术中快速房颤1例
房颤冷冻消融+左心耳封堵术1例
•病例报告 •房颤冷冻消融+左心耳封堵术1例印美1，赵冬冬2，李双2，魏毅东2作者单位：1 315600 宁海,宁海县第一医院心血管内科;2 200072上海,上海市第十人民医院心血管内科通讯作者：魏毅东,E-mail:ywei@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.07.33心房颤动（房颤）是最常见的快速性心律失常之一[1,2]，其治疗策略包括：抗栓治疗、控制过快的心室率（心率控制）、转复和维持窦性心律（节律控制）、上游治疗。
节律控制方面，目前最常用的治疗手段为导管消融，而抗栓治疗方面，主要包括口服药物抗凝（包括华法林及新型口服抗凝药）及左心耳封堵，后者尤其适用于不愿或不能耐受长期口服抗凝治疗的患者。
目前导管消融已列为阵发性房颤的一线治疗[3]，尤其来源于肺静脉触发的阵发性房颤更适宜应用冷冻消融治疗。
阵发性房颤患者如症状明显，且CHA 2DS 2-VASc ≥2或既往有卒中病史，则可考虑同时行导管消融及左心耳封堵[4,5]。
1 病例患者，67岁，男性，3年前确诊“阵发性房颤”，平素华法林抗凝治疗，INR多次＞3.0病史，否认明显出血史、脑梗史，常有头晕史。
既往有高血压、2型糖尿病病史。
本次入院为“再次房颤发作”。
入院后完善相关检查，血液指标未见明显异常。
入院后予药物转复窦律。
心脏超声示：左房内径50 mm，少量心包积液（＜4 mm）。
经食道心脏超声（TEE）示：左房后前径50 mm， 多角度测量0°/45°/90°/135°提示左心耳开口 19/19/18/21 mm， 深度分别为19/22/21/20 mm。
头颅CT示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。
诊断：① 心律失常 阵发性房颤；②高血压病；③2型糖尿病；④腔隙性脑梗塞。
患者反复阵发性房颤发作，多发腔梗后，高血压病、糖尿病病史，CHA 2DS 2-VASC评分至少5分，HAS-BLED评分5分。
急诊心房颤动患者的抢救治疗
①显效 ： 阵发性心房颤动完全不发作或偶有发作 １ ≤ 次
３个 月 ， 次 持续 ≤１ｈ 或持 续 心 房 颤动 转 为 并 维 持窦 律 或 每 ：
（５ ％）有效 １ 例 （０ ％）无 效 １ 例 （３ ％） ６． 、 ９ ７ ２． 、 ７ １ １． 。显效 时 间 ４ 最 快 ２ｈ ３例 （ ．％） １ｄ内显 效 １ ３７ ， ５例 （ ８３ ， １ ．％）２ ｄ内 显 效
１３疗 效 的 判 定 ．
硬 化 性 心 脏病 则 为房 颤 的 主要 病 因 ，与 国 内 的其 他研 究 类
似圈 。药 物复 律 主要 用 于新 近 发 生 、 别是 ４ 特 ８ｈ内 的阵 发性 心 房 纤 颤 、 间不 超 过 半 年 的持 续性 心 房 纤 颤 ， 文采 用 乙 时 本 胺 碘 呋 酮 静 脉 滴 注 ，２例 患 者 经 抢 救 治 疗 后 ，显 效 ５ ８ ４例
１资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
随 着社 会 的发 展 、 民生 活水 平 的提 高 和社 会 人 口老龄 人
选 取 不 同 原 因 心 房 颤 动 患者 ８ ２例 ， 中 ， ５ 其 男 ３例 ， 女 ２ ９例 ， 龄 ３ ～ ７岁 ， 均 （ ３３ １ ．） 。均 以心 房 颤 动为 年 ４８ 平 ６ ．＋ ｏ３ 岁 ＿ 首 诊 或 其他 急 症 合 并 有心 房 颤 动 的患者 ．诊 断 心 房 颤 动 的 依 据 是 以心 电图 特征 性 表 现 ： Ｐ波 消 失 ， 以 振 幅 、 态 、 代 形 频
（ 下转 第 １ ７页 ） ６
心室率下降幅度 ３％以上 ； ０ ②有效 ： 阵发性心房颤动发作减
少 ５ ％以 上 ，持 续性 心房 颤 动转 为 阵发 性 或 持 续性 心 房 颤 ０ 动， 心室 率 降 至 ｌ０ｍｎ以下 ， 较 基 础 值 下 降 ＞ ０ ⑧ 无 Ｏ ／ｉ 或 ２ ％； 效： 未达 到 上述 效果 。
一例房颤患者的药学监护
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房颤定义及发病率
心房颤动简称房颤，是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动， 而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常 的有效收缩，心房激动的频率达300～600次/分，心跳频 率往往快而且不规则，是最常见的心律失常之一。
普通人群中，房颤的患病率约为0.4－1%，75岁以上的老年 人中可增至10%。是继室性早搏后的第二位常见，有临床 意义的心律失常，约占心律失常总数的15%。
2.对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定INR 1 次，以后每月复查1次，使INR维持在2.0左右，及时将测 定结果告知医师，方便医师根据测定结果调整华法林用量。
3 阵发性及持续性房颤均可复发
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房颤的危害
血栓栓塞
房颤并发体循环栓塞的危险甚大。
瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高
心功能下降
由于失去心房辅助泵功能，
较窦性心律时减少25%甚至更多。
心律失常心肌病
长期的快速心室反应所致 预激患者房颤的危险
房颤患者的死亡率是常人 的 2 倍！
快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤
房颤-临床的隐形杀手！
房颤的治疗策略
控制心室率
药物性 • Ca2+ 通道阻滞剂 • ß-受体阻滞剂 • 洋地黄 • 胺碘酮 非药物性
节律控制 （药物复律及窦性心律的维持）
药物性
非药物性
胺碘酮 决奈达隆 普罗帕酮 索他洛尔
电复律
射频消融
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卒中预防 抗凝药物 华法林
肝素 利伐沙班
Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D
一例房颤患者的药学监护
汇报人：XXX 带教医生：XX 带教药师：XXX XX
房颤护理查房ppt课件
3、心肌炎后遗症：多有急性心肌炎病史，此后遗 留心律失常或心肌损伤等心电图表现，核素造影 可有助于诊断。
4、室速：心慌发作时多伴有血流动力学障碍，尤 其持续时间长者，心电图可记录到宽大畸形QRS 波群。
手术禁忌。
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护理措施
术前 1 向患者及患者术前低分子肝素抗凝血3-5天，预防血栓形成
，术日晨暂停一次抗凝血针，以防术中出血。 3 检查颈部会阴部及双侧腹股沟术区皮肤情况，预备皮。 4术前训练床上大小便。 5 术前晚保证患者良好的休息。 6 术前左上肢留置静脉通路。
护理评估： 1 评估患者的病情对手术的接受程度及患者的支持系统和
经济状况 2 术前遵医嘱停用抗心律失常药物至少五个半衰期，凝血
功能是否正常以及双侧足背动脉搏动情况。 3术前行食道超声检查有无心房血栓的形成，无血栓方可
行射频消融术。 4 行全胸x线片，血尿粪便常规，凝血肝肾功能检查排除
一例房颤射频消融术患者的护理查房
1
病例介绍
一般情况：
D5床 孙其芳 女 73岁，2016年11月21日以“阵发性房 颤”收入院。
现病史：发作性心慌2年余，再发3天。
既往病史：冠状动脉硬化1年；高血压3年；
入院查体：T 36.6 °C Bp 122/66mmHg
P68 次/分 R17次/分
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护理措施
术后 1 穿刺部位力绷带加压包扎，沙袋压迫止血，静脉穿刺者
压迫2h卧床6h，动脉穿刺者压迫8h卧床12h。密切观察 穿刺处有无出血，血肿，血管杂音，周围肿胀及肢体远端 动脉搏动，血液循环异常情况。 2 于心电监护，严密观察生命体征的变化。 3术后给予温冷饮食两周，避免产气食物，保持大便通畅 。 4术后遵医嘱使用抗生素及抗凝的药物。
房颤病人的麻醉一例ppt【精选优秀】PPT可修改文字
• 3房颤伴慢阻肺——首选-CCB类（钙离 子拮抗剂降压药， CCB最优秀的代表是
苯磺酸氨氯地平，比较常用的如硝苯地 平缓释/控释片等）。
• 慢房颤处理 复律 3WEEK WARFRIN 胺碘酮 200mg TID 1WEEK
200mg BIDห้องสมุดไป่ตู้1WEEK
200mg QD 1WEEK
• 快速型房颤我们应用以上药物控制心室率。
• 根据病程长短和治疗情况分为:
A阵发性房颤:能够自行终止者 B持续性房颤:不能自行终止者但经过治疗可以终 止者. C永久性房颤:经治疗也不能终止的房颤.
我们要处理的三个问题:控制心室率,复律,房 颤血栓栓塞并发症
• 快房颤治疗方案 1房颤伴心衰——首选洋地黄（使用方法：急
性心力衰竭并伴有急性肺水肿的患者，先静脉 注射西地兰，成人首次剂量0.4～0.8mg，以 后每3～4小时重复1次，每次量为0.2～0.4 mg，直到洋地黄化，总量1.0～1.6 mg。适
根据病程长短和治疗情况分为: 2减慢心室率的药物，包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）以及洋地黄类药物。 房颤病人的麻醉一例ppt （1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。
• 2．持续性房颤：其治疗对策包括：1）
复律和长期应用抗心律失常药物预防复 发。2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，
房颤病人的麻醉一例ppt
问题：
• 该患者术前访视注意事项？ • 是否需要停用地高辛？ • 术中如果心率过快，心衰，应如何处理，
有哪些注意事项？
• 1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、 治疗经过、目前心功能状况等，是否有 高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前 心功能状况，如体力活动是否受限？
胸科手术引起房颤2例
紊乱 、 心房空间电生理不均一造成【 。胸部肿瘤术后 ｌ １
房 颤 的发 生 率 １％～ ０ 多发 生 在术 后 ２ ３天 ， 年 ０ ２ ％， ～ 老
患者发生率较高。本文介绍 ２ 胸科手术引起房颤的临
Ｃ １９ 例 阳性 ，Ｅ １ Ａ９１ Ｃ Ａ 例阳性。
２ 病理 巨 ． ６ 检 囊实性肿块 ， 最大直径 １． ｒ ２． ｍ ４ ｅ 一０ ｃ ， ０ａ ０ 两侧 ２ ， 例 有包膜 ， 囊内壁粗糙 ， 有乳头状结节 。囊液
黄褐色、 浑浊， 实性 区组织灰褐色 ， 质软、 糟脆。
２１ 手术情况及术后 残留 ４例患者 ， 例为院外手 ． ２ 术 ， 例行全子宫 、 １ 双侧附件 、 网膜 、 大 阑尾切除术 ， 病 例资料描述术 中未发现种植、 转移病灶 ； 例仅行单侧 １
２ 光镜 显微镜检查见突 向囊腔的粗大乳头被覆 ． ７ 多层肿瘤性移行上皮 ， 乳头中间有明显的纤维脉管轴
心， 实性区可见不规则细胞巢在纤维性间质 中呈浸润
附件切除术 ， ２ 这 例均未收集腹水或腹腔冲洗液。 ２ 另
例患者在我院行肿瘤细胞减灭术 ， 均未达到满意的肿
瘤细胞减灭效果 ， 即残留肿瘤的直径 ≤ｌｍ（ 例盆腹 ｃ １
血， 增加术后房颤的发生。全身麻醉、 机械通气也增心 脏的负担。术中心脏遭受压力、 张力、 牵引也可能引起心
律失常。这两例患者分别实行食管胃弓上吻合术和左 肺全切术， 由于开胸时间长 ， 创伤大， 迷走神经可能切断，
图 ３ 术前动态心 电图
作者单位 ：３０ ０ 甘肃 兰州 ， ７０ ５ 甘肃省肿 瘤医院心电图室
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
一例房颤导管射频消融术中并发心脏穿孔的急救与护理
一例房颤导管射频消融术中并发心脏穿孔的急救与护理随着经导管射频消融治疗房颤的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一;但由于房颤经导管射频消融操作复杂，且射频消融主要在左心房内进行，因此，房颤介入治疗导致的并发症相对较多，其中主要包括心脏压塞、肺静脉狭窄、左房食管瘘等。
而心脏压塞则为射频消融术常见的急症，主要原因是心脏穿孔[1]。
我院自2008年开展房颤导管射频消融术以来曾出现一例急性心脏压塞，且在射频消融术中即刻发生，观察心电图及X 光心影透视及时发现，紧急采取救治、护理措施，挽救了患者生命。
现将导管射频消融术中急救护理报告如下。
1病例介绍患者，男64岁，于2010年7月2日以“发作性胸闷、心悸4年，再发伴头晕1月为主诉入院；诊断：冠心病，支架置入术后心功能三级，阵发性房扑、房颤；动态心电图：房扑、房颤交替出现，偶发室早，R-R间期56s，P-R间期0.13s，QRS时限＜0.10s,Q-T时限0.36s；心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全。
完善术前检查，于2010年7月8日行房颤射频消融术。
方法：患者平卧位，常规铺巾，1％利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺双侧股静脉，右侧置入2个8F鞘管，左侧置入1个6F鞘管。
在CArTO三维标测系统指引下行环肺静脉电隔离术，左房顶部线＋二尖瓣环侧壁峡部线，间隔部峡部线性消融＋CAFÉ电位消融，45℃，35w，累计放电5000s，可见心房（cs）由碎裂波转为周长为260ms的房扑，不等比例下传；再行cs内消融及三尖瓣环峡部消融后仍为周长260ms的房扑，不等比例下传，术中监测心包无异常，血氧饱和度99%，血压130/80mmgh，心率120次/分，应用咪达唑仑2mg静脉推注后，给予360焦耳电复律，心律转为窦性。
观察心电监护心率一过性加快，即行X光透视发现患者有心包积液，此时患者血压下降，SaO2下降，立即静脉应用多巴胺，并紧急心包穿刺并保留鞘管，抽出鲜血500ml，患者意识恍惚，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，SaO2稳定在98％－99％，心率80次/分，窦性心率，在引流过程中发现出血量较大，考虑左心局部有破口，急行开胸探查修补破口，术中发现缺口位于左心耳与左室交界处3mm，用3/0滑线褥式缝合2针，闭合破口，清除心包积血500ml，关闭胸部切口，安返重症医学病房。
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• • • • • 男，70岁 主诉：双下肢疼痛伴右下肢足背皮肤溃疡1月余 既往史：高血压病、冠心病、房颤、脑梗塞 心脏专科用药缺如 诊断： 1.双下肢动脉闭塞 2.右下肢干性坏疽 3.冠心病 心房纤颤 4.高血压病3级（很高危组） 5.脑梗塞后遗症 拟行介入治疗下肢动脉闭塞
谢谢！
2014AHAACC房颤指南
小结
• 心腔扩大
• 心室肥厚
心脏收缩功能
• 左室舒张功能
心脏彩超： 二尖瓣口血流速度的频谱为双峰图形 1）E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰； 2）A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰； 3）左室舒张功能正常时且心率小于90bmp时 E/A>1； 4）左室舒张功能损害时 A大于E。
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心脏病人非心脏手术风险评估 Modified Goldman Cardiac Risk
HR 60bpm
• 全身麻醉过程顺利 • 术中无明显诱因出现心室率加快，血压低， 伴ST压低
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• 你会如何处理？
• 房颤的治疗: 血栓栓塞预防 心率控制 复律
• 《心律失常处理专家共识》 2013发表于 《中华心血管病杂志》 • 快速心室率的房颤患者通常需要积极控制 心室率。