颅骨修补手术记录模板
脑外伤手术记录及术后记录
术后记录患者谭正素，女，55岁，因“车祸伤致昏迷1+小时”于2012-12-11 16：30入院。
诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；5、双侧顶骨粉碎性骨折；6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
于今日17：00在手术室全麻下行右侧颞顶部去骨瓣减压、颅内血肿清除、硬脑膜修补、脑科引流术。
主要手术步骤：1、待麻醉生效后，患者取仰卧位，标划术区重要标记及颞顶部手术切口，头偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧颞顶部所标记切口为入路，向眉弓、耳后部延长约20cm 左右切开皮肤、皮下，头皮夹彻底止血，显露颅骨，见右侧颞顶骨广泛性粉碎性骨折，骨折线横跨矢状窦，骨折线旁颅骨钻孔后，铣刀铣下骨瓣约12cm×12cm大小，下缘距颅底约2cm，骨蜡骨窗缘止血，清除硬膜外血肿量约40g，见硬膜外骨折缝活动性出血，予康派特、明胶海绵及悬吊脑膜止血并预防硬膜外积血，见脑膜发蓝，搏动差，压力高，使用甘露醇降低颅内压后，星形剪开硬脑膜，清除颞顶部硬膜下凝血块约30g，见脑组织轻度膨出，颞底脑皮质动脉血管活动性出血，予双极电凝、康派特及明胶海绵止血，脑膜搏动逐渐恢复，查无活动性出血，遂取自体颞肌筋膜约7cm×8cm行硬脑膜修补，估计脑肿胀及脑水肿可能性较大，且存在硬膜下血肿，故去骨瓣，于硬膜下、硬膜外各留置一次性使用脑科引流管各一枚，再次查无活动性出血，依次予过氧化氢、生理盐水、碘伏清洗消毒术区直至洁净后，清点器械敷料无误，依次关闭皮下、皮肤，引流瓶外接脑科引流装置，无菌敷料无加压包扎，术毕。
手术顺利，麻醉效果好，术中出血约1280ml，术毕生命体征平稳，自主呼吸存在，安返ICU病房治疗。
术后诊断：1、右侧颞部及双侧顶部硬膜外、硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、右侧颞部硬膜下积液；4、右侧颞骨骨折；5、双侧顶骨粉碎性骨折；6、右侧颞部及双侧顶部头皮血肿。
神经外一科-颅骨缺损
颅骨缺损临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：Z90.0）；2、行颅骨修补术（手术码：02.03-02.06）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）3、病史：颅骨缺损有的因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损；4、体征：（1）颅骨缺损处局部表现：局部有胀痛，缺损边缘疼痛，不能忍受的脑搏动，缺损部高位时头皮向颅内陷入；缺损部低位时，头皮甚至合并部分脑组织、脑室向外膨出；（2）颅骨缺损综合征：主要表现为头痛、头昏，患者对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑；（3）长期颅骨缺损：有脑膨出或突出时，脑组织可萎缩及囊变；小儿颅骨缺损随脑组织发育而变大，影响正常脑发育而出现智力偏低；成年人可出现反应迟钝、记忆力下降甚至局灶性神经系统症状、体征；脑膜-脑瘢痕形成时可伴癫痫；5、化验：无特殊表现；6、辅助检查：（1） X 线平片：正侧位及其他不同方位平片即可显示颅骨缺损的部位、范围；（2） CT扫描：可以明确颅骨缺损的部位与范围，而且可以了解周边颅骨及脑内、脑膨出组织情况，有利于手术；（3） MR扫描：可以了解颅骨缺损的部位与范围，了解脑内、脑膨出组织情况，有利于手术；7、鉴别诊断：无特殊需要鉴别的疾病。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、手术适应证：颅骨缺损直径3cm以上，病人伴有不安全恐惧感，有明显体位性头昏、头痛等颅骨缺损综合征或影响美观者；2、手术禁忌证：创伤部位感染、颅内高压、缺损处头皮广泛疤痕或血液供应不良、严重脑功能障碍、长期卧床患者；3、手术时机：一般在伤后3～6个月，若伤口曾有感染，应在创口愈合12个月后修补；4、对于有明确手术禁忌症者，予保守治疗；5、需手术治疗者，向家属交待病情及术中术后可能出现的并发症；6、对于手术风险较大者，要向患者或家属详细交待病情。
去骨瓣加压术后修补术
钛网板： （1）需要反复修型，剪裁 （2) 增加了手术时间 (3)减弱网板强度，增加钛合金螺钉的使用量 (4)增加手术成本 (5)外形不对称
三维钛板： 术前完成塑形， 极大的缩短了手术和创面暴露时间 术后发生积液及感染机会大大减少 减轻了手术者劳动强度
骨水泥：
优点：固着能力强 坚韧度优于颅 骨本身，抗压力、抗冲击塑形快 隔温防寒性能良好
颅骨修补材料
自体颅骨瓣颅骨修复：颅骨低温保存，（－196 ℃）冷藏自体
颅骨保持了骨组织细胞的活性，移植后可促进移植骨与受骨区骨的 融合。
优点： （1）无免疫排斥反应，术后无并发症； （2）回植的骨瓣可成活，并与周围的骨组织融合为一体，起到
了与原颅骨相同的作用； （3）尤其适于儿童； （4）患者心理容易接受； （5）自体颅骨回植后对脑组织有很好的保护作用，如防磁和防
（1）皮肤层 较身体其他部位厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和 汗腺，含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。
（2）皮下组织 由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽 状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管 神经。
（3）帽状腱膜层 帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构， 前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。
1.严重的颅脑损伤导致严重的颅高压危及生命，而弃置骨骨 瓣，
2.开放性颅脑损伤，骨板复杂的骨折，导致颅骨缺损。
3.因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损。
（二）临床表现
常有症状：如头昏、头疼、局部触痛、易激怒、不安等表 现；或者病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存在恐惧心理， 怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力 不易集中和记忆力下降。
8.缝合皮肤，覆盖切口，取下头皮夹 碘伏沙快消毒皮肤，递3L缝线 间断缝合，纱布绷带包扎切口，套网帽。
颅骨修补手术记录模板
颅骨修补手术记录模板[医院名称][手术记录编号]手术记录日期：[手术日期]手术名称：颅骨修补手术患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]就诊日期：[就诊日期]主刀医生：[主刀医生姓名]助理医生：[助理医生姓名]麻醉医生：[麻醉医生姓名]术前诊断：[患者术前诊断]术后诊断：[患者术后诊断]手术方法：1. 患者被安置于麻醉床上，采取全麻。
2. 经消毒和铺开手术区域，术中使用无菌巾包裹。
3. 根据预先规划的手术方案，选择适当的切口和骨片材料。
4. 通过切口进行皮肤和软组织的分离，显露出颅骨缺损区。
5. 清除骨缺损区周围的坏死组织和小骨碎片。
6. 将选择的骨片材料修复到颅骨缺损区，固定并塑形。
7. 检查修复区域的血液循环情况和骨片的稳定性。
8. 缝合皮肤和软组织，进行切口护理。
术中情况：手术过程顺利，无并发症发生。
经过仔细清理和修补，颅骨缺损得到完全修复，血液循环良好，修复材料稳定。
术后处理：1. 患者转入恢复室观察，监测生命体征，确保患者的稳定。
2. 术后禁食，考虑术后镇痛和抗生素预防感染。
3. 患者配合药物治疗和休息，遵循医嘱进行相应的康复指导。
术后随访：1. 在术后的数小时内，患者生命体征稳定，无明显异常。
2. 术后24小时进行头颅CT扫描，确认修复效果。
3. 定期复诊观察伤口愈合情况和头颅形态。
讨论与建议：本次手术顺利完成，修补效果良好。
根据患者术后随访情况，建议加强术后的康复训练，避免外力碰撞并保持良好的头颅卫生，以促进恢复和预防感染。
主刀医生签名：____________________日期：____________________。
颅骨缺损修补术知情同意书
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者及亲属关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
颅骨修补术的选择主要是对修补材料的选择，根据资料显示，目前最为理想的异物修补材料为三维可塑形钛网。颅脑创伤后无脑疝形成，术中无颅高压表现者，在手术适应症的范围内行一期颅骨修补术；对于严重脑肿胀、去骨辨减压术颅骨缺损者，一般在伤后3-6月进行；对于颅内感染者，必需经彻底清创并控制感染1年后方可行二期颅骨修补术。
4)感染，包括颅内、颅骨补片、手术切口、肺部及泌尿系感染等。
5)术后颅骨补片松脱、移位甚至外露，术腔积液、血肿，脑脊液漏，皮辨坏死，异物反应，必要时取出颅骨补片再次行修补术。
6)术前的颅脑损伤后遗症恢复不佳。
7)留置尿管可致尿道疼痛不适，尿道损伤，感染等。
8)其他难以预料的情况。
4、我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解此次手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
姓名：
性别：
年龄：ห้องสมุดไป่ตู้
科室：
床号：
病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下拟定进行手术。手术时间：
颅骨缺损修补术护理
手术适应症
颅骨缺损面积较大，影响外观和功能
01
颅骨缺损导致脑组织暴露，易受感染
02
颅骨缺损影响脑部血液循环，导致脑部功能障碍
03
颅骨缺损影响脑部神经功能，导致神经功能障碍
04
颅骨缺损影响脑部发育，导致发育迟缓或畸形
05
症状
头痛
01
头晕
02
恶心呕吐
03
视觉障碍
04
肢体麻木
05
癫痫发作
06
体征
定期复查：定期复查，确保手术效果和康复进度
5.
4.
3.
2.
1.
饮食指导
饮食原则：清淡、易消化、营养丰富
01
食物选择：高蛋白、高维生素、低脂肪
02
避免刺激性食物：辛辣、油腻、生冷
03
适量饮水：保持水分平衡，促进新陈代谢
04
饮食规律：定时定量，避免暴饮暴食
05
心理支持
帮助患者了解手术过程和术后注意事项
01
鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗
02
提供心理疏导，缓解患者焦虑和恐惧情绪
03
指导患者进行自我调节，保持良好的心理状态
04
出院指导
保持伤口清洁，避免感染
01
定期复查，监测病情恢复情况
02
保持良好的生活习惯，避免熬夜、劳累
03
饮食清淡，避免辛辣、油腻食物
04
保持良好的心态，避免焦虑、紧张情绪
05
05
脑脊液检查：了解患者脑脊液是否异常，如出血、感染等
专科检查
颅骨缺损修补术并发症预防与处理
颅骨缺损修补术患者心理护理与康复指导
颅骨缺损修补术前评估
颅骨修补术术前讨论记录模板
颅骨修补术术前讨论记录模板
术前讨论
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•科室：
主诉
（患者主诉的症状信息）
现病史
（患者现在的健康状况，包括病程、症状、持续时间等）
既往史
（患者曾经的健康状况，包括过去患过的疾病、手术史、药物过敏史等）
家族史
（患者家族中有无相关疾病史，如遗传性疾病等）
体格检查
•一般情况：
•意识状态：
•皮肤黏膜：
•头部检查：
•神经系统检查：
•其他相关检查：
辅助检查
（患者完成的辅助检查项目及结果）
诊断评估
（根据临床表现和辅助检查结果，医师对患者病情的初步评估和诊断）
手术指征
（医师对患者进行颅骨修补术的判断依据，包括疾病导致的功能障碍、严重疼痛或其他临床需要）
相关风险和并发症
（医师对颅骨修补术可能出现的风险和并发症进行解释和告知）
•麻醉风险：
•手术风险：
•出血风险：
•感染风险：
•异物排异风险：
•疼痛风险：
•其他风险：
术前准备
（包括必要的药物、饮食、空腹等准备事项）
•镇静剂：
•防止感染：
•其他：
患者疑虑和问题
（患者对手术的疑虑和问题的解答）
定期随访和复诊
（确定术后的随访和复诊时间）
其他注意事项
（其他与手术相关的特殊事项）
医生签名
（医生签字和日期）。
颅骨骨折康复护理记录模板范文
颅骨骨折康复护理记录模板范文颅骨骨折康复护理记录模板范文1. 引言颅骨骨折是一种头部创伤的常见类型，其发生可能导致严重的神经系统损伤和后遗症。
在康复护理中，制定有效的护理记录模板是至关重要的。
本文将介绍一个典型的颅骨骨折康复护理记录模板范文，帮助医护人员全面记录和评估患者的康复情况。
2. 颅骨骨折康复护理记录模板范文模板标题：颅骨骨折康复护理记录日期：[填写日期]患者信息：尊称：[患者尊称]性别：[性别]芳龄：[芳龄]住院号：[住院号]诊断：[诊断结果]护理记录：1）患者病情说明：[对患者的病情进行详细描述，包括发生骨折的原因、受伤情况和伴随的其他损伤等]2）康复评估：[使用标准的康复评估工具对患者进行评估，包括神经系统功能、行动能力、语言能力等]3）康复目标设定：[根据患者的康复评估结果，给出具体可量化的康复目标，例如恢复神经系统功能、增强肌力、改善平衡能力等]4）康复计划和护理措施：[详细描述康复计划和护理措施，包括物理治疗、康复训练、药物治疗等]5）康复进展记录：[根据患者每日的康复情况，记录其进展情况，包括疼痛程度、运动范围、神经系统功能等]6）康复效果评估：[定期对患者进行康复效果评估，包括再次使用康复评估工具或进行检查，评估康复效果和达到的康复目标]7）康复总结：[总结患者的康复情况，包括康复效果评估结果、达到的康复目标以及对下一步康复计划的建议]8）个人观点和理解：[分享个人对颅骨骨折康复的观点和理解，例如康复的重要性、护理记录模板对康复的影响等]3. 总结本文介绍了一个典型的颅骨骨折康复护理记录模板范文，通过详细记录患者的康复情况，帮助医护人员更全面、深刻和灵活地评估患者的康复进展。
康复护理的有效记录对于医护人员和患者的康复过程都具有重要的意义，能够帮助制定个体化的康复计划，并及时调整治疗方案以取得更好的康复效果。
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颅骨修补手术记录
患者基本信息
•姓名：[患者姓名]
•年龄：[患者年龄]
•性别：[患者性别]
•住院号：[患者住院号]
•手术日期：[手术日期]
术前准备
1. 术前评估
在手术前，我们对患者进行了全面的评估，包括：
•病史询问：了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏等情况。
•体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统等方面的评估。
•实验室检查：进行常规的实验室检查，包括血常规、肝功能、肾功能等项目。
•影像学检查：进行头部CT或MRI扫描，评估颅骨损伤情况。
2. 术前讨论与沟通
在术前，我们与患者及其家属进行了详细的讨论与沟通，包括：
•解释手术的目的、过程和风险。
•详细说明手术的可能并发症，如感染、出血等。
•回答患者及其家属的疑问和担忧。
•取得了患者及其家属的知情同意。
3. 术前准备工作
在手术前，我们进行了以下准备工作：
•患者禁食禁饮：在手术前规定患者禁食禁饮的时间，以减少手术风险。
•静脉通路建立：在手术前建立静脉通路，以备术中使用药物。
•术前皮肤准备：对手术部位进行彻底的消毒，以减少感染风险。
•准备手术器械和材料：准备所需的手术器械和材料，确保手术顺利进行。
手术过程
1. 麻醉诱导和监测
•患者被送至手术室后，我们首先进行了麻醉诱导。
使用了[麻醉药物名称]进行静脉麻醉诱导。
•在手术过程中，我们监测了患者的血压、心率、呼吸等生命体征，确保患者的安全。
2. 手术切口和暴露
•我们根据颅骨损伤的位置和范围，选择了适当的手术切口。
常见的切口包括[切口名称]。
•在切口处进行皮肤切开，并逐层暴露颅骨。
3. 颅骨修补
•颅骨修补可以采用多种方法，包括自体颅骨移植、异体颅骨移植、人工颅骨等。
我们根据患者的具体情况选择了适当的修补材料。
•在修补前，我们进行了颅骨边缘的去骨，以便更好地进行修补。
•修补材料被精确地放置在颅骨缺损处，并使用特殊的骨钉或骨板固定。
•修补完成后，我们检查了修补材料的位置和固定情况，确保其稳定性和合适性。
4. 伤口处理和关闭
•手术完成后，我们对手术伤口进行了处理和清洁，以减少感染的风险。
•根据需要，我们使用可吸收的缝线或金属丝进行皮肤缝合。
•伤口关闭后，进行了敷料包扎，以保护手术部位。
5. 手术过程中的特殊情况和处理
•在手术过程中，我们遇到了[特殊情况]，并采取了[处理措施]。
术后处理
1. 恢复室观察
•手术结束后，患者被转入恢复室进行观察。
•我们密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2. 术后饮食和活动
•根据患者的术后恢复情况，我们逐渐恢复了患者的饮食和活动。
•我们提供了适当的饮食指导，并指导患者进行适当的活动。
3. 术后并发症和处理
•在术后观察期间，我们密切关注患者是否出现并发症，如感染、出血等。
•如有必要，我们采取了适当的处理措施，包括抗生素治疗、止血等。
4. 术后随访
•我们安排了术后随访，以评估患者的术后恢复情况。
•随访期间，我们对患者进行了全面的检查和评估，包括影像学复查等。
结论
颅骨修补手术顺利完成，患者术后恢复良好。
术后随访显示颅骨修补材料位置稳定，无并发症。
患者和家属对手术结果满意。
注意事项
•本手术记录仅为患者的具体情况，不能直接应用于其他患者。
•在手术过程中，我们严格遵守了医疗操作规范，确保手术安全和患者的隐私保密。
•如有需要，可随时联系我们进行进一步的咨询和讨论。