职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

浙卫职申字（）第号职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表

申请单位名称（公章）： ____________________

法定代表人：______________________________

填表日期：________年______月_____日

浙江省卫生厅印制

填写说明

1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）申请单位简介；

（2）法人资格证明材料（复印件）；

（3）医疗机构执业许可证（复印件）；

（4）相关科室设置情况；

（5）主要技术人员情况；

（6）相关仪器设备清单；

（7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料；

（8）曾经完成的相关工作总结报告等；

（9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合

同）及受委托方的资质证书（复印件）；

（10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。

（11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表

附表1 职业健康检查与职业病诊断机构科室设置情况表

附表2 职业健康检查与职业病诊断机构主要技术人员情况表

注：附上述专业技术人员执业医师资格证书、专业技术职务资格证书、职业病诊断医师资格证书、外聘人员聘用合同。（复印件）

附表3 职业健康检查与职业病诊断仪器、设备清单

一、粉尘作业类

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

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备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

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三、物理因素作业类

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检

验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

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四、电离辐射作业

备注：1、打*号的仪器为职业病诊断机构所需配置的仪器。

2、目前暂时不具备的仪器设备，可委托有相应资质的单位承担（每类仅限2台，但必须有完备的委托文书（合同），所委托的项目质量应符合职业健康检查和职业病诊断要求：（1）生物样品和毒物化学检验项目可委托已取得《职业卫生服务机构资质证书》的单位承担。（2）临床检查和临床检

验项目可委托有《医疗机构执业许可证》的单位承担。

3、本基本配置以外的，职业健康检查和职业病诊断工作所需的检查项目，可参照备注第2条执行。

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