护理记录书写要求
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
〔一〕护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。
一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。
〔二〕护理记录单应有病人姓名、病区〔科室〕、住院病历号〔或病案号〕、床号、页码、记录日期和时间等一般工程。
时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时〔分〕。
〞〔三〕记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。
（1〕病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。
危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。
记录时间应当具体到分钟。
（2〕护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关考前须知及健康教育主要内容等。
（3〕护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反响及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
〔 4〕住院病人不同时段的护理记录：①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两局部。
入院护理评估记录必须在班内完成。
a. 入院护理评估须记录在入院护理评估单上。
入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反响、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。
护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反响的表现。
对预计住院期短〔少于 5 天〕的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。
护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人如：腹痛查因、高热病人如：高热抽搐、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等;护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录;护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式鼻导管、面罩等、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果;何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,T P R BP SO2如08：00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08：30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P 、HR,经处理后是否转律包括别的心律失常病人都要交待处理后心律情况;头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征;脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征;肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作收缩或舒展时克服内外阻力的能力;肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力;肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式;说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍;肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗;肌力的分级：0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动可见肌肉轻微收缩Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力肢体能在床上平行移动Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力,但比正常者弱肢体能做对抗外界阻力的运动Ⅴ级正常肌力肌力正常,运动自如留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄④心理状况⑤治疗手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项⑥饮食⑦护理措施护理要点、观察要点、康复要点⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如：08：00遵医嘱给予洗胃,08：30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃,洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml,有无气味,08：35遵医嘱予什么由胃管内注入,08：37遵医嘱予拔胃管;急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时,患者神志清楚神清,痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升／分,建立静脉通道,心电监护等处理;外伤：前额部挫伤主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道;颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血量不祥约30分钟,患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,因太少无法测量立即予包扎止血,建立静脉通道;慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重10 小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升／分,遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗;急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升／分,心电监护,建立静脉通道等以上处理;冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道;慢性支气管炎加重期：患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿轻、中、重,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升／分,建立静脉通道;向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证一般拒绝住院或转上级医院时要签字,生命体征汇报医生,嘱继续观察;高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟,抽搐3—5分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧6升／分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS 100ml+赖氨匹林;1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚;上消化道大出血：患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛观察有无腹膜刺激征,既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察;冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分,HR108次∕分,右侧上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升／分,建立静脉通道,半卧位等处理;电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线;遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量450 ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线;……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡;猝死抢救记录：患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰冷,大动脉搏动未触及,无自主呼吸;就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下：T：F：14次/分PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推……一系列抢救药品的应用患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,抢救30分钟,患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡;猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟,送入我院;07：55生命体征0、0、0、0患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线; 几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管;几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线;几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡;昏迷待查：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟;患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救……昏迷待查：陪人代诉：头痛5天,昏迷1小时;患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射迟钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗;几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推;……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线,医生宣布临床死亡;心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟;患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室;患者双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,P29次／分,血氧、血压均测不到;遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示：异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴;几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院;心梗病人必须要严格卧床休息,包括在床上洗漱、大小便等,以防意外全身多管道护理记录样例：患者神清,双侧瞳孔等大等圆,直径,对光反射存在,心电示窦性心律,律齐,经口气管插管固定好,通畅,深度23cm,持续气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管固定好,通畅,持续输液及微量泵,泵入% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h,胃管固定好,通畅,有棕色胃液引出,切口敷料包扎好,干燥,腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好,有少许血性液体引出,尿管有淡红色尿液引出,恶露少量,呈血红色,双上肢皮肤青紫,双下肢水肿;2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大, m,对光反射灵敏,给予6%水合氯醛15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径4mm 但光反射仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左右4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持续吸氧未出现发绀5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左右4mm 光反射消失,阵发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素尼可刹米阿托品Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素洛贝林持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素6:45pm 尼可刹米仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射6:46pm 肾上腺素6:50pm 尼可刹米肾上腺素6:54pm 肾上腺素异丙肾上腺素胸外持续按压至7:05pm 仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.;患者李XX, 女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于年月日以"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心率自112 次/分降到70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg 后,心电监护示患者心率升至60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米,洛贝林3mg 依次静脉推注, 心率上升至100~120 次/分心电监护显示,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在XX 医师的亲自指导下完成的患者于今日9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在55-60 次/分之间,II 导联可见到病理Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重,继续观察;今日下午15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴胺20mg 升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg 加入生理盐水250ml 中静滴维持升压; 16: 患者床边心电机示心率波动在50-65 次/分, 至00 血压仍测不到, 予以阿托品静推以兴奋心脏,至16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以200J 电除颤一次.并予以肾上腺素1mg 静推,异丙肾上腺素10mg 加入生理盐水100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品静推以兴奋心脏,参附针20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml 静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg 静推,阿托品静推以兴奋心脏,并予以200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化;。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室：消化内科→普通外科,床号：15→30;2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日如：2016－01－01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间：采用24小时制,记录时间具体到分钟,如：00:01；09:10；13:45;4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷；7.谵妄状态;5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”;瞳孔大小单位为mm;6.体温：单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏：单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏;8.呼吸：单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度：根据实际填写数值;11.吸氧：单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可；静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括：小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22．长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24．患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25．抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述：轻度水肿+；中度水肿++；重度水肿+++;28.其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级：0级：无肌力收缩,无关节活动；1级：轻度肌收缩,无关节活动；2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力；3级：可对抗引力,但不能对抗阻力；4级：可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱；5级：肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。
一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录书写内容
护理记录书写内容
1. 患者的症状体征啊，这就像是拼图的碎片，可重要啦！比如患者今天咳嗽加重了，呼吸有点急促，哎呀，那可不得赶紧记下来。
这些症状体征的记录能让医生清楚知道患者现在的情况呀，能更好地制定治疗方案呢！
2. 护理措施也得写上呀！好比给患者喂药，协助翻身等。
就像给花浇水施肥一样，我们的护理措施就是在照顾患者呀！比如今天给病人进行了两次按摩，帮助他放松身体，这都得好好记一记呢。
3. 患者的反应和感受也不能落下哟！这就好像朋友和你倾诉一样呢。
病人说今天伤口有点疼，或者觉得心情好多了，这些都要详细记录呀。
比如病人说今天胃口变好了，吃东西很香，哎呀，这记录下来多让人开心呀。
4. 特殊事件可不能忘呀！这就如同平静湖面泛起的涟漪。
要是病人突然发烧了，或者摔倒了，这可得赶紧记清楚。
就像上次遇到病人忽然呼吸困难，这多紧急呀，这种特殊事件的记录可太重要啦！
5. 治疗效果也得好好描述呢！就如同看到努力后的成果。
比如患者用药后症状缓解很多，或者伤口愈合得很好，这不就是我们最想看到的嘛！像那个病人伤口慢慢愈合，长出新肉，记录下这些变化真的很有成就感呀。
6. 与患者家属的交流也要写进去呀！这不就是和家人聊天嘛。
家属提到患者最近心情不太好呀，或者对护理有什么要求呀，都要一一记录哟。
比如家属说患者最近想吃某种食物，我们也得记下来看看能不能满足呀。
我觉得呀，护理记录书写内容真的超级重要，就像一部关于患者的故事，我们要仔细地、用心地记录好每一个情节呀！。
护理记录单书写要求及内容
精选文档护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各样穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质杂乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，依据PIO 格式书写；3、因科室肿瘤后期患者许多， 5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、痛苦患者需要成立痛苦评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤后期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及办理经过如患者的失散、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等不测状况，应书写电子护理记录，必需时患者或家眷署名。
7、药物过敏试验阳性者见告患者或家眷，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特别状况的书写说明1、每天均要进行的护理察看项目初次护理记录正常，此后无变化则不需描绘；初次记录有异样状况，则需记录，直至正常或稳固，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的察看，正常，则不需记录，异样，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出，则一定记录。
2 、时间性的护理操作如病情稳固，可每班在换班前总结性书写护理的频率、成效。
如：需 2 小时翻身，不必每 2 小时记一次，换班前记录白天辅助患者每 2 小时改换体位，按摩受压部位，察看患者皮肤完好，无红肿。
引流管：白天每 2 小时挤压引流管一次，白天共引出血性液体100ml。
3、手术前记录应要点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。
术前若有特别准备、特别用药和特别病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包含：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的状况：新出现的症状、心理感觉：尽量用原话。
如病人担忧明天的手术，病人诉切口痛苦。
手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀痛苦症状消逝，各项检查已完美，医嘱定于明天上午 8 时在硬腰结合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家眷进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并赐予术前各项准备，成效好。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理记录单书写基本原则
护理记录单书写基本原则护理记录单是护士进行护理工作中重要的文书记录方式之一，它对于保障患者的安全、提高护理质量、实现多学科的团队协作以及法律责任的追溯具有重要的意义。
因此，在书写护理记录单时应遵循一些基本的原则，以确保书写的准确性和合法性。
以下是一些相关的参考内容：1. 充分记录患者的个人信息：在护理记录单中要写清患者的姓名、性别、年龄、住院号等个人信息，以确保与患者的身份一致。
2. 描述病情的客观事实：护理记录单需要客观、准确地描写患者的病情和护理情况，以供医生进行科学判断和正确指导。
3. 使用规范的术语和缩写：护士在记录时应使用规范的术语和缩写，并附上相应的解释以确保其他医务人员能够准确理解。
4. 记录时间和签名：每条记录都应注明记录的时间，并签上护士的姓名和执业编号，以保证责任追溯和记录的真实性。
5. 分段记录不同的内容：护理记录单可以按照时间或护理内容的不同进行分段记录，以便于读者的阅读和理解。
6. 遵循机构和法律要求：在书写护理记录单时，要按照机构的规定和法律法规的要求进行，不得违反隐私保护和医疗伦理。
7. 错误记录的处理：如果在记录中出现错误，应使用正确的方式进行修改，例如使用横线划掉错误内容，并写上正确的信息，同时注明修改的时间和签名。
8. 确保护理记录单的完整性：护理记录单应保证内容完整，不得遗漏重要信息，同时要注明补充和修改的时间及原因。
9. 共享和团队合作：护理记录单不仅是护士之间交流的工具，也是多学科团队合作的重要依据，因此要注明有关医生、药师、物理治疗师等其他团队成员的信息。
10. 保密性和隐私：在记录患者信息时，要确保患者的隐私权和保密性，不得将患者的个人敏感信息泄露给非关联人员。
总之，书写护理记录单是护士日常工作的重要环节，它关系着护理工作的质量和连续性，要遵循合适的原则和规范，保证记录的准确性和有效性，以提供良好的护理服务。
同时，护士还应不断学习和提高自身的文书技巧，与团队成员共同进步，提高护理记录的质量和价值。
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产科护理记录单书写要求
一：书写要求
1.从产妇分娩返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重
点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道出血等，以防止发生产后出血。
阴道分娩产妇记录
产后回室测BP P R 一次并填写产后休养区情况记录，产后4小时内每小时观察宫底高度，子宫收缩，阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24h统计“产后24小时阴道出血量”有特殊情况如宫缩乏力，产前高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数，并随时记录，24h后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录
剖宫产产妇记录
术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6h，或根据医嘱或病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度，子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录，24h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24h统计“产后24小时阴道出血量”。
24h后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。
2.出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情
况、腹部、会阴伤口情况等，并在”护理措施”一栏注明：
产妇/母婴出院指导及疾病指导情况。
二：书写说明
1.子宫收缩：以“硬、柔软”描述。
2.宫底高度u=FB：以橫指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U=1FB”表示，脐上一指以“U+1FB”
3.伤口“腹部”“会阴”：腹部、会阴如正常体征不用记录（一）表示，异常体征如“红肿”“渗液”“水肿”等以简单文字描述，如有特殊情况则在“护理措施”一栏详细记录具体情况。
4.乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以（一）记录，也可以“软、充盈”等进行描述，如有“乳涨”或“乳腺炎”等异常情况则需要在“护理措施”一栏详细记录。
5.阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”在量“ml”一栏填写出血量，产后24h将总出血量统计好记录在专用栏内（产后2小时血量+产后入区时血量+产后2~24小时内血量。