PBL病例一

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一、患者病历——PART 2
尿常规：蛋白（＋＋），RBC5-8个/HP,畸形红细胞占 80％以上 尿蛋白定量2.3g/24h； 血常规：Hb 120g/L,PLT 168×109/L,IgA 1.06g/L,IgM 0.97g/L,补体C3 0.46g/L,BUN 8.1mmol/L,Cr 177μmol/L，Ccr 75ml/min。 B超：左肾10.6cm×5.6cm×3.4cm,右肾 10.5cm×5.4cm×3.1cm,双肾弥漫性损害。 肾活检：光镜下，约20％的肾小球球性硬化，囊壁增 厚、粘连。
发热) 体温↑(发热 发热
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功能和代谢有何改变？ 功能和代谢有何改变？
中枢神经系统（烦躁、幻觉、嗜睡、小儿抽搐） 心血管系统（心率加快，易发心力衰竭）
呼吸系统（呼吸加快加强）
免疫防御系统（抗感染能力↑、肿瘤细胞↓）
消化系统
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消化系统
交感神经系统↑ 水分流失 副交感神经系统 ↓
消化液和消化酶↓
IL-1 和 TNF ↑
食欲减退, 乏力,腹胀
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感冒或上呼吸道感染如何而来？
着凉、淋浴、过度疲劳 ↓ 病毒和细菌繁殖过快 ↓ 炎症 ↓ 分泌物刺激 ↓ 发热 咳嗽 喉咙疼
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什么是水肿？
定义 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚
水肿的病因和发病机制
ห้องสมุดไป่ตู้
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发热的机理和过程
激活物
EP 细胞 EPs
（TNF,IFN,IL-1, — IL-2,IL-6） ）
体温调节中心 ＋ ＋ ＋ ＋
Na+/Ca2+ ↑ cAMP ↑ PGE2, NO ↑
肌肉收缩
AVP α-MSH
SP ↑ ↑
血管收缩 散热↓ 散热↓
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新陈代谢↑ 新陈代谢
产热↑ 产热↑
消化系统 免疫系统 神经系统
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问题2：产生以上症状的可能机制 有哪些？
• • • • • • 体温升高 水肿 妊娠期特殊生理 应激 肾功能不全 心功能不全
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1、体温升高
生理性 体温↑↑ 病理性体温 不变, 被动） 过热 (SP 不变 被动） 月经前期 剧烈运动 应激 发热(SP↑, 主动 ↑ 主动) 发热
一、病历大体诊断 感染 免疫复合物沉积 急性肾小球肾 炎 慢性肾小球肾炎 高血压
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心肺功能不全
二、患者各阶段病情 PART 1 分析 ——疾病的魔爪1
PART 1 ——疾病的魔爪 1
方芳于一所重点高中任教，工作非常努力、 负责、出色。1993年7月，方芳怀孕在身。 某夜补课回家，适逢大雨。结果翌日晨起， 觉身体不适，发热咳嗽，嗓子疼。服感冒药， 未见好，且晨起时总是眼睑浮肿。 近日，感到浑身乏力，食欲下降。工作效 率明显下降。昨天，双腿有些浮肿（以前从 未有过类似症状）。在亲友催促下，方芳往 医院就诊。
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一、患者病历——PART 6
29日早晨七点，方芳爱人发现她在床上昏迷不醒，急 忙把她送入急诊。急诊检查。 体格检查：37.2℃，脉搏：110次/分，呼吸：16次/ 分，血压：160/105mmHg，呈昏迷状态，无法坐起 配合体检，贫血貌，颜面浮肿，皮肤可见出血点，浅表 淋巴结无肿大，巩膜无黄染，睑结膜苍白，心律紊乱， 两肺可闻及干湿罗音，腹平软，肝脾未及，移动性浊音 阴性，双下肢凹陷性浮肿。 血常规：Hb50g/L， WBC8.1×109/L,PLT246×109/L,粪隐血试验阴性。尿 常规：尿蛋白（＋＋），RBC5-10个/HP,WBC 0-3个 /HP,PH7.0，比重1.008。血钙1.9 mmol/L，磷1.8 mmol/L,血BUN100mmol/L,血Cr780μmol/L,Ccr 2011-12-7 13 8ml/min。
重力效应 组织结构特点 局部血流动力学
心脏 肾脏 肝脏
脚踝 眼睑 & 面部
腹水
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3、特殊生理期：妊娠
免疫力下降 易感冒 急性肾盂肾炎 AP (acute pyelonephritis ) 慢性肾炎 CGN(chronic glomerulo nephritis) • 心脏病 • • • •
PBL——病例一
OUTLINE
一、病历展示及大体诊断 二、患者各阶段病情及分析 1、急性肾功能不全期（故事1、2、3） 2、慢性肾功能不全期（故事4、5） 3、心肺病变期（故事6、7） 三、总结
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一、患者病历展示及 大体诊断
一、患者病历——PART 1
方芳于一所重点高中任教，工作非常努力、 负责、出色。1993年7月，方芳怀孕在身。 某夜补课回家，适逢大雨。结果翌日晨起， 觉身体不适，发热咳嗽，嗓子疼。服感冒药， 未见好，且晨起时总是眼睑浮肿。 近日，感到浑身乏力，食欲下降。工作效 率明显下降。昨天，双腿有些浮肿（以前从 未有过类似症状）。在亲友催促下，方芳往 医院就诊。
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一、患者病历——PART 5
门诊医生详细询问她的病史之后，为她进行了 检查。 体格检查：体温：37.0℃，脉搏：98次/分， 呼吸：16次/分，血压：160/105mmHg，一般 状态尚可，贫血貌，颜面浮肿，皮肤弹性略差， 无皮疹，心肺未见异常，腹平软，肝脾未及，移 动性浊音阴性，双肾区叩痛，各输尿管点无压痛， 双下肢浮肿。
一、患者病历——PART 4
方芳出院以来一直感觉身体状况良好，继续努力工作。 几年后成为学校骨干教师，于是认为医生的说法是危言 耸听。 96年，学校组织体检，方芳的检查结果如下：血压 145/95mmHg,尿量2800ml/24h，淡黄色，比重1.013, 蛋白（＋），RBC 3-5个/HP, 血常规：Hb 110g/L,PLT 168×109/L,补体C30.49g/L, 血钾3.8mmol/L，血钠 140mmol/L,氯118.3 mmol/L，钙2.3mmol/L，磷 1.6mmol/L，PTH 12pmol/L(免疫化学发光法)，镁 1.082 mmol/L，BUN 9.3mmol/L,Cr 180μmol/L,Ccr 25ml/min。 方芳被迫住院治疗，住院期间做肾活检，光镜下见60 ％的肾小球球性硬化，囊壁增厚、粘连，小管萎缩。方 2011-12-7 8 芳认识到了问题的严重性，她积极配合医生的治疗，出 院后也定期去医院复查。
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一、患者病历——PART 2
体格检查：36.2℃，脉搏：72次/分，呼吸：16次/分， 血压：150/100mmHg，皮肤无皮疹、出血点及淤斑， 浅表淋巴结未触及，颜面浮肿，无明显贫血貌，巩膜 无黄染，无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝脾未 触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度浮肿。 否认过敏史，无不良嗜好；父母健康，无高血压、 糖尿病等疾病。
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4、应激
• 定义：机体在受到内外环境及社会、心理因素 及刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。 • 刺激因素称为应激原。强度足够引起应激反应 的任何刺激都可成为应激原。根据来源不同， 可将其分为三类。 • 效应：可以引起神经内分泌反应和全身适应综合 心理、社会因素 外环境因素 内环境因素 征，如心理性应激可以导致生理性体温升高
一、患者病历——PART 6
00年9月，一个多月的治疗后，方芳病情有所好转， 经医生同意后出院。但是方芳感到身体状况明显不如 以前。几年来，症状时轻时重。虽然她坚持上班，但 无法正常上课。学校领导考虑到她的情况，把她调到 档案室工作。 2003年8月，方芳以前教过的几个学生来看她，看 到自己的学生也大学毕业，参加工作了，方芳觉得无 比高兴，不顾自己的身体，忙了一下午，做了很多菜 招待他们。 翌日早晨，方芳觉得身体特别不舒服，厌食、恶心， 甚至还有呕吐、腹泻。之后一个月里，方芳感到自己 的身体一天比一天差，记忆力明显减退，稍微活动后 就觉得气促，有时还有皮肤瘙痒等症状。
一、患者病历——PART 7
• 2003年12月20日，在大家的努力下，终 于可以为方芳做肾移植手术了，由外科主 任亲自主刀，手术很成功。正当大家为方 芳感到高兴的时候，意想不到的事发生了， 术后第2天早晨，方芳病情突然恶化，一 天仅导尿50ml，下午5点左右，她出现心 跳骤停，经抢救无效死亡。
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一、患者病历——PART 3
方芳住入肾内科病房。经降压利尿等治疗1个月，病情 好转。因自我感觉身体不错，浮肿也明显减轻，要求出 院。 出院前检查结果：血压130/90mmHg，周身未发现 确切感染灶，尿量1800ml/24h，淡黄色，比重1.015， 尿蛋白（＋），RBC 3-5个/HP, 血常规：Hb 120g/L,PLT 168×109/L,补体C30.49g/L, 血钾 3.8mmol/L，血钠140mmol/L,氯118.3 mmol/L，钙 2.5 mmol/L，磷1.01 mmol/L，镁1.082 mmol/L， BUN 6.3mmol/L,Cr 114μmol/L,Ccr 80ml/min。 考虑到其血压、补体C3及尿液检查均未恢复正常，尿 比重低，医生要求方芳出院后不要过度操劳，并应定期 到医院复查。但方芳觉病情已明显好转，平素身体一直 2011-12-7 7 不错，应该不会有什么大问题，故并未在意医生的话。
血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调——钠、水潴留
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血管内外液体交换平衡失调
Cap
Effective hydrostatic P – Effective Colloid Osmotic P
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