而非药物治疗包括房室交界区消融/永久性心脏起搏、射频消融、起搏治疗、外科治疗、心房除颤器等。 （1）药物治疗 可用β阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓单用或联合使用。对于伴充血性心力衰竭者，洋地黄可作为一线药物。有些患者需要地高辛和β阻滞剂联合治疗，特殊病例需再加钙拮抗剂。 对于房颤伴房室旁路前传者，需注意禁用抑制房室结传导功能的药物；伴血流动力学恶化者首选直流电复律；血流动力学异常不明显者可选用普罗帕酮或胺碘酮静脉给药治疗。 若要迅速控制房颤的心室率，可采用静脉美托洛尔的方法，负荷剂量 5 mg 通常足以达到b- 受体阻滞作用。美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时 (1.1-8.5 小时)。如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔，如不能给予口服美托洛尔， 应在 1-3 小时后重复静脉注射5mg美托洛尔，美托洛尔再次给药的准确时间可以根据心率来确定。 （2）消融治疗 对于房颤伴快速心室率、临床症状严重、药物治疗无效的患者，可采取消融阻断或改良房室交界区的方法，并植入永久性起搏器。 （二）恢复窦性心律 1. 植入型心房除颤器 植入型心房除颤器是近年来用于临床的新技术，它的优点是可尽早将房颤律转复为窦性心律，并防止长时间房颤所致的电重构，所利用的是双相脉冲和低能量（小于等于 6J），使患者所受痛苦小。缺点在于这种治疗方法需要手术来进行，价格较贵。 电极导线的正极是冠状静脉窦电极导线，负极是右心房电极导线。心室电极导线与R波同步和转复后的心室起搏。 心房颤动转复为窦性心律的优点是可消除症状、改善血液动力学、减少血栓栓塞事件、消除或减轻心房电重构，并可减少药物的致心律失常作用。 2．抗心律失常药物转复心律 药物转复心律可降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功，并防止电复律成功后房颤早期复发；长期药物治疗以保持窦性心律；可转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过速起搏或消融技术终止或预防。 明确有效的药物有胺碘酮、 依布利特、多非利特、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁。疗效稍差或研究未完善的药物有b-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide。 新近发生的房颤用药物复律成功率可大于70％，持续时间长的房颤转复成功率低。静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效。缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍者禁用ІC类药物复律，胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效。房颤持续时间大于等于48h或持续时间不明者复律前后按常规用华法林作抗凝治疗(复律前3周，复律后4周)。经胸电复律不成功者可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术。甲亢患者应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行。 （三）复律后窦性心律的维持 没有一个药物在维持窦律方面是完美的，维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻。根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药，药物的选择原则是患者依从性高(应用方便、价格合理、停药概率低)、风险尽可能小 (脏器毒性和致心律失常作用少)。 无器质性心脏病者可首选 ІC类药物，如普罗帕酮，莫雷西秦；而索他洛尔、多非利特和丙吡胺可作为第二选择。有高血压病者的选择与前者相同。若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜选用。有心肌缺血者避免使用І类药物，第一选择是索他洛尔或多非利特和β受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭则首选胺碘酮。 （四）预防栓塞性事件 房颤在发生早期、一年内、复律后早期(1~2天，1周内)发生栓塞的危险最高，随年龄增高明显升高，有脑卒中病史者复发危险较高，持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高，食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大呈“烟雾状”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高。栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高。脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症。 抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略，要评估每例患者用华法林风险/效益比例，其中非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美），有脑梗死高危者INR可更高3.0－4.0（欧美），日本INR维持在1.5－2.1之间。阿司匹林的抗凝作用与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用。对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者可用阿司匹林。其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中。脑卒中高危患者要长期华法林抗凝治疗。 预防栓塞性事件的非药物治疗措施有左心耳切除术及封堵术。若超声证实左心房血栓95％发生在心耳内，若左心耳切除术预防脑卒中安全有效，就可免用长期的华法林治疗。 如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤。颤持续的时间不明或大于等于48h者需抗凝治疗，需要做如下准备：1)传统选择：复律前口服华法林3周，INR2-3时转复；2) TEE/Heparin：无心房血栓即可转复(INR ≥2)。复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险)。 心脏外科术后房颤的发生率约为25％－35％， 房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时间一般不长。术后发生房颤高风险者可给予抗心律失常药物如胺碘酮等，低风险者可给予β阻滞剂。冠脉搭桥术后给予索他洛尔可明显降低房颤的发生率。
八、控制心室率/转复窦律相关临床研究 目前的随机对照研究有RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation)、PIAF (The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation)、STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation)、AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)。 （一）RACE研究 此研究选取了522例1997-1999年之间的住院患者，入选标准是有持续性房颤并且曾接受过电转复，平均随访时间是2.3年，实验终点是死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用。研究中将患者随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗，一是电转复后维持窦律组，二是控制心室率组。结果两组在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别，复律者房颤复发较多，而心衰发生率低。
心房颤动的药物治疗选择
心房颤动的药物治疗选择心房颤动（Af），简称房颤，是最常见的心律失常，年龄>65岁发生率约6.5%，年龄>80岁发生率8%~10%。
其发生机制与局灶驱动和多发折返有关。
Af多发生在有器质性心脏病病人，部分正常人亦可发生，称为特发性房颤。
房颤最常见并发症是动脉系统血栓栓塞和心功能损害。
（一）房颤的分类临床上房颤有多种分类方法，根据房颤发作持续的时间分为急性和慢性房颤；根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和特发性房颤。
目前国际统一的临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
初发房颤指首次发作，不论其有无症状和能否自行复律；阵发性房颤指能自行转复，持续时间<7天，大多数持续时间<24小时；持续性房颤指持续时间>7天，不能自行转复，可经药物或电复律；永久性房颤是指房颤长期存在，不能经药物或电转复的房颤（二）房颤的药物治疗转复房颤为窦性心律：房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。
药物或电击都可以实现心律转复。
目前治疗多推荐在最初48h内的房颤应用药物转复，时间更长的房颤则采用电复律。
对于房颤伴快心室率，症状明显，血流动力学不稳定者，如经房室旁路前传的房颤患者则应紧急电复律；对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未纠正者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，一般不予复律。
房颤复律期间应进行抗凝治疗。
药物转复房颤：药物复律主要用于新近发生的阵发性房颤和部分持续性房颤，特别是48小时以内的阵发性房颤。
多项临床研究发现，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物均可以有效复律。
Ⅰa类药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺及氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐，目前临床很少应用；Ⅰc类药物，指南推荐普罗帕酮，对新近发生的房颤转复效果较好，而对持续数天的房颤作用有效，该药因有负性肌力作用，不能用于心功能不全、房室传导阻滞及左室肥厚患者；Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮对新发房颤的复律效果低于Ⅰc类药物，但是对于持续一周以上的房颤效果优于Ⅰc类药物，用于器质性心脏病和心功能不全患者相对安全。
心房颤动的药物治疗
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
房颤时抗血小板药物（阿司匹林和/或氯吡 格雷）的效果不如华法林的规范使用。
高血压和房颤是脑卒中最重要的两个危险 因素。人们对于高血压危险的认识与重视 程度在逐年提高，而对房颤与脑卒中的重 视程度远远不够。实际上，房颤患者比高 血压患者脑卒中的发生率更高。
阿司匹林仅适用于低危患者。
节律控制
二、抗心律失常药：
给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗 效。
AF不超过7d者，药物复律的有效率较 高，因此，AF7d以内者应尽快争取药 物复律。
7天以内房颤药物转复治疗建议
用于复律和维持窦律已证实有效的药物 多菲莱德（Dofetilide）口服 哌氟酰胺（Flecainide）口服或静脉给药IA 依布利特Ibutilide静脉给药IA 普罗帕酮（Propafenone）口服或静脉给药 胺碘酮（Amiodarone）口服或静脉给药IIaA 奎尼丁（Quinidine）口服IIb
抗凝预防血栓栓塞中存在的问题
华法林的个体剂量差异很大，剂量调整依 据INR值和患者的临床反应（主要指出血）。 固定的小剂量华法林疗效与安全性都不可 靠。
我国用华法林抗凝的实践与指南间存在巨 大差距。
迫切需要组建血栓防治门诊和完整的服务 系统。
新的抗凝方法
最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶直 接抑制剂西米拉坦（Ximdlagatran），抗 凝效果与华法林相似，具有起效迅速、作用 消失快，没有已知的食物、药物相互作用， 其血浆浓度和抗凝效果都可预测，无需监测 INR等特点，有望成为房颤抗凝治疗的新方 法。
AFFIRM试验结论（一）
对于老年或合并脑卒中危险因素的房颤患者， 在控制死亡率方面二者同样有效； 而死亡率与住院治疗次数的差异提示室率控 制可能优于节律控制。 因此，控制心率与控制节律对房颤患者具有 相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐 量更好一些。
心房颤动节律、室率控制的药物治疗
AF持续≤3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑 静脉使用Vernakalant（IIb，B）。
房颤复律流程
——2012年ESC房颤指南
药物复律指南建议
I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利 特作为房颤的复律药物（证据水平：A）
IIa类： ①房颤复律的药物也可选择胺碘酮（证据水 平：A）。
②院外可单次口服普罗帕酮。来终止持续性 房颤。抗房颤治疗前，应给予β受体阻滞剂 或非二氢吡定类钙离子拮抗剂以预防房扑 发生时的快速房室传导（证据水平：C）
≥ 60 yrs, 澳大利亚, triennial survey
≥ 40 yrs, 日本, single ECG ≥ 60 yrs, 香港, single ECG ≥ 35 yrs, 中国大陆, single ECG ≥ 35 yrs, 丹麦, single ECG 25 - 64 yrs, 西德, single ECG ≥ 15 yrs, 印度, single ECG
心房颤动节律、室率控制的药物治疗
株洲市人民医院 心内科 刘雪梅 2013.05
房颤定义和分类
• 房颤是指规则有序的心房电活动消失，代之以快 速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱， 也是最常见的快速性心律失常之一。
• 心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓 形成是房颤患者的主要病理生理特点。
胺碘酮
• 当合并器质性心脏病和心力衰竭时，IC类 抗心律失常药物则为禁忌，而用胺碘酮复 律则相对安全。胺碘酮的副作用包括心动 过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异 常、肝功能损害、静脉炎、肺纤维化等
②普罗帕酮
口服后2~6小时起效，静脉注射后起效更快。 对近期发生的房颤口服600mg后，57％~83 ％可转复为窦性心律。口服转复的有效率 与氟卡尼相近，短期效果优于口服胺碘酮 或奎尼丁。
老年心房颤动诊治中国专家共识2024版
三、心房颤动及危险因素筛查与整合管理------老年房颤整合管理路径
老年房颤整合管理路径(ABC pathway)可降低老年房颤患者的全因死亡及其他不良临床事件。
三、心房颤动及危险因素筛查与整合管理------设备检测房颤及管理
专家建议·3
➢ 使用房颤整合管理路径(A脑卒中/血栓防治，B 症状管理，C心血管危险因素及合并疾 病管理)降低老年房颤患者的全因死亡及其他临床事件。
老年房颤患者的血栓栓塞风险是连续和不断变化的，因此对于老年房颤患者应定期动态评估其 血栓/栓塞风险。
四、老年心房颤动的评估------出血风险评估
老年房颤患者进行抗凝治疗时需要兼顾出血风险，但出血风险评分高不是抗栓治疗的禁忌，应 寻找和调整可纠正的出血风险因素，避免出血事件的 发生。
HAS-BLED评分是最常用的评估房颤患者抗凝出血风险的量表。 HAS-BLED评分≥3分为出血高风险患者。该评分对识别低出血风险意义更大。
房颤是增龄性疾病，65岁及以上人群的房颤称为老年房颤。
患病率
全球疾病数据库不同年龄房颤患病率
55～59岁
80～84岁
0.72%
6.52%
95岁以上 8.18%
中国人口基数大、老龄化及老年共病使中国老年人群房颤及脑卒中发生风险增加。 在中国，75岁以上的高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。
目前的适应证已经从阵发性房颤扩大到持续性房颤。 单次房颤消融治疗成功率为70%～90%, 导管消融治疗可显著改善患者生活质量，可以显著
改善心衰合并房颤患者的预后。 影响导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤持续时间、 肾功能不全及心房纤
维化等。 老年患者多存在左心房扩大及纤维化，同时消融并发症发生率也随年龄增长呈现升高的趋
2006年房颤指南ACC
2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南二房颤的药物治疗（一）治疗原则1．目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。
室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。
节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。
有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。
但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
2．节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。
在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。
房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。
认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。
根据AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。
房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
（1）目标对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。
考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。
若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。
若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。
老年人可选用室率控制改善症状。
（2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
新版中医单病种—心房颤动
心房颤动【定义】心房颤动(简称房颤)是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。
心房无序地颤动，失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能变差或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。
心室律紊乱、心功能受损和心房血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。
本病多属于中医学“心悸”“怔忡”范围。
【诊断标准】心房颤动的诊断必须依据心电图,常规心电图或动态心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，频率为350~600次/分。
房颤波可粗可细,有时细至必须用右房或食管内电极方能记录到。
心室律大多绝对不规则。
当心电图显示室上性型QRS，律不规则,又无P波时，应怀疑房颤可能。
房室传导正常且未经治疗的患者心室率大多为100~160次/分；预激综合征患者并发房颤时，心室率有时可超过300次/分，可致室颤。
房颤时，众多心房颤动在房室结内隐匿传导或阻滞，心室律因而完全不规则。
参照美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)及美国心律学会(HRS)联合发布的2014年AHA/ACC/HRS房颤指南,将房颤分为五类：1.首发性房颤首次证实，伴或不伴症状。
2.阵发性房颤指房颤持续时间≤7天，可自行恢复为窦性心律，可反复发作。
3.持续性房颤指房颤持续时间>7天但≤1年。
4.长程持续性房颤指房颤持续时间超过12个月的持续性房颤。
5.永久性房颤指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后个能用药物维持，在转复后易复发者，或医生和患者放弃复律治疗的持续性房颤，以改善患者症状为主要目的。
【辨证分型】房颤的辨证应分虚实,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰，基本病机为本虚标实，气血阴阳亏虚为本，痰湿瘀阻为标。
房颤的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)；同样，其他脏腑病变亦可直接或间接影响心，故临床应分清心脏与他脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。
心房颤动关键知识点总结
心房颤动关键知识点总结一、定义。
心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。
正常情况下，心房规律有序地收缩，将血液泵入心室。
而房颤时心房电活动紊乱，失去了有效的收缩功能，代之以快速无序的颤动波，导致心房泵血功能恶化或丧失。
二、病因。
1. 心血管疾病。
- 高血压：长期血压升高可导致心房结构和电生理改变，增加房颤发生风险。
- 冠心病：心肌缺血、梗死影响心房肌的正常功能和电传导。
- 心脏瓣膜病：如二尖瓣狭窄、关闭不全等，改变心房内的血流动力学，促使房颤发生。
- 心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病等可伴有心房结构和功能异常，容易引发房颤。
2. 其他因素。
- 甲状腺功能亢进：甲状腺激素过多可影响心脏的电生理特性，使心房肌兴奋性增高，易出现房颤。
- 酗酒：长期大量饮酒可导致心肌损伤，是房颤的独立危险因素。
- 年龄：随着年龄增长，心房肌逐渐发生退行性变，房颤的发病率明显升高。
三、临床表现。
1. 症状。
- 心悸：患者可自觉心跳不规则、心慌，是房颤最常见的症状。
- 胸闷、气短：房颤时心房失去有效收缩，心功能受到影响，可出现胸闷、呼吸困难等症状。
- 头晕、黑矇：房颤时心室率过快或过慢，可导致心输出量减少，引起脑部供血不足，出现头晕、黑矇甚至晕厥。
部分患者房颤时无明显症状，尤其是在心室率不快时，这部分患者往往在体检或因其他疾病就诊时被发现。
2. 体征。
- 心脏听诊：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（即脉率低于心率）。
四、分类。
1. 首诊房颤。
- 首次确诊的房颤，不论其房颤持续时间和症状的严重程度。
2. 阵发性房颤。
- 房颤发作持续时间小于等于7天（常小于48小时），可自行终止。
发作时症状可轻可重，有些患者可能仅在发作时感到轻微心悸，而有些患者可能出现严重的胸闷、呼吸困难等症状。
3. 长期持续性房颤。
- 房颤持续时间大于1年，患者有转复窦性心律的愿望。
4. 永久性房颤。
- 房颤持续存在，不能转复为窦性心律或患者已无转复愿望。
心房颤动
• ③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导， QRS波增宽变形。
房颤治疗
【治疗原则】 • 房颤的治疗需要综合管理。在病因治疗的基础上，积极预防血栓栓塞、
转复和维持窦性节律、控制心室率是房颤治疗的基本原则。 抗凝治疗 转复并维持窦性心律 导管消融 控制心室率
一、抗凝治疗
对于非瓣膜病患者，需要CHA2DS2-VASc 评分系统进行血栓栓塞危险评估。
CHA2DS2-VASc评分≥2分者，需抗凝治疗；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗 凝治疗；评分为0分者，无需抗凝治疗。
房颤患者抗凝治疗前需进行抗凝出血的风险评估，目前临床上采用HAS-BLED评分系统 进行出血风险评估。
心房颤动
鹿泉妇幼医院内科
房颤定义
• 心房颤动简称房颤，是一种很常见的心律失常，是指规则有序的 心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活 动紊乱。
• 主要病理生理特点：心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁 血栓形成。
房颤分类
名称 首诊房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤
内科学（第9版）
2、转复并维持窦性心律
ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、ⅠC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特）抗心律失常药物均 可能转复房颤，成功率60%左右。
ⅠC类药可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。 在维持窦性心律的药物中，胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特
这些药物的禁忌证。 伴预激综合征的房颤患者，出现血流动力学不稳定，需立即直流电复律；β受体阻滞剂、非二氢
吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄可加速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双
房颤用药
房颤老年人电解质紊乱(血钾过低血钙升高)可诱发房颤血清T3T4异常也可发生房颤。
尽早房颤复律有重要临床意义：①预防心房的电重构②预防心动过速性心肌病③减少房颤时和房颤复律后心房顿抑导致的心房内血栓形成，以及减少栓塞的发生治疗房颤的目的：①将房颤转复为窦性心律②预防房颤复发③控制心室率④预防血栓栓塞⑤减少病残率提高病人生活质量，延长生命。
(1)药物复律：①奎尼丁：ⅠA类药物，减慢心房内传导速度延长动作电位时程加快房室传导，并有抑制迷走神经，加快心率的作用是最早用于复律的药物用法：先口服0.1g若无过敏反应，第2天开始加量，常用剂量为0.6～2.0g/d复律成功率40%～80%维持量为0.6g/d。
其副作用：皮疹、发热腹痛、腹泻严重者可导致尖端扭转性室速，发生晕厥因此在复律期间，应进行心电监护注意QRS波宽度和QT间期，如QTc超过0.50s，则停药。
②氟卡尼：ⅠC类药物减慢心肌内传导，对不应期的影响较小有抗迷走作用。
该药对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常，心脏严重受损者不宜选用此药。
口服用法：200mg 2次/d或静脉注射1～2mg/kg·d③普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用。
用法：口服150～300mg 3次/d，静脉2mg/kg或70mg/次静脉注射。
④胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物。
延长动作电位时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一该药半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。
该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达70%以上合并心功能不全时也可应用其优点：A.抗心肌缺血。
B.抗心律失常。
C.预防猝死。
D.延长寿命。
过去认为此药易致尖端扭转性室速，但经过大量研究报道其致心律失常的副作用少，甚至当QT间期延长超过0.60s时致尖端扭转性室速的发生率也只有17%。
用法：口服第1周0.2g 3次/d，第2周减为0.2g 2次/d，以后改为维持量0.2g 1次/d，服药第1周时需每天监测心电图注意QT间期变化，第2周可隔日监测心电图，第3周以后可每周做2次心电图当QT间期为0.45s时为发挥作用QT间期＞0.50s慎用此药。