肝病诊断思路

肝病诊断思路

肝脏疾病按照主要受累组织的不同，分为肝细胞源性、胆管源性、血管源性等；

按照就诊模式可分

1、为黄疸（或其他胆汁淤积表现，如瘙痒）为主诉

2、肝功能异常为主诉

3、肝（脾）肿大为主诉。

其中肝功能异常如果以

1、转氨酶升高为主，我们多考虑肝细胞源性损伤因子，如病毒性肝炎、自身免性肝炎、遗传性肝病中的肝豆状核变性和糖原累积症等；

2、γ谷氨酰基转移酶（GGT）或碱性磷酸酶升高为主，我们常称为胆汁淤积性肝损伤。

常用肝脏生化试验的临床评价：氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、胆红素、白蛋白、血浆凝血酶原时间。

一.氨基转移酶程度划分有利于鉴别诊断，在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因

诊断范围

轻度(＜5×ULN)

中度(＜10×ULN)：病毒性、NASH、NNASH

重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性药物或毒物诱导性、其他病毒感染、急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。

二ALP、GGT

排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明显升高提示肝胆疾病

1.GGT和ALP同时显著升高，说明ALP 升高来源于肝胆疾病

2.血清ALP明显升高帮助识别胆汁淤积相关疾病

3.血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病

4.单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要综合分析

三.血清胆红素

1.测定标本应避免光线照射

2.TB不是评价肝功能异常的敏感指标，

3.TB升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大

4.肝细胞功能严重低下会导致以DB为主的高胆红素血症

5.TB水平进行性升高提示病情加重或预后不良

6.高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生化指标和影像学检查综合分析

三、白蛋白

1、血浆含量最多的蛋白质，肝脏是唯一合成部位

2、半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解

3、任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。

四、凝血酶原时间

1、凝血酶原转变为凝血酶，致血浆凝固的时间

2、外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验

3、映肝脏合成凝血因子的能力

4、用于评价急性肝损害的严重程度和预后根据Child-Pugh分级，反映预后、估测手术危险性

5、PTa：凝血酶原活力，目前作为我国肝衰竭判断指标之一

---胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶(ALP)和Y谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。

血清ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现，两者升高提示出现胆汁淤积。1、在排除酗酒等其他肝损伤因素的情

况下，若ALP和GGT同时升高，可确认存在肝细胞和胆管细胞损伤。

2、若GGT升高而ALP不升高，几乎也可判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤。若GGT不高而ALP升高，则应考虑骨病等可能。

3、胆汁酸在肝内合成及分泌，其血清升高是胆汁淤积敏感和早期肝特异性指标。

4、胆汁淤积引起的黄疸以直接胆红素升高为主。

ALT和AST在胆汁淤积时一般不升高，仅当胆汁淤积引起肝细胞损害时才会出现ALT和AST升高。

胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和骨质疏松等。

与黄疸区别和联系：胆汁淤积和黄疸不完全等同，胆汁淤积包括胆红素在内的全部胆汁成分淤积。黄疸是血液胆红素浓度增高，使巩膜、皮肤等组织发生黄染的现象。

有些疾病仅有胆红素代谢障碍，而胆汁其他成分分泌和排泄正常，如遗侉洼高胆红

素血症(Gilbert综合征、Crigler-Najjar 综合征、Dubin—Johnson综合征和Rotor综合征等)和溶血性疾病。这些患者仅有胆红素升高，而ALP和GGT及胆汁酸并不升高。通常只有当胆红素超过34.2umol／L临床上才显现黄疸。因此黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病。

诊断步骤：胆汁淤积性肝病诊断分三个步骤。首先是

1.确定胆汁淤积是否存在，可通过血清学方法确定

2.接着影像学和内镜确定是阻塞性还是非阻塞性

3.最后综合分析得出诊断（包括病因、肝组织病理学、ERCP和经皮肝穿刺胆管造影）。

推荐意见1．肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1．5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC 1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)。

2．腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mlTl以上提示肝外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP 和／或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1)。

3．MRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1)。

4．对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA 阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA 阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(c1)。

5．胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(BI)。

常见胆汁淤积性肝病

一、病毒性肝炎合并胆汁淤积

二、酒精性肝病合并胆汁淤积

三、非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积

四、遗传性胆汁淤积性肝病

包括：

1、囊性纤维化相关的肝病

2、进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)

3、良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)

4、Magille综合征

5、妊娠肝内胆汁淤积(ICP)