儿科Pbl病例
儿科呼吸PBL(PPT)
不同年龄组、不同病原体
年龄
常见病原体（按照发生频率排列）
3周至3月 4月至5岁 5岁至青少年
沙眼衣原体；合胞病毒；副流感病毒； 肺炎链球菌；百日咳杆菌
合胞病毒；副流感病毒；流感病毒； 腺病毒；肺炎链球菌
肺炎支原体；肺炎衣原体；肺炎链球菌； 结核杆菌
不同病原体
肺炎链球菌
肺炎支原体
腺病毒
呼吸道合胞病毒
现病史：7天前受凉后出现咳嗽、喘息，热峰38.6℃， 在当地治疗效差（具体不详），1天前咳喘加重伴呼吸 困难、烦躁不安，精神萎靡。 食欲差，尿量少。
既往史：哭闹后口鼻周青紫
基础疾 病？
分析、总结
体格检查：
正常R、P? R、P明显增快
心功能不全表现
T：38℃，R：66次/分，P：192次/分，
标示、归纳
体格检查： T：38℃，R：66次/分，P：192次/分，
神志模糊，精神萎靡，呼吸浅促，鼻扇，吸气三凹征 阳性，前囟隆起，双肺可闻及细密湿罗音，心率192 次/分，心音稍钝，律齐，心前区胸骨左缘3-4肋间闻 及Ⅲ级收缩期杂音，腹稍胀，肝右肋缘下3cm，质稍 韧，边钝，脾左肋下未触及，神经系统：颈软，四肢 肌张力稍低，病理反射未引出。
需要进一步作的辅助检查？
抽血检查：血培养，降钙素原，血气分析，肝 肾功心肌酶，呼吸道病毒 胸部影像学检查 心脏彩超 呼吸道分泌物PCT 2.1ng/ml(正常0-0.5ng/ml) ESR 65mm/h (正常0-15mm/h) 呼吸道病毒检测：阴性 血气分析:pH 7.24 ，PaO2 45mmHg
肌部缺损(20-30%)
室间隔缺损
ventricular septal defect,VSD
PBL病例3——新生儿呼吸窘迫综合症1
PBL病例3——新生儿呼吸窘迫综合症PBL 病例 3新生儿呼吸窘迫综合症组员：李思齐，周莉薪黄金文，焦辰，刘畅，唐雅静，刘婧怡，任颖，王静第一阶段：早产早产：是指在满 28 孕周至 37 孕周之间（196～258 天）的分娩。
此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。
出生体重小于 2500g的早产儿死亡率国内为 12.7%～20.8%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。
死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。
早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。
中国早产占分娩总数的 5%～15%，约 15%早产儿于新生儿期死亡，近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。
国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20 周。
因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
目录：1 病因2 临床表现3 治疗4 分娩5 预防1病因：1.孕妇方面（1）合并子宫畸形（如双角子宫、纵隔子1/ 21宫）、子宫颈松弛、子宫肌瘤。
（2）合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病；心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
（3）并发妊娠高血压综合征。
（4）吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良。
（5）其他，如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担；腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。
2.胎儿胎盘方面（1）前置胎盘和胎盘早期剥离。
（2）羊水过多或过少、多胎妊娠。
（3）胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常。
（4）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。
2临床表现：早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规律宫缩，常伴有少量阴道出血或血性分泌物，以后可能发展为规律宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。
宫颈管先逐渐消退，然后扩张。
妊娠满 28 周至不足 37 周出现至少 10 分钟一次的规律宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。
儿内PBL课程病例头两幕
儿内PBL病例：小怡又烧又咳，都半月了怎么还没好？
第一幕：
小芯怡4岁了，半个月前突然出现发烧，体温达到了39.8，还伴有一阵阵的咳嗽。
妈妈给她吃了一次退烧药“美林”后芯怡的体温慢慢地降了下来，可是没多久，她又开始发热了。
就这样她的体温总是反反复复在38到39.5℃之间徘徊，咳嗽也越来越厉害，还伴有一阵阵的喘息，有时呼吸频率也会增加。
妈妈赶紧带芯怡去儿童医院就诊。
讨论问题
1.引起儿童发热的常见原因是什么？
2.引起儿童咳嗽的原因有哪些？
3.引起儿童喘息的原因有哪些？
4.患儿气促的病理生理机制是什么？
第二幕：
医师为芯怡做了详细的体格检查，具体如下：R40次/分, P128次/分，T39℃，神志清，精神软，略瘦。
全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
呼吸促，未见鼻翼扇动，可见轻度吸气相三凹征，咽充血。
颈软，气管居中，两侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，叩清音。
听诊两肺呼吸音粗，对称，可闻及两肺底固定的细湿罗音及呼气相广泛哮鸣音。
心音有力，心律奇，未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾未触及肿大，脊柱、外阴及四肢未及明显异常。
左上臂可见卡疤。
医师在再次问诊中发现，小芯怡既往有多次的喘息病史，每年季节换季或“感冒”以后就会发作，平时也经常流鼻涕、打喷嚏。
讨论问题：
1.根据现有症状体征及实验室检查，诊断是什么？
2.需要与什么疾病鉴别？
3.如何评估该患儿病情的严重度？
4.需要进一步做哪些检查？。
儿科英文PBL病例
PBL病例
循环及泌尿那节实习
何××，男，2.5岁。
主诉活动后气短2年，加重3个月。
现病史平素易患上呼吸道感染，喂养困难。
生后1个月因“高胆红素血症”在我院就诊时发现心脏杂音，并证实“巨细胞病毒感染”，治疗后好转。
2年前出现声音嘶哑，活动后气短。
既往史肺炎2次。
体格检查体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，H 82cm, W 10kg，面容无特殊，周身皮肤粘膜及甲床无紫绀，双肺呼吸音清，心前区隆起，心尖搏动弥散，心前区未触及细震颤，左心界第5肋间平左乳头线，右界平胸骨右缘，心音有力心律齐，心率90次/分，胸骨左缘4肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期分流性杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可闻及舒张期流量性杂音。
肝脏右肋下1厘米，I度硬，脾未触及。
股动脉、足背动脉搏动有力，无杵状指。
问题1 本病的临床特点是什么？
问题2胸骨左缘闻及收缩期杂音，应想到哪些疾病？
问题3进一步应完成哪些辅助检查？其可能结果是什么？
问题4 结合辅助检查，请写出该病例的诊断及诊断依据？
问题5 先心病的病因有哪些？本例患儿的病因最可能是什么？
问题6 上述病人如不经任何治疗，5岁后心杂音反而减轻了，请问这是为什么？对预后有何影响？
问题7 假设该患儿高热持续不退，查体：面色发白，呼吸急促，呼吸48次/分，心率180次/分，肝肋下3cm，脾肋下1cm，请回答可能的并发症及治疗原则？
问题8感染性心内膜炎的诊断依据是什么？
问题9 请为本病制定一个治疗方案。
儿科本科免疫性疾病PBL示教病例资料PPT
讨论
• 第一步：该患儿目前的主要诊断？ • 第二步：需要追问及补充的病史？ • 第三步：需要进一步完成的辅助检查？ • 第四步：治疗方案
病史
• 患儿，男，1岁6个月，因“反复全身多部位感染1年3个月，间断 发热5月”入院。自生后3月开始被发现有左侧腋下淋巴结肿大， 并于6月龄左右反复出现肛周脓肿，并伴有反复咳嗽、咳痰，在院 外给予抗感染、抗痨及外科手术（脓肿切开引流及淋巴结活检 等），治疗有效，但易反复，治疗过程中曾出现鹅口疮。入院时 查体：T37.8,P 110次／分，R38次／分 W 9kg（出生时3.2kg）， 左侧腋下及肛周可见疤痕，肛周于4点及7点钟位置仍可见脓肿， 表面有破溃，左侧上臂可见卡疤，无破溃。口角溃疡，双肺呼吸 音粗糙，可闻及痰鸣音，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝右肋 下2cm，脾肋下2.5cm。
实验检查
• 血常规：WBC13.3×109/L,N0.65,L0.32。 • 胸腹部CT片：双肺纹理增多、可见小结节影。脾脏肿
大，其内下极见稍低密度小结节灶，呈多发性，直径 在0.3cm～0.5cm。 • 痰培养：流感是血杆菌、肺炎克雷伯菌亚种。 • HIV抗体：（－） • 免疫球蛋白Ig：IgG 8.82g/L（6.60－10.39 g/L）
儿科学PBL教学课件：小儿智力低下-PBL病例
病史采集
教学生如何获 取和利用这些
信息?
病史采集
1、出生史：G1P1，孕39周，因宫内窘迫行剖腹产，脐 带绕颈二圈，生后1分钟、5分钟、10分钟Apgar评分为： 4－7－9；BW2400克。
2、生长发育史：4月会抬头、8月翻身、10月独坐、15月 独站、18月扶走、20月独走；3月会微笑、15月会无意识 爸爸妈妈、20月能模仿发声，现只会叫爸爸妈妈，讲少量 单字；12月会认生，喜欢缠住母亲，现简单要求会用手势 示意；第一乳牙萌出时间：10个月；听到门铃、电话铃声 有反应；大小便尚不会完全控制；喜欢和小朋友玩;会假装 用梳子打电话；没有明显刻板行为。
适应行为存在缺陷，低于社会所要求的标准.
起病在发育年龄阶段，即18岁以前。单有智力功能损害或 单有适应行为缺陷都不能诊断精神发育迟滞。在18岁以后 出现的智力损害不能称为精神发育迟滞，而称为痴呆。
进一步确诊
Gesell发育量表（0-3岁）
Bayley 婴儿发育量表－II （0-42月） 该患儿智力发育指数 MDI 49 精神运动发育指数 PDI 62
临床表现和诊断
3.语言发育迟缓或障碍。患儿通常缄默，或说话呈模仿语言， 象鹦鹉学舌似地模仿别人的语言。对语言的理解表达能力低 下和机械，无法理解稍微复杂一点的句子，不会用手势表示 “再见”。不会理解和运用面部表情、动作、姿态及音调等 与人交往。缺乏想象力和社会性模拟，不能像正常儿童一样 去用玩具“做饭”、“开火车”、“造房子”等。
4.仪式性和强迫性行为。由于缺乏变化与想象力，患儿常常 坚持重复刻板的游戏模式，重复一些身体工作，重复相同的 生活，如反复给玩具排队，自我旋转，坚持某些物件的摆置 形式，不能变动。一旦有所变化，他们会极为沮丧，别人变 动，患儿便大吵大闹。对自己房间的任何变化也都会表示反 对和不安，加家具的移位、装饰品的变化等。
PBL病例先天性心脏病
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V1
V5
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PBL病例
问题
VSD
？？？？
部位 大小 并发症 伴发畸形
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PBL病例
问题
诊断
流出道
VSD
家属谈话
转归 并发症 治疗
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VSD的转归和并发症
• 无症状 (asymptomatic) • 反复肺炎（pneumonia） • 心力衰竭 (heart failure) • 肺动脉高压（pulmonary hypertension) • 右心室漏斗部狭窄 (infundibulum stenosis) • 主动脉瓣脱垂 (prolapse of aortic valve) • 感染性心内膜炎 (infective endocarditis, IE) • 自然闭合（spontaneously closed)：30～50％
• 胸廓无畸形，RR 36次/分，双肺听诊未发现异常。 • 心尖搏动位于第4肋间左乳线上，范围约1cm；HR 106
bpm，规则，心音可，3LSB SM IV级，向周围广泛传 导，伴震颤。P2可，无分裂。各听诊区未闻及DM。 • 腹部平软，肝脏肋下0.5cm，质地软；脾脏未触及。
主要信息、问题？
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PBL病例
• 男孩，1岁，2天前因“感冒”到地段医院儿 科就诊，发现有心脏杂音，遂转来我院要求 进一步诊治。
主要信息、问题？
第2页/共15页
PBL病例
病史询问：
• 轻咳嗽、流涕，无发热、气急、多汗、青紫、晕厥、 抽痉等症状。睡眠好。大小便无异常。
• 既往史：曾“感冒”3次。无肺炎史、药物过敏史或 外伤史。
PBL病例
病生PBL病例报告(一)
病理生理学PBL教学病例报告（一）09级七年制儿科丁珺晖09270104 【病例一】一、第一部分1．关键词：疲乏无力，四肢酸软，进食不洁，频繁呕吐腹泻，低热，尿少，心悸2．问题：（1）患者的主要临床表现是什么？（2）乏力可能的原因有哪些？（3）该做哪些检查？3．结论：（1）主要临场表现有：乏力，呕吐腹泻，心悸，尿少，脱水（2）乏力可能有三方面原因：1）供能不足；2）肌肉兴奋性不足；3）神经-肌肉接头传导受阻。
（3）乏力——血常规检验；心悸——心电图呕吐腹泻——尿检、粪检4．其他：依据患者的讲述，可以猜测其病因是进食不洁，导致急性肠胃炎。
二、第二部分1．关键词：精神萎靡，皮肤干燥，弹性差，体温38.8℃，肝肋下1cm，便稀，潜血试验阳性，血常规：白细胞偏高，N 84%钾离子极低；心电图异常2．问题：（1）检查结果说明了什么？（2）属于哪种代谢紊乱？（3）为什么出现心电图异常？（4）出现这些症状的根本原因是什么？3．结论：（1）各项检查说明该患者有：1）低钾血症；2）脱水；3）酸中毒；4）急性炎症；5）心律不齐；（2）代谢紊乱：1）等渗性脱水（依据：钠离子，氯离子均正常，血浆渗透压正常）2）代谢性酸中毒（依据：严重腹泻，消化液丢失，体内碱过少，导致代谢性酸中毒）（3）心电图异常：细胞外低钾，钾离子内外浓度差较大，静息电位与阈电位距离增大，于是除极化发生障碍，心肌兴奋性降低，心肌传导减慢，房室传导减慢，导致P-R间期延长，QRS综合波增宽，浦肯野纤维的兴奋性反而增强，心电图出现明显U波。
（4）根本原因：1）急性肠胃炎呕吐腹泻2）水、电解质紊乱——低钾4．其他：肝肋下1cm的原因：正常肝在肋下无法触及，而此处可能因为急性的胃肠道感染，肝脏代偿性解毒而肿大。
三、第三部分1．关键词：脱水消失，食欲不振，恶心腹胀，钾离子3.1mmol/L，2．问题：（1）为什么患者还感到乏力？机制如何？（2）这次的检查出现了什么问题3．结论：（1）低钾；机制：细胞外低钾，钾离子内外浓度差增大，与阈电位差距增大，于是除极化发生障碍，肌肉兴奋性降低；钾离子对骨骼肌的血流量有调节作用，严重的缺钾导致肌肉运动时不能从细胞释出足够的钾，发生横纹肌溶解。
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患儿，女，2岁，因“咳嗽7天，发热3天，加重1天”入院。
患儿7天前受凉后出现咳嗽、流涕，初为几声轻咳、无痰，以后咳嗽逐渐加重，有痰声，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，治疗不详。
3天前开始发热，体温波动于38-39℃之间，发热无明显规律性，无畏寒、寒战，无惊厥、呕吐，无腹泻，无出皮疹，精神倦怠，食欲下降。
昨天体温升高至40℃，咳嗽频繁，呼吸急促，烦躁不安，不肯平卧，尿量减少，今由急诊收治入院。
患儿为第一胎，足月顺产，出生体重3.0公斤，生后人工喂养，7个月添加米糊、粥，挑食，不喜吃蛋、鱼、肉类，7个月独坐，11个月扶站及出牙，1岁2月独行，按期预防接种。
平素易患呼吸道感染，经常“感冒”，曾有3次“肺炎”病史，否认喘息病史，否认传染病史。
父母非近亲结婚，均体健，否认结核、肝炎等传染病史。
体格检查：T39.5℃，R62次/分，P186次/分，Wt9.5kg。
发育正常，营养欠佳，神志清醒，精神烦躁。
面色苍白，呼吸急促，鼻翼扇动，明显三凹征，口唇发绀。
口腔粘膜光滑，出牙12只，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，充血。
颈软，颈部可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，活动，皮肤无黄染及皮疹。
胸廓无畸形，HR186次/分，心界不大，心前区无震颤，心律整齐，心尖部第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双肺满布中小水泡音。
腹平软，肝肋下4cm可触及，质中，边缘钝，脾肋下未触及，腹壁皮下脂肪厚度0.5cm，肠鸣正常。
四肢、脊柱、肛门、外生殖器未见异常。
神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规：WBC23.5×109/L，N 0.88，L 0.12，RBC3.2×1012/L，HB85g/L，MCV75fl,MCH25pg,MCHC0.28,PLT260×109/L。
胸片：两肺纹理增粗，两下肺见斑片状阴影。
问题：1、该病例的病例特点？
2、该病例主要症状的病理生理特点？
3、该病例的初步诊断及诊断依据？
4、该病例哪些检查需要进一步补充才能明确诊断与进一步治疗？
5、该病例是否需要紧急处理？如何处理？
6、患儿出现反复呼吸道感染的原因是什么？。