执业医师考试病史采集
标准化病人模式下的病史采集病例编撰模版
（1）发热（腹部感染、肺部感染）
（2）皮肤粘膜出血（血液系统疾病）
（3）腹痛（腹膜炎、阑尾炎、异位妊娠）
（4）关节痛（关节炎、外伤）
（5）胸痛
（6）头痛
（7）腰背痛
（8）咳嗽与咳痰（支气管炎、肺炎）
（9）咯血（消化道出血、高血压脑病）
（10）呼吸困难
（11）心悸
（12）水肿（高血压、肾炎、先兆子痫）
（13）恶心与呕吐（胃肠炎、早孕、异位妊娠）
（14）呕血
（15）便血（直肠癌、急性胃肠炎）
（16）腹泻
（17）便秘
（18）黄疸（新生儿黄疸）
（19）消瘦（恶性肿瘤、甲亢、糖尿病）
（20）无尿、少尿
（21）多尿
（22）尿频、尿急与尿痛
（23）血尿（泌尿道结石、泌尿系统肿瘤）
（24）抽搐
（25）惊厥
（26）眩晕
（27）意识障碍（脑出血、脑梗）
2013级临床医学本科国家分阶段考试强化培训病史采集作业班级：姓名：学号：编撰病例疾病名称：
病例摘要（头晕）
SP模式下的病史采集对话具体内容及评分表
简要病史：施xx，53岁，头晕伴恶心、呕吐、行走不稳10小时。
生命体征：T：36.3° C，P： 78 次/分，R： 20 次/分，BP： 136/80mmHg。
要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容作。
时间10分钟。
分值100分。
一、自我介绍（3分）。
临床执业医师-实践技能-病史采集(一)-咳嗽与咳痰
临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-咳嗽与咳痰[问答题]1.简要病史：男性，27岁。
咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，（江南博哥）写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咳嗽：性质、音色、程度及昼夜变化规律。
③咳痰：性状、痰量及气味。
④发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。
⑤伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。
②治疗情况：是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。
有无烟酒嗜好。
工作环境。
<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[问答题]2.简要病史：男性，67岁。
咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。
②咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律。
加重或缓解因素。
③咳痰：痰的性状和量，有无异味。
④发热：程度和热型，有无寒战。
⑤胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。
⑥伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。
②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜好。
临床执业医师病史采集答题模板
临床执业医师病史采集答题模板
1. 病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
2. 主要症状：
症状发病时间：
症状表现方式：
目前症状的严重程度：
伴随症状：
3. 既往史：
既往病史：
过敏史：
手术史：
家族病史：
4. 病史采集：
主要症状的详细描述：
病史起因：
病程发展过程：
治疗情况：
目前是否有恶化趋势：
5. 个人史：
饮食习惯：
睡眠情况：
日常生活习惯：
旅行情况：
吸烟饮酒情况：
6. 辅助检查：
实验室检查：
影像学检查：
其他特殊检查：
7. 初步诊断：
对病情的初步判断：
8. 随访计划：
治疗方案：
随访时间：
镇痛用药：
其他治疗措施：
9. 医生建议：
对病人的建议和警示：
10. 医生签名：
医生签名：。
执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
应该用黑色的笔写，实际上也是有黑色墨水，但必须是碳素墨水。
1. 因为病历保持要求门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上），《医疗机构管理条例实施细则》第53条对上述内容作了规定。
病历书写要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
来源于2010年1月22日所发《病历书写基本规范》中的第一章基本要求第四条。
2. 蓝黑墨水又称鞣酸铁墨水，是由变黑持久不褪成份、色素成份、稳定剂、抗蚀剂、润湿剂和防腐剂等组成。
纯蓝墨水和红墨水是属於有机染料墨水，虽色泽鲜艳，但字迹的坚牢性不如蓝黑墨水，其字迹容易褪色。
而红色墨水遇水很快就褪掉渗化，应特别加以注意。
碳素墨水其成份主要是无机碳，自然稳定。
3. 所以为了病历保持要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
执业医师体格检查与病史采集要点
体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。
临床执业医师-实践技能-病史采集(一)呕血与便血
临床执业医师-实践技能-病史采集（一）呕血与便血[问答题]1.便血的病史采集要点正确答案：<1>.便血特点(1)起病和病程：初发或复发，首发时间，发作次（江南博哥）数，持续性或间歇性，每次持续时间，突发骤止或缓发缓止。
(2)每日便血次数和便血量。
(3)色泽：鲜红色，洗肉水样，暗红色，果酱样，黑色，柏油样，潜血便。
(4)与大便的关系：相混，不相混（仅在大便表面）；仅有血便而无大便。
(5)便血形式：与大便一起排出，便后滴出，喷射性，手纸上有鲜血。
(6)注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别。
<2>、伴随症状(1)呕血。
(2)腹痛：病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性，与进食的关系，是否伴有胃灼热、反酸、吞咽困难。
(3)大便习惯改变：直肠刺激症状，肛门痛，腹泻，便秘。
(4)腹部包块。
(5)食欲不振，乏力，消瘦，发热。
(6)应激状态：急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重全身性感染。
(7)全身出血倾向。
(8)皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，腹围增大，水肿。
(9)皮肤黏膜毛细血管扩张。
(10)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
<3>、相关疾病及病史(1)剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂征）。
(2)有无摄入动物血制品、铁剂和铋剂史。
(3)消化系统疾病：消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎，食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症等。
(4)急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重周身性感染。
(5)血液病：急性白血病，急性再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，血小板疾病，过敏性紫癜，淋巴瘤。
(6)心血管病：缺血性肠炎。
(7)结缔组织病：结节性多动脉炎，血管炎。
(8)饮酒史。
(9)药物史：非甾体类解热镇痛药，抗凝药，骨髓抑制剂，抗生素。
(10)腹部放疗史。
(11)出血性传染病或接触史：流行性出血热，钩端螺旋体病，出血性肠炎。
[问答题]2.简要病史：男性，60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。
执业医师考试实践技能真题及答案(病史采集1)
执业医师考试实践技能真题及答案（病史采集1）
★题号1. 男孩，3天，皮肤黄染2天急诊入院
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无发热，喂养不当
（2）皮肤黄疸出现的时间，程度，范围，色泽
（3）伴随症状：有无抽搐，两眼凝视，呕吐
（4）精神状况、睡眠、喂奶量，大小便颜色
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规，胆红素
（2）治疗情况：用过哪些药物，疗效如何
二、其他相关病史
1.母亲孕期情况，胎龄（足月或早产
2.出生史：第几胎第几产，分娩方式，出生体重，有无窒息
3.父母亲血型、籍贯
★题号2，男孩，2岁，发热1天，惊厥1次急诊入院。
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无接触其他发热病人，有无外伤
（2）发热程度，体温升高及变化情况，有无寒战
（3）惊厥：发作时有无意识障碍，大小便失禁，口周发青，肢体抽动部位和抽动次数，持续时间
（4）发热与惊厥的关系，发热多久后出现惊厥，当时体温度数，
发作后精神意识状态
（5）伴随症状：有无咽痛，咳嗽，流涕，有无头痛，呕吐
（6）发病以来饮食，睡眠及大小便情况
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊做过检查：血常规
（2）治疗情况：用过哪些药物，疗效如何
二、其他相关病史
1出生时有无窒息，生长发育情况，喂养情况
2有无药物过敏史，预防接种史
3与该病有关的其他病史，既往有无发热惊厥史，有无发热惊厥家族史。
执业医师病史采集大纲全集
病史采集考试大纲一、概述：执业医师考查19项，考试时间11分钟。
分值15分。
病史采集模板：问诊内容:(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)(1)发病诱因(情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等)。
(2) x x症状的特点[部位、性质、程度(次数、缓急)类型、时间规律(起病、持续或加重时间)，影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等]。
症状1特点: ...症状2特点: ...症状3特点: ...(小技巧:不会写怎么办?现在就把所有考试中涉及的症状特点都给大家总结一下。
如果还不会写那就所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素)。
(3)伴随症状[需与主、次要症状有相关性，包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用),如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]小技巧:相关件随症状总结。
2.诊疗经过(2分)(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查(如到医院做过的检查项目)。
(2)治疗情况(具体治疗“药物”、方法、用量、疗效及病情演变过程，疗效如何)。
3.一般情况(1分)发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等。
(二)其他相关病史(3分)1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。
慢性(某系统疾病")病史。
喂养史、发育史、接种史(儿童问)，月经史、婚育史(妇女问)。
附:每个症状的答题规律第一章发热实战模拟11简要病史:男性，32岁。
发热伴双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。
要求:你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)(1)发病诱因:有无劳累、外伤和感染。
(1分)(2)发热:程度、热型，有无寒战。
(2分)(3)淋巴结肿大:肿大淋巴结如何发现，大小和数量，有无疼痛，是否呈进行性肿大。
执业医师病史采集模板
执业医师病史采集模板患者基本信息：姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻状况：住址：联系电话：主诉：患者主诉，_______________________________________________________。
现病史：患者症状起始时间，_______________，起病缓急，_______________，症状持续时间，_______________。
症状表现，_______________________________________________________。
症状变化，_______________________________________________________。
曾行治疗及效果，_______________________________________________。
既往史：既往病史，_______________________________________________________。
手术史，_______________________________________________________。
外伤史，_______________________________________________________。
输血史，_______________________________________________________。
药物过敏史，_________________________________________________。
家族史：家族遗传病史，_______________________________________________。
家族肿瘤史，_______________________________________________。
家族传染病史，_______________________________________________。
执业医师技能考试病史采集、病历分析万能公式
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①病因：病因简要描述
诱因：发病前有无明显诱因，如
②主要症状的特点（有几个症状写几个症状，一行一个症状）：内容包括程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系
③伴随症状：（写同一系统的症状）
④全身状态：发病以来，饮食、睡眠、大小便、体重及精神状态的情况如何（吃喝拉撒睡）
2、诊疗经过（就是诊断和治疗）
①是否到医院看过？曾做过哪些检查？
②服用过哪种药物？效果如何？
（二）既往史
1、药物、食物过敏史，手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
2、与该病有关的其它病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等。
（一）诊断和诊断依据：
1.诊断：
⑴诊断1；
⑵诊断2；
⑶诊断3...
2.诊断依据：（有几个诊断就写几个诊断依据，写病历里提供的阳性体征）
⑴诊断1：症状+体征+辅助检查；
⑵诊断2：症状+体征+辅助检查；
⑶诊断3：症状+体征+辅助检查...
（二）鉴别诊断：（鉴别诊断一般为4分，写4个就行，列举同一系统的疾病）
⑴鉴别诊断1；
⑵鉴别诊断2；
⑶鉴别诊断3；
⑷鉴别诊断4。
（三）进一步检查：
⑴诊断用的检查；
⑵鉴别用的检查；
⑶治疗用的检查。
（四）治疗原则：
⑴一般支持治疗（写下去就是1分）：如吸氧、流质饮食等；
⑵对症治疗：（自己发挥）
⑶对患者进行康复治疗、预防复发和健康教育。
（必须提到，写下去又是1分）。
执业医师-病史采集
病史采集（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：a.发病诱因：b.症状特点：c.伴随症状：2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：➢发热+ 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：程度、热型，有无畏寒或寒战伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史➢发热+ 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢发热+ 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史➢发热+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂面颊部红斑：形状、大小、两侧是否对称，局部有无疼痛、瘙痒，与日晒的关系，其他部位有无皮疹伴随：有无口腔溃疡、脱发，有无关节痛、口干眼干，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：➢皮肤紫癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史➢出血点瘀斑+ 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史➢皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：➢头痛+ 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史➢头痛+ 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史➢头痛+ 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史➢头痛+ 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：➢外伤后胸痛+ 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好➢间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢发作性胸痛+ 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史➢胸痛+ 发热+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：➢腹痛+ 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史➢腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史➢右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史➢腹痛+ 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 腹泻+ 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：➢关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史➢关节痛+ 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史➢关节痛+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史七、腰背痛：➢腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史➢腰痛+ 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：➢发热+ 咳嗽+ 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）➢咳嗽咯痰+ 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：➢咳嗽咳痰+ 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史➢女，间断咯血，12年：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：➢气短+ 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好➢喘息+ 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史➢胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、心悸：➢心悸+ 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、水肿：➢水肿+ 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史三、呕吐：➢腹痛+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史➢腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史➢呕吐+ 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史➢停经+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、呕血：➢腹痛+ 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好➢腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史➢腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：➢腹痛+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史➢呕血+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史➢脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史六、腹泻：➢腹泻+ 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛+ 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史➢腹泻+ 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：➢产后便秘+ 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史➢腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：➢黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能治疗：保肝、利胆药物病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢尿色深+ 皮肤瘙痒：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用药物小便：具体尿色（深黄色或酱油色），有无尿量改变皮肤瘙痒：部位、程度、有无皮肤、巩膜黄染伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸，皮肤黏膜出血，大便颜色改变病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢黄疸+ 寒战高热+ 剑突下疼痛+血压下降：诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食伴随：有无恶心、呕吐，有无头晕、心悸、神志改变，有无尿量改变检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史➢巩膜黄染+ 面色苍白+ 乏力：诱因：感染、外伤、服用药物巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色面色苍白：如何发现、有无慢性失血（月经过多、痔出血、黑便）伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛。