ART评分系统指导肝细胞肝癌患者重复TACE周期的研究

医学影像学杂志２０１７年第２７卷第８期　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｉｍａｇｉｎ｛ＬＶ　．　！　．　！　ＡＲＴ评分系统指导肝细胞肝癌患者重复ＴＡＣＥ周期的研究　王　勇，高斌，贺克武　（安徽医科大学第三附属医院介入科安徽肥２３００６１）　

【摘要】　目的评价ＡＲＴ评分系统对肝细胞肝癌（ＨＣＣ）患者ＴＡＣＥ的预后评估和指导重复ＴＡＣＥ周期的有效性。方　法收集我院２００５年１月～２０１４年１月５４例在９０天内行经肝动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）≥２次的ＨＣＣ患者，观察他们　ＡＲＴ评分在总体生存期方面的表现。结果５４例患者总体中位生存期为（１８．６±２．４）月，低分组和高分组中位生存期为　（２３．７－４－２．２）月及（７．５±２．８）月（Ｐ＜０．００１），两者差异具有统计学意义。并且，影像肿瘤反应（ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ　ｔｕｍｏｒ　ｒｅ—　ｓｐｏｎｓｅ）与ＨＣＣ患者预后显著相关（Ｐ＝０．００１）。结论ＡＲＴ评分系统可能适用于国内９０内行２次以上ＴＡＣＥ的ＨＣＣ　患者的总体生存期的预测，指导临床医师何时终止ＴＡＣＥ，并且影像肿瘤反应是影响ＨＣＣ患者的独立预后因素。　【关键词】　肝细胞肝癌；ＡＲＴ评分系统；肝动脉化疗栓塞术　中图分类号：Ｒ７３５．７：Ｒ８１５　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—９０１１（２０１７）０８—１５０４－０５　

Ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍｇｕｉｄｉｎｇｒｅｐｅａｔｅｄ　ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＷＡＮＧ　ｎｇ，ＧＡＯ　Ｂｉｎ，ＨＥ　Ｋｅｗｕ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，Ｔｈｉｒｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａ１　Ａｎｈｕｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎ　ｅｒｓ　Ｈｅｆｅｉ　Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　２３００６１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｗａｓ　ｔｏ　ｖａｌｉｄａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕ—　ｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｔｒａｎｓａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ（ＴＡＣＥ）ａｎｄ　ＴＡＣＥ—ｇｕｉｄｅｄ　ｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｊａｎ　２００５　ａｎｄ　Ｊａｎ　２０１４，５４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＨＣＣ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　Ｉ＞２　ＴＡＣＥ　ｓｅｓｓｉｏｎｓ　ｗｉｔｈｉｎ　９０　ｄａｙｓ　ａｔ　ｏｕｒ　Ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅｉｒ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｅｘｔ　ｏｆ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＯＳ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ　ＯＳ　ｏｆ　ａｌｌ　５４　ｐａ—　ｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ（１８．６±２．４）ｍｏｎｔｈｓ，ａｎｄ　３７　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ａ　ｌｏｗ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｅ（０～１．５），ａｎｄ　１７　ｈａｄ　ａ　ｈｉｇｈ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｅ（≥２．５）；　ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ　ＯＳ　ｗａｓ　２３．７±２．２　ａｎｄ　７．５±２．８　ｍｏｎｔｈｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．Ｏ０１），ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ．　Ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ　ｔｕｍｏｒ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ（Ｐ＝０．００１）ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ＯＳ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＡＲＴ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ　ａ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｏｆ　ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ≥２　ＴＡＣＥ　ｓｅｓｓｉｏｎｓ　ｗｉｔｈｉｎ　９０　ｄａｙｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．ａｎｄ　

ｇｕｉｄｅ　ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ　ｗｈｅｎ　ｔｏ　ｔｅｒｍｉｎａｔｅ　ＴＡＣＥ．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ　ｔｕｍｏｒ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｉｓ　ａｎ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒ　ｏｆ　ＨＣＣ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；ＡＲＴ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ；Ｔｒａｎ—ｓａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ　

肝癌是中国第三大肿瘤，在６０岁以下人群中是　最常见及死亡率最高的肿瘤…。众多的肝癌分期　标准中，巴塞罗那（ＢＣＬＣ）分期是目前国内外肝癌　学术界认可度较高的一个分期方法，ＢＣＬＣ分期推　荐肝动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）是中期（ＢＣＬＣ　Ｂ期）　肝癌的标准方法　Ｊ。虽然ＴＡＣＥ应用非常广泛，但　是肝癌患者往往由于个体化差异较大（如病灶大　小、血供丰富程度、肝功能损害程度），盲目选择ＴＡ—　ＣＥ治疗的患者并不都能从中受益，故应制定合理的　ＴＡＣＥ治疗周期，使患者及时在无法受益时选择其　他治疗方案　。　目前ＴＡＣＥ治疗并没有形成一致的标准化评价　

作者简介：王勇（１９８９一），男，安徽合肥人，毕业于安徽医科大学　研究生在读，主要从事介入放射学工作　通信作者：高斌教授，主任医师Ｅ—ｍａｉｌ：ｇａｏｂｉｎ一３１３６＠１６３　ｃｏｍ　１５０４　

及规范，国内对影响ＴＡＣＥ疗效和如何合理制定　ＴＡＣＥ周期的研究较少，研究因素单一等问题　Ｊ。　国际上，为对ＴＡＣＥ的疗效进行评估和指导重复　ＴＡＣＥ治疗次数，近年来陆续出现了一系列ＴＡＣＥ　评分系统，２０１３年Ｓｉｅｇｈａｒｔ等　提出了ＡＲＴ评分系　统指导ＨＣＣ患者的重复ＴＡＣＥ治疗。该评分系统　主要从谷丙转氨酶（ＡＳＴ）、ＣＴ或ＭＲＩ影像学表现、　Ｃｈｉｌｄ　ｐｕｇｈ评分三个方面对行ＴＡＣＥ．１（第～次ＴＡ—　ＣＥ）术的ＨＣＣ患者的预后进行评估，此后陆续有学　者们提出了ＳＴＡＴＥ、ＨＡＰ、ｍＨＡＰ、ＡＢＣＲ、ＳＮＡＣＯＲ　等一系列评分系统　，并且它们都在进一步行临　床验证和改进中。我们发现，以上评分系统制定和　临床验证时人组ＨＣＣ患者病例大多数都为非乙肝　性肝癌，而我国ＨＣＣ患者以乙肝性肝癌较多，因此，　对这些评分系统进行国内临床验证，找出适用于指　医堂影像学杂志２０１７年第２７卷第８期　Ｊ　Ｍｅｄ　导我国ＴＡＣＥ评分系统十分必要。本研究旨在评价　ＡＲＴ评分系统对肝细胞肝癌ＴＡＣＥ的预后评估和指　导重复ＴＡＣＥ周期的有效性。　

１资料与方法　１．１临床材料　收集２００５年１月一２０１４年１月我科３０５例行　ＴＡＣＥＩ＞２次以上中晚期ＨＣＣ患者（确诊方式依据　美国肝病学会标准），按照Ｓｉｅｇｈａｒｔ等＿５　人组标准进　行筛选：１）９０天内行２次ＴＡＣＥ术的；２）年龄１８周　岁以上；３）部分门静脉癌栓，而肝功能Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｓｈ分　级为Ａ级或Ｂ级的ＢＣＬＣ—Ｃ期患者；４）Ｃｈｉｌｄ　ｐｕｇｈ　分级为Ａ级或Ｂ级；５）无门静脉主干癌栓；６）术前　未作其他抗肿瘤治疗；７）ＯＳ评分为０或１分。患者　具有以下情况的予以排除：１）ＴＡＣＥ作为肝移植或　肝切除术的桥接治疗手段；２）ＴＡＣＥ术作为治疗肝　移植术后复发手段；３）Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ分级为ｃ级；４）　ＢＣＬＣ分期为ｃ期伴门静脉主干癌栓；５）ＴＡＣＥ１后　影像学评价为完全缓解。最终，共５４例ＨＣＣ患者　人组。　１．２治疗方法　采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ穿刺技术，经股动脉插管，将导　管置于肝动脉内造影，明确肿瘤的部位、数目、大小　及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉行化学　性栓塞。经导管注入奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸　钙，再将吡柔比星与超液化碘油混悬液在透视下经　导管缓慢注入，化疗药物及栓塞剂的用量根据肿瘤　大小、血供情况及术中碘化油沉积情况决定。部分　病灶较大且血运丰富者，采用适量明胶海绵栓塞。　若存在肝内动静脉瘘时，先用明胶海绵栓塞，再行化　学性栓塞，栓塞结束后再次造影检查，明确栓塞后情　况，满意后予以拔管。　５４例中晚期ＨＣＣ患者ＴＡＣＥ．１及ＴＡＣＥ－２术前　常规行生化、血常规、凝血５项、ＡＦＰ值、腹部ＣＴ或　ＭＲＩ增强扫描，了解患者一般状态，病灶的部位、与　周围结构的关系及血供情况等。　ＴＡＣＥ疗效采用修正版实体瘤疗效评价标准　（ｍＲＥＣＩＳＴ）进行评估：完全缓解（ＣＲ）：所有目标病　灶动脉期增强显影均消失；部分缓解（ＰＲ）：目标病　灶动脉期增强显影的直径总和缩小３０％；疾病稳定　（ＳＤ）：缩小未达到ＰＲ或进展未达ＰＤ；疾病进展　（ＰＤ）：目标病灶动脉期增强显影的直径总和增加　２０％或出现新病灶。所有患者的疗效评估均由两名　高年资医师完成。　１．３随访　所以患者每月都行临床和实验室检查评估，并　在术后第４—５周和以后每８周行影像学检查，检查　方式为ＣＴ／ＭＲＩ增强，评估影像肿瘤反应（评估工作　由两位高年资影像医师完成），总生存期（Ｏｓ）定义　为第二次ＴＡＣＥ前一天直到患者死亡或者失访这一　时间段，影像肿瘤反应定义为ＣＲ＋ＰＲ。　１．４统计分析　采用ＳＰＳＳ　１７．０统计软件，计量资料用ｔ检验，　计数资料用卡方检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确检验比较。生存　曲线使用Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ法，ｌｏｇ－ｒａｎｋ检验用于比较　不同组间生存率的区别，单变量分析中Ｐ＜０．０５进　入多变量Ｃｏｘ回归行预后分析，检验均为双侧性的，　Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。　２结果　经人组标准筛选后，共５４例ＨＣＣ患者人组，５４　例患者中，乙肝性为８５．１９％，非乙肝性为１４．８ｌ％。　所以患者ＰＳ评分均为０或１分。ＴＡＣＥ一１前，ＢＣＬＣ　Ａ期２０例（３７％），Ｂ期３１例（５７．６％），Ｃ期３例　（５．６％）。Ｃｈｉｌｄ　ｐｕｇｈ　Ａ级１５例（２７．８％），Ｂ级３９　例（７２．２％）。ＴＡＣＥ－２前，ＡＳＴ＞２５％为１２例　（２２．２％），Ｃｈｉｌｄ　ｐｕｇｈ　Ａ级为１１例（２０．４％），Ｂ级　３７例（６８．５％），Ｃ级为６例（１１．１％），部分缓解　（ＰＲ）３６例（６６．７％），疾病稳定（ＳＤ）共１１例　（２０．４％），疾病进展（ＰＤ）共７例（１２．９％），见表１。　按照ＡＲＴ评分系统低分组为３７例（０分一１．５分），　高分组为１７例（≥２．５分）。５４例患者总体中位生　存期为１８．６个月（９５％ＣＩ：１３．８—２３．３），低分组和　高分组中位生存期为２３．７个月及７．５个月（９５％　ＣＩ：ｌ９．３～２８．０，１。９—１３．１）（Ｐ＜０．００１），两者差　异有统计学意义（图１）。单变量分析中Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ　分级、影像肿瘤反应进入多变量Ｃｏｘ回归分析，见表　２。多变量Ｃｏｘ回归分析示影像肿瘤反应（ＨＲ＝　２．９４，９５％ＣＩ：１．４７—６．３１，Ｐ＝０．００１）与患者的预　后密切联系，见表３。