房颤射频消融术围术期的处理44页PPT
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房颤手术流程及围手术期处理ppt课件
评分 １ １ １ １ ２
7
术前准备
• 抗心律失常治疗：
胺碘酮可继续使用； 其它抗心律失常药物停5个T1/2以上； 其它药物：ACEI/ARB等 继续使用。
8
术前准备
术前一天：
术前24小时内TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率（PAF 85%，95%；CAF70%， 85%）、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可 能性） 术前6－8小时禁食水 术前30分钟留置导尿（可选） 术前去除患者随身携带的一切金属物品
4. 抗凝
首次抗凝-穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000U或按照80 －100U/kg的标准给予普通肝素。
首剂后每小时追加1000U普通肝素。 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素）1:1比例配置。 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽。 准备2000ml肝素化盐水/1例手术（盐水：肝素） 1 ml : 1 u。
18
术后管理
可常规使用抗生素点滴三天 可静脉PPI三天，口服PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构
19
术后管理
观察并发症 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁 意识模糊或丧失血压 HR 症状+低血压+X征可初步诊断
术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿 斯匹林即可。
13
术中操作
推荐镇静镇痛方案
NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
1、20ml/h 起始； 2、10-15min后患者进入睡眠
状态，10-15ml/h; 3、如疼痛，可临时追加0.5ml; 4、术毕前20min停药，氟马西
尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复
房颤射频消融适应征演示文稿-PPT精品文档
折叠L型钙通道
(long-lasting calcium channel)是目前最具药理学意义的一类钙通道。其激活电位 为-10mV，激活需要较强的除极;通道被激活后，开放时间长，失活慢，是细胞兴 奋过程中外钙离子内流的主要途径。L型钙通道广泛存在于各种细胞中，尤其是 心肌和心血管平滑肌细胞，功能上与兴奋-收缩偶联、兴奋-分泌偶联有密切关系。
房颤的发生与基因的关系父辈房颤可以直 接影响子代房颤的发生率
多个基因位点可以通过造成离子通道等的 改变进而引起房颤
房颤的发生与基因的关系 在孤立性房颤中发现亲 代有房颤的患者子代发生房颤几率较对重构
心房的解剖
心房的自主神经分布
房颤的最初认识窦性心律下肺静脉电位在心房波之后 房性早搏时肺静 脉电位在心房波之前箭头所指处为异位早搏电位
Kuppahally et al 2019, Wolters Kluwer Health
长期房颤导致的纤维胶原沉积
(Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;9:e003721.
阵发房颤的维持机制 折返环更完整 出口固 定
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;9:e004398.
房颤的射频消融适应征
邯郸市第一医院心内一科 孟利民
房颤治疗观点的变化
房颤射频治疗观点的变化
2019年 肺静脉隔离治疗可以抑制房颤 2000年 心率控制不劣于节律控制 2019年 肺静脉隔离治疗在维持窦律治疗方面比抗心律 失常药物有效 2019年 肺静脉隔离的消融治疗可以明显改善生活质量 2019年 对于阵发性房颤 单纯的肺静脉隔离治疗与复杂 的消融术式一样有效 且肺静脉冷冻消融治疗与肺静脉 消融治疗一样有效
(long-lasting calcium channel)是目前最具药理学意义的一类钙通道。其激活电位 为-10mV，激活需要较强的除极;通道被激活后，开放时间长，失活慢，是细胞兴 奋过程中外钙离子内流的主要途径。L型钙通道广泛存在于各种细胞中，尤其是 心肌和心血管平滑肌细胞，功能上与兴奋-收缩偶联、兴奋-分泌偶联有密切关系。
房颤的发生与基因的关系父辈房颤可以直 接影响子代房颤的发生率
多个基因位点可以通过造成离子通道等的 改变进而引起房颤
房颤的发生与基因的关系 在孤立性房颤中发现亲 代有房颤的患者子代发生房颤几率较对重构
心房的解剖
心房的自主神经分布
房颤的最初认识窦性心律下肺静脉电位在心房波之后 房性早搏时肺静 脉电位在心房波之前箭头所指处为异位早搏电位
Kuppahally et al 2019, Wolters Kluwer Health
长期房颤导致的纤维胶原沉积
(Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;9:e003721.
阵发房颤的维持机制 折返环更完整 出口固 定
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;9:e004398.
房颤的射频消融适应征
邯郸市第一医院心内一科 孟利民
房颤治疗观点的变化
房颤射频治疗观点的变化
2019年 肺静脉隔离治疗可以抑制房颤 2000年 心率控制不劣于节律控制 2019年 肺静脉隔离治疗在维持窦律治疗方面比抗心律 失常药物有效 2019年 肺静脉隔离的消融治疗可以明显改善生活质量 2019年 对于阵发性房颤 单纯的肺静脉隔离治疗与复杂 的消融术式一样有效 且肺静脉冷冻消融治疗与肺静脉 消融治疗一样有效
房颤消融围手术期处理课件
镇静和镇痛
咪唑安定联合芬太尼－首选
吗啡或杜冷丁
全麻（少用）
镇静和镇痛方案（一）
NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
1、20ml/h 起始； 2、10-15min后患者进入睡眠 状态，10-15ml/h; 3、如疼痛，可临时追加0.5ml; 4、术毕前20min停药，氟马西 尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复
其他（二）
8F Preface MS和M型房间隔穿刺鞘各1根，房间隔穿刺针1根 十极Lasso电极导管和相应尾线
6F或7F动静脉短鞘管1根，1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线
Carto NaviStar消融电极（“大头”D或F弯），Carto背部参考电极 微量输液泵1个和50mL注射器 芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟马西尼 （2支0.5mg）和地塞米松 1支（必要时术前使用）
详细采集患者的病史 收集患者EKG、Holter的资料（心电资料对照很重要） 术前去除患者随身携带的一切金属物品 术前6-8小时禁食、禁水 常规术前30min留置导尿 术前20-30分钟碘过敏试验 向家属详细交待手术成功率（一次成功率为80%左右，二 次消融可达>90%，均以手术3个月后结果为准） 、风险 （特别是左房食道瘘） 、预后及费用 备用导管室常用器材及药物（除颤仪，多导仪，刺激仪， 心电监护，输液泵，心包穿刺包，氧气，造影剂及抢救车 药物等）
镇静和镇痛方 案 （二）
芬太尼 0.05mg (0.8ug.kg-1）
消融前
咪唑安定2mg（0.03mg kg-1） 芬太尼 0.8－2ug.kg-1术中维持
芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg
射频消融术 ppt课件
23
病情观察
心电图的观察
描记心电图 持续心电监护，观察 有无心律失常的发生 巡视患者，询问有无 胸闷、心悸等不适症 状。
24
病情观察
拔管的护理
拔管前：
做好解释工作，嘱患者排空大、 小便， 准备好抢救器材和阿托品、多巴 胺等药物，保持静脉通畅，以防 发生迷走神经反射。 伤口按压20分钟 加压包扎，给予沙袋压迫
5
【阵发性室上性心动过速 】 治疗要点 一 急性发作期： • 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 咽鼓管充气检查法 按摩颈动脉窦 • 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米，胺碘酮，普 罗帕酮 • 伴心力衰竭者：洋地黄类 • 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 • 食管心房调搏术 • 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭
25
拔管后：
病情观察
伤口的护理
观察患者伤口有无渗血情况 观察术侧足背动脉搏动情况及皮 温、颜色变化，防止动脉栓塞的 发生。 嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如有 出血，立即报告医生，给予重新 加压包扎，并延长卧床时间 皮下淤青要做好标记，动态观察 其大小，防止皮下血肿的发生。
26
饮食护理
8
射频消融的适应症
房室折返型心动过速（预激综合征） 房室结折返型心动过速 心房扑动（房扑） 房性心动过速（房速） 室性期前收缩（早搏） 室性心动过速（室速） 心房颤动(房颤)
9
优点
创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后4～8 小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢 复正常工作。 成功率高达80～95％；某些类型的快速性心律失常 在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为1～2 ％；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。 费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术 在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国 病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成 功率方面已达到发达国家水平。
病情观察
心电图的观察
描记心电图 持续心电监护，观察 有无心律失常的发生 巡视患者，询问有无 胸闷、心悸等不适症 状。
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病情观察
拔管的护理
拔管前：
做好解释工作，嘱患者排空大、 小便， 准备好抢救器材和阿托品、多巴 胺等药物，保持静脉通畅，以防 发生迷走神经反射。 伤口按压20分钟 加压包扎，给予沙袋压迫
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【阵发性室上性心动过速 】 治疗要点 一 急性发作期： • 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 咽鼓管充气检查法 按摩颈动脉窦 • 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米，胺碘酮，普 罗帕酮 • 伴心力衰竭者：洋地黄类 • 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 • 食管心房调搏术 • 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭
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拔管后：
病情观察
伤口的护理
观察患者伤口有无渗血情况 观察术侧足背动脉搏动情况及皮 温、颜色变化，防止动脉栓塞的 发生。 嘱患者咳嗽时紧压穿刺点，如有 出血，立即报告医生，给予重新 加压包扎，并延长卧床时间 皮下淤青要做好标记，动态观察 其大小，防止皮下血肿的发生。
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饮食护理
8
射频消融的适应症
房室折返型心动过速（预激综合征） 房室结折返型心动过速 心房扑动（房扑） 房性心动过速（房速） 室性期前收缩（早搏） 室性心动过速（室速） 心房颤动(房颤)
9
优点
创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后4～8 小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢 复正常工作。 成功率高达80～95％；某些类型的快速性心律失常 在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为1～2 ％；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。 费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术 在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国 病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成 功率方面已达到发达国家水平。
房颤射频消融术围术期的处理课件
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术前准备
1、全面检查
➢ 心电图检查
常规同步十二导联心电图检查。对于慢房颤患者，最好行动态心电图检查, 以便了解伴随的心律失常及窦房结和房室结功能。
• 影像学检查 X线胸片检查，可了解心脏位置及肺上的情况，尤其要注意是否有脊柱畸 形、肺气肿及肺大泡等。左房和肺静脉多排CT（可选）了解肺静脉数量、 分支、形态和解剖变异，排除左心耳血栓。
病史较长、不伴明显器质性心脏病的长程持续性房颤（维持窦律、预防复发的治疗方
案之一）
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8
好的开端,成功的一半 术前沟通
•房颤的危害 •房颤的治疗策略 •导管消融的优势
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9
房颤的危害
中风-瘫痪
心功能衰竭
原有心脏疾病加重
生活质量严重下降，寿命缩短
房颤的治疗策略
1.预防卒中 减少死亡率和致残率
➢4.上游治疗 针对房颤的病因、基质治疗 ➢ACEI
➢ARB ➢他汀类降脂药 ➢醛固酮抑制剂
房颤的治疗策略
• 药物治疗：转复成功率不高，难以维持窦律，长期服用副作用大；不转复只 控制心室率相对简单，但是卒中风险高。
• 外科手术治疗：成功率高，但创伤大，围手术期死亡率较高，很少应用
• 左心耳封堵: 只能起到抗凝的替代作用，不能解决房颤，费用较贵。
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17
术前准备
1、全面检查
➢超声心动图检查 术前完善超声心动图检查，确定病人是否有某些类型的先天性心脏病， 如永存左上腔、埃勃斯坦畸形等。房颤患者需行经食道超声心动图明确 左心耳功能和血栓情况。如有心房血栓证据，须正规抗凝至少1 个月， 证实血栓消失后再行消融治疗。
➢实验室检查 主要包括血常规、尿粪常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、相关 血液传染病方面的检查（如乙肝三项、梅毒、丙肝抗体、爱滋病等）。
房颤射频消融术围术期的处理
房颤消融术后心房基质标测 阵发性房颤
房颤
持续性
F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009
目前心房颤动的认识机制
LA
Wood (substrate)
PV
Lighter (trigger)
肺静脉触发灶类似火星，而心房的基质就像木柴， 基础心脏病就像把木柴烘干，这样一旦有火星就 会引发熊熊大火，对于患者就是一个早搏或短阵 房速就会引发房颤发作，而且持续时间会越来越 长、因此强调房颤早期治疗
内容
❖筛选沟通— 好的开端成功的一半 ❖术前准备— 条理清楚，重点突出 ❖术中操作— 一个中心两个基本点 ❖术后管理— 无微不至，任重道远 ❖手术评价— 不徐不疾，胸中有数
无微不至，任重道远
术后管理
• 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 • 监护生命体征，复查心电图 • 术后卧床12h，局部压迫止血
不徐不疾，胸中有数
手术评价成功 ·复发判断标准
• 建立术后随访制度 • 判断手术成功和复发
➢ 术后成功 ➢ 术后复发
手术评价
• 出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 • 房颤术后1、3、6月、12月随访 • ECG检查 Holter 血常规和电解质 • 3月后评估疗效
术后成功标准
术后管理
• 术后药物
➢ 房颤术后口服PPI一月，避免坚硬及过热的食物
➢ 抗心律失常：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律 失常药物; 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物 3个月；术后服用胺碘酮者—个月复查ECG和甲状腺功能。
➢ 房颤术后抗凝: 因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后第2天 继续应用口服抗凝药物（OAC)治疗至少3个月。
房颤围手术期处理PPT课件
影像学检查
常规心脏扇超检查 左房内径 EF 有无解剖结构异常 有无收缩活动异常 食道超声检查 胸片，心脏CT或MR
药物治疗
持续性或慢性房颤患者
其他
术前6-8小时禁 食、禁水 常规术前30min 留置导尿 向家属详细交待 手术成功率、风 险、预后及费用
院外口服华法令，入
院后术前四天起停用 开始皮下注射低分子 肝素
术前准备
病史
初发时间、发作频度 持续时间、治疗过程
实验室检查
三大常规检查 肝肾功能,电解质 凝血指标:INR、 PT、 APTT、 TT、Fib 乙肝表面抗原 Anti-HIV
影像学检查
常规心脏扇超检查 左房内径 EF 有无解剖结构异常 有无收缩活动异常 食道超声检查 胸片，心脏CT或MR
镇静&镇痛
方案一
方案二
推注泵缓慢注射 （5-10ml/h）左右NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
消融前
芬太尼
50ug(0.8ug.kg-1） 咪唑安定2mg （0.03mg kg-1） 芬太尼 0.8－2ug.kg-1术 中维持 芬太尼 2ug.kg-1时仍有 疼痛追加咪唑安定1mg
背部参考电极定位；X线及磁场对位 患者生命征监测；留置导尿；麻醉
病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪
多导仪设置；保证起搏
消毒、铺巾、穿刺 右颈内静脉/左股静脉--CS
CARTO MERGE资料重建
泵管连接；背参磁场对位
房间隔穿刺；肺静脉造影
标测（左房重建）；肺静脉定口；CARTO MERGE 消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离） 术中心动过速处理
药物治疗
持续性或慢性房颤患者
其他
心房颤动行射频消融术PPT课件
第3页/共50页
心房颤动的临床表现
➢心悸―感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累 ➢ 眩晕――头晕眼花或者昏倒 ➢ 胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服 ➢ 气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 ➢ 虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)
第4页/共50页
房颤的主要原因
第34页/共50页
并发症
➢ 心脏压塞 ➢ 迷走神经反射 ➢ 肺静脉狭窄 ➢ 心房食管瘘 ➢ 房性心律失常 房性早搏、房性心动过速、心房扑动等 ➢ 其他 气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤
第35页/共50页
治疗前准备
• 用药监护 一般停用抗心律失常药物2 周, 以免治疗中因药物作用不能诱发房颤, 影响治疗后判断 • 患者服用华法令3~ 4 周, 常规华法林抗凝维持INR达标1个月，于治疗前3 d 改为低分子肝素, 治疗前12 h
） • 消融终点
▪ 电压标测：消融线内电压 <0.1 mV
▪ 激动标测：局部激动时间 （L AT）>30 ms • 成功率 ▪ 阵发性房颤91%
▪ 慢性房颤88%
第30页/共50页
CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）
第31页/共50页
改良左房线性消融（LACA）隔离肺静脉
• 肺静脉节段性电隔离 VS. 左房线性消融 • 成功率：67% VS. 88%
第6页/共50页
多发子波折返学说
• 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。
第7页/共50页
发病机制－诱因
• 房颤的诱发因素： 快速发放冲动的
心房病灶 房扑或房速的蜕
变
第8页/共50页
心房颤动的临床表现
➢心悸―感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累 ➢ 眩晕――头晕眼花或者昏倒 ➢ 胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服 ➢ 气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 ➢ 虽然一些病人可能没有任何症状, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)
第4页/共50页
房颤的主要原因
第34页/共50页
并发症
➢ 心脏压塞 ➢ 迷走神经反射 ➢ 肺静脉狭窄 ➢ 心房食管瘘 ➢ 房性心律失常 房性早搏、房性心动过速、心房扑动等 ➢ 其他 气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤
第35页/共50页
治疗前准备
• 用药监护 一般停用抗心律失常药物2 周, 以免治疗中因药物作用不能诱发房颤, 影响治疗后判断 • 患者服用华法令3~ 4 周, 常规华法林抗凝维持INR达标1个月，于治疗前3 d 改为低分子肝素, 治疗前12 h
） • 消融终点
▪ 电压标测：消融线内电压 <0.1 mV
▪ 激动标测：局部激动时间 （L AT）>30 ms • 成功率 ▪ 阵发性房颤91%
▪ 慢性房颤88%
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CARTO指导下环PV左房线性消融（米兰）
第31页/共50页
改良左房线性消融（LACA）隔离肺静脉
• 肺静脉节段性电隔离 VS. 左房线性消融 • 成功率：67% VS. 88%
第6页/共50页
多发子波折返学说
• 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。
第7页/共50页
发病机制－诱因
• 房颤的诱发因素： 快速发放冲动的
心房病灶 房扑或房速的蜕
变
第8页/共50页
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房颤射频消融术围术期的处理
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是来自 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是来自 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you