医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度（三篇）
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度在每一次的医院感染管理质量督查过程中，我们均能深刻体会到临床一线医护人员在感染管理领域所付出的辛勤努力与显著成就，其中不乏诸多亮点与值得称道之处。
然而，值得注意的是，当前的督查机制，包括各级行政主管部门所组织的各类检查，往往侧重于指出问题而非表彰成绩，常以“优点众多，不一一赘述，仅提几点建议”作为总结，这种做法虽有其考量，却也在一定程度上影响了临床医护人员的积极性。
有观点认为，感染管理科的工作如同“太平洋警察”，专于挑刺找茬。
对此，我们深感有必要通过多种途径扭转这一误解，并深刻反思：作为感染管理科，在接受上级检查时，最为渴望的无疑是对于工作成果的认可与肯定，即便是在追求“无过”的底线之上，也期望能够得到“有功”的评价（当然，这建立在我们全心全意、勤勉尽责地开展工作的基础之上）。
同理，当我们对临床科室进行检查时，也应秉持同样的原则。
过去，我们可能过于强调消毒隔离工作的基本性，而忽视了在检查表中体现临床科室的亮点与成就。
近期，一位备受尊敬的感控专家在检查中提出了宝贵建议：在“医院感染管理质量持续改进反馈表”中增设亮点部分，以更好地激发临床一线工作人员的积极性与创造力。
我们深以为然，这一细微调整不仅体现了工作方法的优化，更是与临床科室沟通艺术的提升。
因此，我们对原表进行了相应修改，将“存在问题”一栏调整为“检查情况”，以便同时记录亮点与不足；同时，将“整改效果”一栏更名为“效果评价”，以更全面地反映整改工作的成效与影响。
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度（二）为提升医院感染防控水平，确保医疗质量与安全，现对相关工作进行如下规范与强化：一、优化管理体系，强化监督考核1. 修订并完善《医院感染质量管理考核方案》，经医院感染管理委员会专题会议审议通过后正式实施。
2. 成立医院感染质量管理考核小组，依据《考核方案》要求，对全院各科室的医院感染控制管理实施定期监督、检查与指导，同时实施月度科室自查与医院考核反馈机制。
内镜消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
1、使用中的消毒剂应每季度进行生物监测1次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。
2、化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于1次。
用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测，并做好有关记录。
3、消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物；灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
4、使用紫外线灯管和空气消毒机消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90u W/cm2，使用中灯管不得低于70u W/cm2 ，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；
5、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。
其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。
凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；不得检出任何微生物。
6、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测，每季度进行监测。
当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。
口腔专科医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
口腔专科医院消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据《医院感染管理办法》要求，按照《消毒技术规范》方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行定期监测。
1.压力蒸汽灭菌程序监测（1））每锅灭菌应进行工艺监测，并详细记录压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及操作者、检查者的签名。
（2）每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡作包裹控制监测;预真空压力蒸汽灭菌器应每晨进行一次B—D试验，作为设备控制监测。
（3）每月进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前和维修后均应监测。
（4）监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。
2.环氧乙烷气体灭菌程序监测（1）经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。
（2）每月进行一次生物指示监测。
3.紫外线灯管强度监测（1）每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应≥90uw/cm ²，旧灯管应≥70uw/cm²。
≤70uw/cm²的紫外线灯管不得使用。
（2）室内紫外线消毒每立方米≥1.5W，照射时间≥30分钟。
（3）每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。
4.其他监测（1）每月应对特殊保洁区域的空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测。
（2）每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行监测，使用中的化学消毒液细菌含量应<100cfu/ml，无菌器械保存液不得检出任何微生物。
（3）每月对无菌物品、常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜的器械、物品应<20cfu/100cm²（g）。
科室环境卫生学与消毒灭菌效果监测计划
科室环境卫生学与消毒灭菌效果监测计划下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2023年环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案
2023年环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案一、监测目的.环境卫生学及消毒灭菌效果监测是预防医院内感染的重要措施之一，旨在评价消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标。
为规范监测工作。
有效预防医院感染，特制定本方案。
二、监测范围1.医疗机构消毒技术规范(WST367-2023)2.医院消毒卫生标准(GB15982-2023)3.医疗机构空气净化规范(WST368-2023)4.医院清白手术部建筑技术规范(GB50333-2023)5.医务人员手卫生规范6.血液透析相关治疗用水三、监测方法及频次1.空气消毒效果监测:采用沉降法或空气采样器法。
每季度一-次。
2.物体表面消毒效果监测:采用表面涂抹法或棉拭子擦拭法，每季度一次。
3.医务人员手卫生监测:采用棉拭子擦拭法。
每季度一-次。
4.医疗器械消毒效果监测:采用模拟使用法或真实使用法，每季度一-次。
5.化学消毒剂浓度监测:采用试纸法或仪器法，每日一次或每周一-次。
6.污水处理效果监测:采用试纸法或化学分析法，每日- -次或每周-次。
7.血液透析相关治疗用水监测:采用化学分析法或仪器法，每日- -次或每周一次。
四、监测结果分析与报告1.对监测数据进行整理、分析，发现问题及时采取措施纠正。
2.每季度形成环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告，报送医院感染管理部门及有关部门。
3.对监测过程中发现的问题，要认真分析原因，并提出改进措施，持续改进。
五、监测人员培训与考核1.对参与监测工作的人员进行专业培训，确保学握正确的监测方法和技术。
2.对培训人员进行考核，确保培训效果符合要求。
3.对监测人员进行定期的再培训和考核，以保持其专业知识和技能。
六、质量保证措施1.建立完善的质量控制体系，确保监测数据的准确性和可靠性。
2.对监测设备进行定期的校准和维护，确保设备的准确性和稳定性。
3.对监测试剂和消耗品进行严格的质量控制，确保其质显和稳定性。
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范文（二篇）
2024年医院感染管理质量考核及持续改进制度范文为提升医院感染防控水平，确保医疗质量与安全，现对相关工作进行如下规范与强化：一、优化管理体系，强化监督考核1. 修订并完善《医院感染质量管理考核方案》，经医院感染管理委员会专题会议审议通过后正式实施。
2. 成立医院感染质量管理考核小组，依据《考核方案》要求，对全院各科室的医院感染控制管理实施定期监督、检查与指导，同时实施月度科室自查与医院考核反馈机制。
3. 强调各临床科室医院感染质控小组的管理职责，确保问题及时发现并上报，力求将医院感染控制在最低水平。
二、加强宣传教育，提升防控意识1. 院感办制定全年院感培训计划，针对全院医务人员开展系统性、针对性的医院感染管理知识教育与培训，并与科教科协同组织考核与评价。
2. 在局域网上设立院感控制宣传专区，发布医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈、学习培训材料、院感控制新进展等信息，促进信息共享与交流。
三、实施全面监测，确保防控效果1. 开展医院感染病例监测，对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少漏报现象，并每月汇总数据通报全院。
2. 实施围术期用药的目标性监测，对手术病人进行“围术期用药及相关情况”调查，定期形成分析报告并通报全院，同时按要求向上级监控中心汇报。
3. 加强医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，特别是对重点科室的空气、物表、手指等进行定期监测，确保灭菌剂、无菌物品及消毒剂的使用安全有效。
四、强化重点科室防控，预防交叉感染1. 对供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室实施更加严格的医院感染管理，严格执行清洁、消毒灭菌制度，落实各项防控措施。
2. 对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人采取适宜的隔离措施，预防疾病传播。
3. 严格执行标准预防原则，做好职业防护工作，为医务人员配备必要的防护用品，并定期进行防刺伤教育与培训。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度医院消毒灭菌及管理部门必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查.灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用.监测方法见卫生部消毒技术规范2002年版.1、对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行化学和生物监测.1化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期进行有效浓度监测,如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测,戊二醛的监测,每周不少于一次.用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测.2生物监测：消毒剂每季度一次,其细菌含量必须﹤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月一次,不得检出任何微生物.2、对消毒、灭菌物品进行效果监测.消毒后直接使用的物品包括各种消毒后的内镜及其他物品应每季度进行生物监测,细菌总数＜20cfu/件,不得检出致病性微生物；灭菌物品包括各种灭菌后内镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、活检钳和其他灭菌物品每月进行生物监测,不得检出任何微生物.3、压力蒸汽灭菌的监测.必须对压力蒸汽灭菌器进行物理、化学、生物监测遵循医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌效果监测标准.1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数.温度波动范围+3℃以内,时间满足最低灭菌时间的要求,同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值,结果应符合灭菌的要求.2化学监测：应进行包内、包外化学指示物监测.具体要求为灭菌包包外应有化学指示物,高度危险性物品包内应放置化学指示物,置于最难灭菌的部位.如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化,则不必放置包外化学指示物.通过观察化学指示物颜色的变化,判断是否达到灭菌合格要求.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测.3生物监测：应每周监测一次4B-D试验：预真空包括脉动真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌前进行,B-D测试合格后,灭菌器方可使用.5灭菌器新安装、移位或大修后均应进行物理、化学、生物监测.生物监测、B-D试验应连续进行三次,三次均监测合格后方可使用.4、过氧化氢低温等离子灭菌的监测1物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等.灭菌参数要符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求.2化学监测：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物,作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物,通过观察其颜色变化,判断其是否达到灭菌合格要求.3生物监测：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测.5、紫外线消毒：应进行日常监测、照射强度或生物监测.日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测,新灯管的照射强度不低于90μW/cm2,使用中灯管的强度不低于70μW/cm2.照射强度监测应每半年一次,生物监测必要时进行.6、环境卫生学监测：根据医院的实际情况应定期每季度或不定期开展重点部门环境卫生学监测；当医院感染暴发怀疑与环境有关时,应进行环境卫生学监测,并加强洁净设施的使用维护与监测；每月对各级别洁净病室及手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测.7、污水监测：总余氯每日至少检测2次,粪大肠菌群每月检测不得少于1次,致病菌每年检测不得少于2次,监测结果符合标准要求.。
消毒灭菌效果监测制度
消毒灭菌效果监测制度
根据201x年XX省《实施（医院感染管理办法）细则》制定消毒灭菌效果与环境卫生学监测制度：
1、使用中消毒剂、灭菌剂监测
1）化学监测：根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测。
含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测。
2）生物监测：使用中消毒剂每季度一次，如75%酒精、碘伏、84消毒液等，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/ml，其他使用中的消毒剂细菌含量必须≤100cfu/ml，；使用中的灭菌剂每月一次，如2%戊二醛，应无菌生长。
2、使用中消毒、灭菌物品生物学监测
使用中无菌物品每月监测一次，主要物品：棉球、棉签、纱布、镊子、换药碗、持物镊等，不得检出任何微生物；消毒后的物品应每季度抽样监测，如湿化瓶、引流瓶、体温表、口服药杯等，接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数≤20cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物；接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数≤200cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。
3、压力蒸气灭菌器灭菌效果监测
工艺监测每锅进行有记录，化学监测每包进行（指示卡、3M胶带），生物监测每周进行（嗜热脂肪芽孢杆菌自含式菌管），各项监测合格后方可发放及使用。
4、紫外线消毒灯监测
1）日常监测：灯管使用时间、累计照射时间、保养记录（每周用70%80%乙醇棉球擦拭一次）、签名。
2）强度监测：新灯管安装后使用前要监测照射强度不得低于90微瓦/厘米，使用中灯管每半年一次不得低于70微瓦/厘米，累计使用时间＞700h后应每月进行一次监测。
5、皮肤消毒效果监测
每季度进行采样，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。
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医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续
改进制度
1.定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
2.监测项目及频次
（1）空气监测：感染高风险部门如手术室、产房、口腔科、母婴同室、重症监护室、新生儿室、静配中心、导管室、介入室、血液透析室，内镜诊疗及清洗消毒室等每季度监测一次。
（2）医务人员手、物体表面监测：感染高风险部门如手术室、产房、重症监护室、新生儿室、静配中心、导管室、介入室、口腔科、内镜诊疗及清洗消毒室、母婴同室、血液透析室、感染性疾病科等每季度监测一次。
（3）使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
（4）消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、支气管镜等）每季度做生物监测；浸泡灭菌的内镜应每月做生物监测。
（5）压力蒸汽灭菌的监测：物理监测每锅做、化学监测每包做、常规生物监测做每周做，每天灭菌前进行B-D试验。
（6）过氧化氢低温等离子灭菌的监测：物理监测每次做、化学监测每包做、生物监测每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测。
（7）环氧乙烷灭菌的监测：物理监测每次做、化学监测每包做、生物监测每灭菌批次应进行。
（8）紫外线灯的监测：分日常监测和灯管辐照强度监测。
日常监测是指科室日常使用的监测记录，包含消毒时间、消毒地点、累计时间、灯管清洁等项目。
灯管辐照强度每半年监测一次。
（9）血液净化系统监测：透析用水、透析液细菌培养每月1次，细菌总数＜100cfu/ml；内毒素检测至少每季度1次，透析用水内毒素＜0.25EU/ml；透析液内毒素＜0.5EU/ml；透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。
化学污染物至少每年测定1次，软水硬度和游离氯的检测至少每周进行1次。
（10）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应随时对其进行监测，并针对目标微生物进行检测。
3.不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查。
常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。
4.监测报告单要妥善保存备查。
5.各科室对监测工作要务真求实，避免单纯追求合格率而进行造假、走形式，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，一周内进行整改并重新监测，仍不合格的，立即
报告感染预防控制科协同科室查找原因、商讨整改方案，直到复测结果达标。
6.感染预防控制科每季度对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发现问题及时反馈，并提出改进措施，促进监测质量持续改进。