麻醉管理与复苏质量评估标准

 五、麻醉管理与复苏质量评估标准 （一）、麻醉质量评估标准： 1、麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等； 2、麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零； 3、为手术提供良好条件．手术医师、病人满意。 （二）麻醉效果评级标准 １、 全麻效果评级标准 Ⅰ级： (l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。 (2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。 (3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌 张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 (4)麻醉后随访无并发症。 Ⅱ级； (1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变； (2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想； (3)麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳； (4)难以防止的轻度并发症。 Ⅲ级： (1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显： (2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强： (3)麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳； (4)产生严重并发症。 ２、 椎管内麻醉效果评级标准 Ⅰ级：麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药； Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药； Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 ３、 神经阻滞效果评级标准。 Ⅰ级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生； Ⅱ级：神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生； Ⅲ级：神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术； Ⅳ级：改用其它麻醉方法。 （三）、 麻醉病人转出手术室标准： 一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。 1、麻醉后病人恢复情况评定 除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。 (1)全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者) 手术结束病人拔除气管导管前和／或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。 麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9分。 (2）椎管内麻醉病人恢复情况 一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗／处理。 (3)神经阻滞麻醉病人恢复情况 临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失，即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象： 麻醉平面过广——麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”； 局麻药过敏体征； 喉返神经损伤／麻痹——表现为声音嘶哑； 霍纳氏综合征； 气胸——肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶； 局部血肿／出血——推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤； 肌张力——术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。 2、手术麻醉后转送普通病房标准 绝大多数病人手术结束后被送回原病房．即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征，麻醉状态的恢复等)，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判： (1) 根据生命体征稳定程度评定 可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准： Ⅰ级——生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人； Ⅱ级——术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的病人； Ⅲ级———生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的病人； Ⅳ级——生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和／或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。 Ⅰ～Ⅱ级病人可送回普通病房，对于Ⅲ级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，Ⅳ级病人切勿送原病房。 (2) 根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房： 一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复／接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和／或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等； 循环：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和／或 ST-T改变； 呼吸：呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO2不低丁70mmHg，SpO2＞95％；其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25ml／h以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静／催眠药无异常发观。且已观察30min以上。 总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：①醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；②血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；④能自动或按指令活动四肢／抬头；⑤末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。 3、手术麻醉后转送重症监护室标准 有些情况下，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensivc Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到； 手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人； 心内直视手术后的病人； 手术麻醉中或术后有严重并发症者； 术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人； 严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者； 休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者： 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者； 败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人； 器官移植手术麻醉后的病人； 手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人； 4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准 麻醉后恢复室(Recovery Room）是麻醉病人术后转出手术室后的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房。 5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容 手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和／或口头方式向值班医师／病房护士详细交班，内容主要包括：所采用的麻醉方法及最终所施手术名称；术中麻醉管理、失血量、输液／血量和尿量、术中特殊情况及处理经过、恢复期应注意的重点问题等。 门诊病人手术／麻醉后离院标准 门诊病人手术麻醉后的一项特殊要求，就是能尽快离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗／出血、生理反应能力及功能、消化道症状(恶心／呕吐)、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等各方面情况，作出正确的判断。对情况严重或复杂的病人非但不能尽快离院，必要时还应收住入院，进一步观察、治疗。 1、离院标准（Chung’s麻醉后离院评分表）：病人意识和定向力恢复，肢体的感觉和肌张力恢复正常，呼吸／循环功能正常，坐起或走动后无明显眩晕、恶心或／和呕吐，闭眼站立时无摇摆不稳现象。 2、患儿离院标准：门诊小儿手术一般要求术后患儿能迅速恢复，早期活动，以便尽早离院。离院标准主要涉及几个方面：充满活力，无呼吸抑制，能经口进饮／食；咳嗽及咽喉反射敏感，无严重恶心／呕吐；能达到同龄组儿童行走活动能力，无眩晕；留观期间知觉状态良好。 除此之外，小儿离院需有人护送回家，同时留下住址和／或通信地址(电话号码)，以防离院后出现并发症。 3、其他需注意的问题：全麻或榷管内麻醉后病人，尽管已达到离院标准，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人：(1)至少24小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器，不得参与工作讨论和决策；(2)饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。