住培结业临床技能考核评分标准(首次病程记录)
临床住院科室考核办法及评分标准
有诊疗规范标准及各项标准操作规程；遵守诊疗规范，按规定开展检查。发现1例未遵守规范的扣1分。
19、各项指标
1、法定传染病报告率100%；2、患者知情告知率100%；3、抢救物品完好率100%；4、入院诊断与出院诊断符合率＞95%；5、手术前后诊断符合率＞95%；6、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%；7、无菌手术切口甲级愈合率＞97%；8、无菌手术切口感染率≤0.5%；9、急危重症抢救成功率≥80%；10、术后10天死亡率≤10%；11、甲级病案率≥90%；12、择期手术患者术前平均住院日≤3天；13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 14、医务人员“三基”考试合格率100%；
8、知ห้องสมุดไป่ตู้告知同意制度
有创操作、特殊检查、特殊治疗、医保或新农合自费项目等无告知书、无患者/授权委托人知情同意签名、无医师签名各扣1分/份；告知书缺项扣0.2分/处。
9、会诊制度
会诊不及时(邀请及被邀请)扣1分/例（造成不良后果另按奖惩制度参照有关条例处罚）；会诊无指导性意见扣0.5分/例。会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。
14、死亡病例讨论制度
无讨论记录本，扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.5分。
二、医疗安全防范
15、新技术准入制度
首次开展新技术、新业务、新项目未申报审批扣2分。
10、手术分级分类管理审批制度（※）
手术审批不规范每例扣1分。
11、术前讨论制度（※）
住院医师规范化培训临床技能考核评分表
考试科目
考试阶段
第一阶段第二阶段
评分项目
评分要素
满分
得分
手术操作
（名称
无菌操作严密
15
基本操作规范
15
手术技巧熟练
15
解剖层次清晰
15
)
术野显露清楚
10
器械使用合理
10应变能力敏捷10 Nhomakorabea辅助检查
基本操作规范，无菌观念强，技术熟练
10
总分
100
备注：请注明手术操作名称。
附表
年住院医师培训临床技能考核评分表
姓名准考证号培训医院所在医院考试科目考试阶段
第一阶段第二阶段
表
姓名：考核时间：得分：
评分项目
评分要素
标准分
得分
询问病史
基本常识
检查者自我介绍（姓名、职务或职责）
3
检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况
2
现病史
主要症状及时间
5
伴随症状及诱因
5
诊疗经过及目前一般状况
5
（叩诊）包括移动性浊音，不要求脾区叩诊
2
（听诊）肠鸣音
3
神经系统及四肢
（5）
—
巴氏征、膝反射
3
下肢水肿（一定检查双侧）
1
足背动脉、挠动脉搏动（一定检查双侧）
1
重点查体
体格检查系统性与规范化
7
根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围）
10
查体熟练有序，完成及时
7
合计
60
表3病历书写评分表
姓名：
考核时间：得分
评分项目
评分要素
标准分
医院临床诊疗能力考核过程评估评分标准
医院临床诊疗能力考核过程评估评分标准评分标准：评估评分表共分九大项目，每个项目采九级计分评估：1．1-3级表示学员操作未符合要求；2．4-6级表示达到要求；3．7-9级表示优秀。
如何让临床监考老师有一致性的评分标准是实施临床技能结业考核关键，一般对于评分的共识为：实习医学生可从4级开始计分，住院医师（执业医师考试前）平均应达5级，住院医师应达6级，研究生（硕士／博士）医师应达7级，新任主治医师应达8级，高龄主治医师应达9级。
实际计分仍以受评者之实际表现予以增减，如所有临床老师能根据此评分标准来计分，便能提高床技能考核的信度及效度。
特别提醒：同级水平的分数的基础上，如果有特别优秀的地方，可以打高一级，但不得超过三条；如果超过三条以上或者跳级打分，需要三个以上考核老师和管理人员再进行评价；如果水平没有达到同级的要求，打分可以降低一级，但不得超过三条，如果超过三条以上，为不合格。
评语内容：要求2－3条，包含学员表现优秀的地方，需改进及注意的地方，并提供学员继续学习的方向，以达到教学及评估的目的。
反馈要求：原则：FED口诀，即F（Fedback）为反馈，E（Encouragement）为鼓励，D（Direction）为指导。
F（Fedback）为反馈：反馈过程，要为学生提供有价值的信息，许多指标可以作为反信息而提供给学生，如将考试成绩、表现反馈给学生，学生面对自己的成绩时，会对自己的学习状况有一定的了解，从而在学习上取得进步就有了保障。
E（encouragement）为鼓励：在教学过程中，最容易被忽略的可能就是对学生的鼓励，鼓励一个人意味着给这个人以信心。
D（Direction）为指导：“指导”就是教育。
在以培养学生能力为目的的教学模式中，对学生进行考核是对学生医学知识的掌握，处理疾病能力的一种考察，利于学生对自己的能力进行正确的评估，促进学生能力的提高。
住院医师规培出科考核评分表完整
住院医师规培出科考核评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日一年月日〜〜〜〜79分，得4分；60〜69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打y”。
2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3〜4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“才‘。
考核小组（签名）组长:，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。
（五）业务学习参加科室组织的“各种形式学习活动”，包括参加病例讨论、教学查房和科室讲座等，每月至少4次以上为合格；应有记录。
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主管住院医师： 住培第一年□住培第二年□住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训教学阅片评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
教学阅片主题：
患者病历号（影像/图像号）：疾病名称：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主阅住院医师：
学习对象：参加人数：教学时长：分钟
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
操作技能项目：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
指导模式 示教模式□带教模式□协助模式□指导模式
指导地点：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
（指导医师使用）
专业基地/科室：住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年患者姓名：病案号：病历类型：□在院病历□出院病历
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写指导评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
指导模式： 一对一模式□一对多模式
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
评价人：评价日期：年月日。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲。
、乙。
、
丙。
病案号：上级医师：主治。
、副高。
、正高。
住院医师：.
评价结果说明
签名与日期。
医院住院病历质量评分标准
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
执业医师考试临床技能实践考核评分标准
目 录
• 临床技能实践考核概述 • 病史采集与病例分析 • 体格检查与基本操作技能 • 辅助检查结果判读 • 临床思维能力与沟通技巧 • 临床技能实践考核总结与建议
临床技能实践考核概
01
述
考核目的与意义
评估考生临床技能水平
选拔优秀人才
通过临床技能实践考核，评估考生在 临床实践中的技能水平，确保其具备 基本的临床操作能力。
通过临床技能实践考核，选拔具备优 秀临床技能的考生，为医疗卫生行业 输送合格人才。
提高医疗质量
通过考核，促使考生不断学习和提高 临床技能，从而提高医疗服务质量， 保障患者安全。
考核内容与要求
病史采集与病例分析
要求考生能够准确采集病史，进行病例 分析，提出初步诊断和诊疗计划。
诊疗技能
要求考生能够根据患者病情，制定合 理的诊疗方案，掌握常见疾病的诊断
建立反馈机制
建立有效的反馈机制，对考生的表现进行及时评价和指导，帮助其改 进和提高。
对未来临床技能实践考核的展望
完善评分标准
随着医学技术的不断发展和进步，评分标准也应不断完善和更新， 以适应临床实践的需要。
加强跨学科考核
将更多跨学科的知识和技能纳入考核范围，以培养具备全面能力的 医学人才。
推广模拟考核
理论知识与实际应用脱节
部分考生在回答问题时，理论知识与实际应用脱节，无法灵活 运用所学知识解决实际问题。应加强理论联系实际的教学，培
养考生分析问题和解决问题的能力。
提高临床技能实践能力的建议
增加实践机会
提供更多的实践机会，让考生在实际操作中锻炼技能，加深对理论 知识的理解。
加强培训和指导
对考生进行系统的培训和指导，提高其临床技能实践水平。
住院医师规范化培训结业-麻醉技能考核大纲
附件4住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2020版）（麻醉科）一、考核形式及考站设置麻醉科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）方式。
共设3个考站：常见病例技能综合考站、特殊病例技能综合考站、面试沟通及必备技能考站。
实测时，考生可滚动安排入站顺序。
二、各考站设置具体要求（一）第1-2考站：病例技能综合考站1-21．考核内容。
普外科手术麻醉、妇产科手术麻醉、普胸手术麻醉等临床手术科室常见麻醉病例，嗜铬细胞瘤手术麻醉、前置胎盘手术麻醉等特殊麻醉病例，椎管内麻醉（硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞）、气管插管、中心静脉穿刺、桡动脉穿刺等技能操作。
考核内容见附件1。
2．考核形式。
2个病例和4个技能融合后进行综合性的考核，根据具体病例设置相关技能考核。
其中：（1）第一站为常见病例分析和模拟病人1监测评估、三方核对+模型操作；（2）第二站为特殊病例分析+设备和麻醉前药品物品准备+模型操作。
有条件的基地可采用全真模拟人HPS操作或代替SP，并用HPS操作逐步替代模拟病人+模型操作。
每个病例所包含的文件应包括附件2-2~6的各项完整材料。
3．考核试题。
每个考站1个病例，2个考站包括1个常见病例和1个特殊病例。
每个病例包括基本信息，术前管理1个问题、术中管理3个问题、术后管理1个问题，共5个问题。
病例示例见附件2-2。
每个考站的病例术中管理中需加入2项与该病例相关的技能操作考核，共2项技能操作。
5项指定技能操作中，每个考生必须考核1次椎管内麻醉，1次气管插管术，即两站的4项考核技能为“椎管内麻醉+气管插管麻醉+动脉穿刺+中心静脉穿刺”。
此外，每站还将考察一项麻醉科基本操作，考察项目为1模拟病人，为考察考生麻醉准备时使用的健康人。
不同于标准化病人（SP），除回答必要的问题外，模拟病人无需发起或主动引导任何沟通。
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1
住院医师规范化培训结业临床技能考核
首次病程记录（标准分100分）
专业 年级 准考证号 考生姓名
考 核 内 容 及 分 值 分值 得分 备注
一、一般项目（2分）：
姓名、性别、年龄、记录时间
2
二、主诉
（6分）
1. 主要症状或体征及持续时间 3
2. 字数（20字以内） 1
3. 与第一诊断相关 2
三、病例特点
（25分）
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分
析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发
现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，
要求重点突出，逻辑性强。内容包括：
1. 临床表现特点（15分）
2. 实验室及其他辅助检查特点（10分）
25
四、诊断、诊断
依据及鉴别诊断
或拟诊讨论
（30分）
1. 初步诊断 10
2. 诊断依据和鉴别诊断（或拟诊讨论） 20
五、诊疗计划
（25分）
针对患者的病情制订出具体明确的检查及
治疗措施安排，体现出对患者诊治的整体思路。
内容包括： 1. 明确诊断的具体检查措施（12分） 2. 当下给予的治疗方案（13分） 25
九、首次病程记录书写的规范性、与问诊查体一致性、错别字等 （12分） 12
总 分 100
考核用时 分钟
考官签名 考核日期 年 月 日